張維駿，侯建春

(1.山西中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，太原 030024;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)雜志，北京 100700)

【臨證驗(yàn)案】

路志正學(xué)術(shù)思想之濕病證治*

張維駿1，侯建春2△

(1.山西中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，太原 030024;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)雜志，北京 100700)

濕病有表里、寒熱、虛實(shí)之分。濕病的特點(diǎn)主要根據(jù)濕邪本身的性質(zhì)而定，表現(xiàn)為發(fā)病隱匿、濕盛陽(yáng)微、阻遏氣機(jī)、重濁晦滯、易襲陰位、兼夾難測(cè)、病位廣泛、纏綿黏滯8個(gè)方面。路志正認(rèn)為濕邪害人最廣，易感人群以脾虛或痰濕體質(zhì)為多，內(nèi)濕外濕互為因果，形成惡性循環(huán)。提出祛除濕邪有七法，即芳香化濕、祛風(fēng)除濕、苦溫燥濕、清熱利濕、淡滲利濕、辛開利水、活血利水;扶助正氣有六法，即益肺利水、健脾利濕、疏肝化濕、溫腎化濕、強(qiáng)心利水、養(yǎng)陰逐濕;扶正祛濕有兩法，即祛濕佐以扶正、扶正佐以祛濕。

濕病;脾失健運(yùn):名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);路志正

濕邪為病有內(nèi)外之分，廣泛涉及外感病和內(nèi)傷雜病，癥見多端，變化無窮。外濕多由氣候潮濕或涉水淋雨、居處潮濕等外在濕邪侵襲所致，內(nèi)濕則由多種原因?qū)е碌钠⑹Ы∵\(yùn)、水濕停聚所形成的病機(jī)狀態(tài)［1］。之前，曾撰文“路志正教授調(diào)升降學(xué)術(shù)思想之治濕調(diào)升降法初解”，初步歸納了路志正治濕之法，然隨著跟師臨證時(shí)間的推移，漸漸感覺前文言之不盡，遂欲續(xù)言補(bǔ)漏。

1 路志正對(duì)濕病病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《六因條辨·傷濕辨論》曰:“夫濕乃重濁之邪，其傷人也最廣。［2］”路志正認(rèn)為濕病有表里之分，寒熱之別，虛實(shí)之異。一般而言，以病因而分，六淫中濕邪致病者稱外濕，多實(shí)證，病變亦有因?qū)嵵绿撜?因臟腑功能失調(diào)、水濕停聚而致病者稱內(nèi)濕，多虛證，病變亦有因虛致實(shí)者或虛實(shí)兼夾者;若濕與寒相合致病者稱寒濕;濕與熱相合犯人者稱濕熱，亦有寒熱錯(cuò)雜者。濕病的特點(diǎn)主要根據(jù)濕邪本身的性質(zhì)而定，表現(xiàn)為發(fā)病隱匿、濕盛陽(yáng)微、阻遏氣機(jī)、重濁晦滯、易襲陰位、兼夾難測(cè)、病位廣泛、纏綿黏滯8個(gè)方面。

1.1 發(fā)病隱匿

濕邪傷人，發(fā)病隱匿，無風(fēng)寒之凜冽，無燥邪之枯涸，亦無火熱之炎暄。正如《張氏醫(yī)通》曰:“人只知風(fēng)寒之威嚴(yán)，不知暑濕之炎喧，感于冥冥之中也。［3］”《玉機(jī)微義》所言:“感人于冥冥之中也。［4］”濕病其來也幽幽，起病輕緩，漸次深重，如水之潤(rùn)物無聲，而無水之澤被之德。醫(yī)者病家均易被其傷人無形而蒙蔽，能于病之初明察秋毫則盡顯醫(yī)者之功力也。

1.2 濕勝陽(yáng)微

葉香巖在其《溫?zé)嵴摗分姓劦?“吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也。法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故也?濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也。［5］”這里明確了濕為陰邪易傷陽(yáng)氣的本質(zhì)。此處不得說的就是腫瘤晚期及應(yīng)用放化療等治療后損傷脾胃，可出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，運(yùn)化水液功能障礙則引起體內(nèi)水濕停滯之證，癥見食欲不振、腹脹、腹瀉、尿少、面黃、浮腫、舌淡苔潤(rùn)、脈濡緩等，治宜溫腎健脾兼以利濕［6］。

1.3 阻遏氣機(jī)

濕邪質(zhì)陰有形，黏膩易阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行，升降失調(diào)而清陽(yáng)之氣不能升散，濁陰之氣難以下達(dá)。

若濕邪困表郁于上焦，營(yíng)衛(wèi)失和，周身困重酸楚，清陽(yáng)不升而頭昏沉，肺氣不宣而咳喘生;肺為華蓋，肺受邪則郁閉，其氣化不利、濕邪留滯，治宜先宣肺氣;若濕邪阻滯于中焦，脾胃受病，脾不升清，胃不降濁，水濕內(nèi)聚，氣機(jī)升降之樞失靈，可見脘痞腹脹、時(shí)作嘔惡。人體之氣機(jī)升降，其權(quán)衡在于中氣。若濕邪阻滯于下焦，膀胱氣化失司，腎蒸騰無力，開闔失度，則小便不利，大便黏滯不爽。當(dāng)以通利小便，使?jié)裥跋滦校瑥男”愣狻?/p>

濕氣氤氳、彌漫，濕邪阻滯氣機(jī)單純郁于上、中、下三焦某一處者較少，多呈彌漫三焦之勢(shì)，故治療應(yīng)以調(diào)暢中焦為核心又兼顧三焦。

1.4 重濁晦滯

《臨證指南醫(yī)案·濕》:“濕為重濁有質(zhì)之邪。［7］”這里是濕邪區(qū)別于其他的重要特點(diǎn)，體現(xiàn)了兩大關(guān)鍵點(diǎn)，一為重，一為濁，重者無輕清之象，濁者顯污穢垢膩?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚邢嚓P(guān)癥狀記載:“因于濕，首如裹。”故而濕邪為患，癥狀“重”者多有頭重如裹、昏昏欲睡、周身倦怠、四肢沉重等?！皾帷闭?，常面色晦滯，垢穢不凈，帶下腥臭，大便黏滯不爽，小便短黃或混濁，舌苔垢膩，這些臨床表現(xiàn)常作為診斷濕病的重要依據(jù)。

1.5 易襲陰位

《素問·太陰陽(yáng)明論》云:“傷于濕者，下先受之?！睗裥灶愃?，水性趨下，故濕邪有趨下之特性。取象比類，濕邪致病則易傷及人體的下部，如水濕所致的浮腫多以下肢較為明顯。濕邪下注，而見瀉痢、腳氣、足腫、淋濁、大便黏滯、下肢潰瘍及婦女帶下等。

1.6 兼夾難測(cè)

濕病之兼夾變幻莫測(cè)，吳鞠通《溫病條辨》提到:“濕之入中焦，有寒濕，有濕熱，有自表傳來，有水谷內(nèi)蘊(yùn)，有內(nèi)外相合，其中傷也，有傷脾陽(yáng)，有傷脾陰，有傷胃陽(yáng)，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽(yáng)者十常八九，傷脾胃之陰者十居一二?！睗駷橹T邪之窠臼，以其黏滯之性，故濕邪為患，每兼夾它邪，濕病兼夾有風(fēng)、寒、暑、熱、氣郁、痰飲、食滯等之不同，以及三焦各臟腑濕邪之彌漫。同時(shí)濕邪也易發(fā)生轉(zhuǎn)化，可致熱郁、血瘀、痰凝、痿痹等兼夾證，治療應(yīng)抓主證、顧兼證?？傮w濕與熱合為濕熱，與寒結(jié)成寒濕，此二者最為多見。

1.7 病位廣泛

濕病之病位廣泛，在王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·傷濕》中有詳細(xì)論述:“土兼四氣，寒熱溫涼，升降沉浮，備在其中。脾胃者陰陽(yáng)異位，更實(shí)更虛，更逆更從;是故陽(yáng)盛則木勝，合為風(fēng)濕;至陽(yáng)盛則火勝，合為濕熱;陰盛則金勝，合為燥濕;至陰盛則水勝，合為陰濕，為兼四氣，故淫泆上、下、中、外，無處不到。［8］”濕性彌漫，無處不到，故濕邪致病內(nèi)而臟腑、上中下三焦，外而四肢百骸、肌肉筋脈均可侵犯，病位較廣，涉及的臟腑組織亦多不勝舉［9］。

1.8 纏綿黏滯

濕性黏膩，膠著難去，“如油入面”，不可速除，故而纏綿難愈，病程較長(zhǎng)。余諸邪治法，清之可除熱，散之可祛風(fēng)，溫之可散寒，潤(rùn)之可化燥，而祛除濕邪，用藥稍過即傷及正氣，誠(chéng)如何廉臣在《濕溫時(shí)疫治療法》所言:“若病家急于求成，醫(yī)家急于建功，每見速死有之，而病之能痊，一無反復(fù)者，則百不見一二也。醫(yī)家病家切宜慎重。［10］”故路志正臨證僅以微汗、緩下、滲利、清補(bǔ)之法，不圖速效，不傷正氣，緩驅(qū)濕邪。

2 路志正濕病證治詳解

路志正認(rèn)為濕邪害人最廣，易感人群以脾虛或痰濕體質(zhì)為多，內(nèi)濕外濕互為因果形成惡性循環(huán)［11］。李平在跟師門診時(shí)，詳細(xì)總結(jié)其濕病證治十二法［12］，對(duì)路志正的濕病證治大法言之甚備。后學(xué)在其治濕經(jīng)驗(yàn)中還體會(huì)到兩大特點(diǎn)，一是顧護(hù)正氣為根本，二是調(diào)暢氣機(jī)為利器［13］。

路志正撰著《中醫(yī)濕病證治學(xué)》提出治濕病三大法:一者祛除濕邪，二者扶助正氣，三者扶正祛濕。王鍵認(rèn)為這是對(duì)化濕法的系統(tǒng)總結(jié)［14］。祛除濕邪有七法，即芳香化濕、祛風(fēng)除濕、苦溫燥濕、清熱利濕、淡滲利濕、辛開利水、活血利水，扶助正氣有六法，即益肺利水、健脾利濕、疏肝化濕、溫腎化濕、強(qiáng)心利水、養(yǎng)陰逐濕，扶正祛濕有兩法，即祛濕佐以扶正、扶正佐以祛濕［15］。

2.1 扶正法:宣肺、補(bǔ)脾、溫腎

張介賓在《景岳全書·腫脹》中對(duì)濕病及其治法論述最詳:“凡水腫等證，乃肺脾腎三臓相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺;水惟畏土，故其制在脾。［16］”主以宣肺氣、補(bǔ)脾氣、溫脾腎之陽(yáng)來扶正化濕邪，此法亦如《石室秘錄》所云之“正治法”，亦為“本治法”。

2.1.1 宣肺化濕 《醫(yī)學(xué)舉要·卷四·治法合論》云“肺為嬌臟，而朝百脈，主一身元?dú)狻鶜庵?，肺先受之。?7］”故濕邪襲人，肺先受累。肺氣順暢、水道通調(diào)、津液四布則水濕不聚，所以宣肺氣為化濕邪之首當(dāng)其沖。路志正常用浮萍、杏仁、蘇葉、桔梗、麻黃等?？v濕邪中阻者在健脾、和胃、利濕方中增入蘇葉、荊芥、杏仁、桔梗等，令濕邪外從汗散;另外風(fēng)濕相合犯表，亦可以羌活、防風(fēng)等，小汗以“風(fēng)藥勝濕”。

2.1.2 益氣化濕 脾為己土，喜燥惡濕。如中氣不足，脾運(yùn)失健，氣不化濕，而見倦怠懶言、脘腹痞滿可用本法。常用益氣健脾化濕藥有人參、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等。路志正常選六君子湯、升陽(yáng)益胃湯、李東垣清暑益氣湯、參苓白術(shù)散、脾虛帶下用完帶湯等常用方劑。

2.1.3 溫陽(yáng)化濕 脾腎陽(yáng)氣不足、虛寒內(nèi)生而寒濕內(nèi)盛證，主要通過溫陽(yáng)化濕法是用辛溫或甘溫藥物溫振陽(yáng)氣。路志正臨證常以術(shù)附姜類方化裁。如《金匱要略》之桂枝附子湯證、甘草附子湯證，其病機(jī)是真陽(yáng)不足，風(fēng)濕外襲，肢體筋脈不得溫煦，治宜溫補(bǔ)脾陽(yáng)、振奮中氣、散寒祛濕，代表方劑有理中湯、甘草附子湯、術(shù)附湯、桂枝附子湯、附子湯等。

2.2 祛濕法:溫燥、清化、理氣、活血、芳香、淡滲

《景岳全書·濕證》認(rèn)為:“濕證雖多，其要惟二則，一曰濕熱，一曰寒濕而盡之矣”［18］，故以下前兩法分別對(duì)應(yīng)寒濕、濕熱證候之正治法，三至六法為佐治法，濕性凝滯易阻礙氣機(jī)、氣滯血瘀，故用理氣活血化濕法;濕性重濁。李東垣說:“治濕不利小便非其治也”，故用淡滲利濕法。

2.2.1 苦溫燥濕 由飲食不節(jié)或過食生冷傷及脾胃，致脾失健運(yùn)，胃失和降，濕邪內(nèi)生，阻遏脾陽(yáng)，而見脘腹脹滿、納呆少食、嘔惡、渴不思飲、脈滑苔膩等?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，多以平胃散方，如蒼術(shù)、茯苓、砂仁、白蔻仁、草果、厚樸、半夏、陳皮等辛開苦降，燥化濕淫。但用藥需格外謹(jǐn)慎，燥性傷陰，陰虛者宜斟酌。

2.2.2 清熱化濕 用于治療濕熱俱盛所致之證，要分清濕熱之偏重。濕重于熱者治以化濕為主，可選用三仁湯、六一散、平胃散;熱重于濕者治以清熱為主，可選用葛根芩連湯、甘露消毒飲、連樸飲等。同時(shí)據(jù)其兼證加減，濕熱黃疸證以茵陳蒿湯為主方;泄瀉、痢疾加可配合白頭翁湯、車前子、地榆等;濕熱淋證以八正散為主;血淋可加小薊飲子及白茅根、仙鶴草等;陰囊濕疹、睪丸脹痛、白帶黃臭可加龍膽瀉肝湯及苦參、黃柏、白果等;濕熱痿痹主方宣痹湯、二妙散等;關(guān)節(jié)腫痛加桂枝、忍冬藤、桑枝等;如濕疹、疔瘡配合消風(fēng)散，加野菊花、紫花地丁、苦參、白蘚皮。

2.2.3 理氣化濕 藿香正氣丸為解表化濕、理氣和中的代表方，適用于水濕內(nèi)盛，痰濁內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，癥見脘痞嘔惡、腹?jié)M泄瀉、眩暈身重等。另有兼肝氣郁滯、失于宣化者，癥見脘脅脹悶、郁郁寡歡、呃逆泛惡等;水液代謝需要肝氣的條達(dá)，否則氣郁則水停痰聚，所以治水盛痰停需理氣化濕。路志正則用逍遙散配平胃散疏肝解郁，行氣化濕。

2.2.4 活血化濕 《金匱要略》:“血不利則為水?！薄秱浼鼻Ы鹨健?“大病或下利后，婦人產(chǎn)后，飲水不即消，三焦決漏，小便不利，仍相結(jié)，漸漸生聚，遂流諸經(jīng)絡(luò)故也。［19］”兩書中均提到血瘀導(dǎo)致水濕停滯的狀況，在治法上倡用活血利水，血水同源，活血以利祛濕，濕去更助化瘀，使血行則氣行，氣行則濕化。路志正常用方為當(dāng)歸芍藥散，以歸芍芎養(yǎng)血活血，以苓術(shù)澤健脾利濕，是標(biāo)本同治之妙法。

2.2.5 芳香化濕 芳香化濕藥具有祛穢除濕、宣暢氣機(jī)、化濁醒脾的功能，用于外感風(fēng)寒或內(nèi)傷濕滯、濕困脾胃、濕溫初起等證，見頭重、眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉，常用藿香、佩蘭、紫蘇葉、白豆蔻等，配合前述淡滲利濕、苦溫燥濕藥物組成方劑，代表方劑如藿樸夏苓湯、香蘇平胃散等。路志正對(duì)芳香化濕方藥亦區(qū)別用之，以藿樸夏苓湯之芳香化濕、宣透氣機(jī)，用于濕溫初起，濕郁衛(wèi)氣，癥見頭痛惡寒、身熱不揚(yáng)、午后熱甚、身重疼痛、不饑不渴、胸脘痞悶、苔白膩、脈濡緩等，用香蘇平胃散之芳香化濕、理氣和胃;治療濕困脾胃、運(yùn)化失常，癥見脘腹脹滿、不思飲食、大便稀溏、惡心嘔吐、口淡無味、怠惰嗜臥、肢體沉重、苔白厚膩、脈緩等。

2.2.6 淡滲利濕 使用甘淡利濕之品利尿滲濕，使?jié)裥皬南陆剐”闩懦?。所謂“治濕不利小便，非其治也”。此名言幾近成為治療濕病的金科玉律。此句首見于明·虞摶所撰《醫(yī)學(xué)正傳·卷之六·黃疸》［20］，其實(shí)朱震亨、張介賓、陳念祖均有相類論述，甚至可以認(rèn)為是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“潔凈府”之法的延伸。本法適用于水濕壅盛所致水腫、黃疸、淋證、癃閉等，乃至一切濕病均可佐用，癥狀多見便溏泄瀉、小便不利、舌苔白膩、脈滑濡緩等，方選五苓散為基本方，常用藥物有茯苓、澤瀉、薏苡仁、豬苓等。

3 防變法——養(yǎng)陰化濕

路志正常言濕之難治者惟陰虛夾濕證。陰虛夾濕常見者為肺陰虛夾濕、胃陰虛夾濕、腎陰虛夾濕三類。癥見小便不利、渴欲飲水、飲水不多、饑不欲食、舌質(zhì)紅絳、苔白膩、脈細(xì)滑數(shù)等陰虛夾濕證等。此證古來論之不詳，然臨床上時(shí)有所見，乃陰虛與水濕內(nèi)停并見，而陰虛與水濕之間的因果關(guān)系并不明確。蓋濕為陰邪，常因陽(yáng)虛水濕不運(yùn)內(nèi)停所致。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，陰虛患者常因過用寒涼傷及脾陽(yáng)，導(dǎo)致水濕停蓄，實(shí)為陰虛夾濕證的主因。這在治療上存在一定的矛盾，養(yǎng)陰滋膩猶恐助濕邪之盛，溫陽(yáng)祛濕利水又憚陰精之耗。路志正常于清熱養(yǎng)陰的同時(shí)輔以淡滲、微苦之品，使養(yǎng)陰不助濕，化濕不傷津，常用豬苓湯為基礎(chǔ)方化裁，即祛濕緩，不傷正，認(rèn)證準(zhǔn)，防傷陰。

4 典型病案

王某，男，46歲，間斷性胃脘隱痛 1年余，于2001年12月1日初診:因飲食不慎致胃脘隱痛，胃鏡示“慢性萎縮性胃炎”，中西藥治療胃痛不減。癥見患者胃脘隱痛，脘悶不適，納差，口干，燒心，不反酸，乏力，大便干2 d一行，小便正常，形體消瘦，舌淡黯，苔黃膩，脈細(xì)弦，診斷胃脘痛，治以清熱除濕、行氣止痛。方以升清降濁化濕湯合金鈴子散加減:藿梗10 g，荷梗(后下)10 g，杏仁(炒)10 g，薏苡仁(炒)10 g，清半夏10 g，竹茹12 g，吳茱萸3 g，黃連6 g，蒲公英15 g，瓦楞15 g，醋莪術(shù)10 g，醋元胡10 g，川楝子9 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚2次分服。

二診:藥后胃脘隱痛明顯減輕，燒心消失，口干欲飲，食后腹脹，呃逆，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)弦，陰虛夾濕之象愈顯。治以通補(bǔ)兼施、理氣健脾。處方:太子參12 g，炒白術(shù)12 g，生山藥15 g，蓮子肉12 g，厚樸花12 g，清半夏10 g，茯苓15 g，大腹皮10 g，醋莪術(shù)10 g，玫瑰花15 g，廣陳皮 l0 g，醋元胡10 g，雞內(nèi)金10 g。

三診:進(jìn)上方14劑胃痛消失，納食轉(zhuǎn)佳，無脘脹、呃逆，仍感口干欲飲，舌質(zhì)紅、苔少、脈沉細(xì)，治以益氣養(yǎng)陰、健脾和胃。處方:太子參15 g，麥冬15 g，石斛12 g，玉竹12 g，生山藥15 g，生谷麥芽各30 g，炒白芍12 g，綠萼梅15 g，玫瑰花15 g，醋莪術(shù)10 g，甘草6 g，20劑后諸癥好轉(zhuǎn)。1年后隨訪，胃鏡示食道胃未見明顯異常。

按語(yǔ):患者病起食滯日久化濕生熱，蘊(yùn)于胃腑，故治以清熱除濕，行氣止痛，奏效頗速。升清降濁化濕湯是路志正治濕調(diào)升降法的精華，方中主藥為炒杏仁、白蔻仁、炒薏苡仁、藿梗、荷梗、蘇梗、厚樸花、茯苓、半夏。二診顯現(xiàn)陰傷，故以太子參、山藥、蓮子、炒白術(shù)、厚樸花平補(bǔ)化濕，后期濕熱傷陰，故三診棄辛燥之品，納清潤(rùn)之藥如麥冬、石斛、玉竹滋陰不礙胃，有效地避免了濕熱與陰虛互結(jié)復(fù)雜境況的出現(xiàn)。

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R222.19

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:1006-3250(2016)04-0548-03

2015-09-10

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2013BAI13B041)-路志正運(yùn)脾通心方治療高脂血癥傳承研究

張維駿(1971-)，男，山西太原人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)經(jīng)典理論與腫瘤的臨床與研究。

△通訊作者:侯建春，Tel:13691096692，E-mail:zyzzyx369@ 126.com。