王松齡，王立志

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

從痰瘀論治缺血性中風與胸痹心痛共病芻議

王松齡，王立志△

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

缺血性中風與胸痹心痛共病多屬本虛標實，其病機關鍵為痰瘀內阻脈絡。治療上痰瘀同治;風痰瘀阻、心脈不暢證宜息風化痰、祛瘀通脈，痰熱腑實、心脈瘀阻證宜清熱祛瘀、化痰通腑，氣虛挾痰、痹阻心脈證宜益氣化痰、暢通心脈，陰虛挾痰、瘀阻脈絡證宜滋陰化痰、活瘀通脈。

缺血性中風;胸痹心痛;痰瘀同治;共病

中風病按病理分為缺血性中風和出血性中風［1］，缺血性中風包括現(xiàn)代醫(yī)學中的動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死等腦血管病。本文重點觀察動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。胸痹心痛通常指冠心病心絞痛［2］。

缺血性中風與胸痹心痛共病是指缺血性中風伴發(fā)胸痹心痛，且具備二者的雙重診斷標準。缺血性中風(涵蓋缺血性腦卒中)和胸痹心痛(涵蓋冠心病)常同時存在［3］。1項1802例老年患者的回顧性調查結果顯示，32%的冠心病患者合并缺血性腦卒中，56%的缺血性腦卒中合并冠心?。?］。古今醫(yī)家關于中風病與胸痹心痛共病的文獻論述較少，臨床療效有待進一步提高。因此，熟悉缺血性中風與胸痹心痛共病，理清缺血性中風與胸痹心痛共病的共同病理基礎及發(fā)病機理，對于有效防治缺血性中風與胸痹心痛共病有重要意義。本文重點探討缺血性中風與胸痹心痛共病的病機及分型治療。

1 痰瘀阻脈為病機關鍵

缺血性中風的發(fā)生為風、火、痰、瘀上沖于腦，蒙塞清竅，痹阻脈絡，神機失用。痰瘀是津血代謝失常的病理產物，又為引發(fā)中風的致病因素，在中風發(fā)生后痰瘀痹阻腦脈是急性缺血性中風的主要病機，在缺血性中風恢復期及后遺癥期，痰瘀均不同程度存在。痰瘀致病發(fā)病隱匿，經久難愈。

痰濁、血瘀是形成胸痹心痛的主要病理因素，痰證(痰阻心脈證)、瘀證(心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、寒凝血瘀證)也是胸痹心痛的常見證候。痰瘀存在于胸痹心痛的始終，在急性期以痰、瘀、氣滯、寒凝痹阻心脈為主，在緩解期本虛兼有痰瘀。

缺血性中風與胸痹心痛共病發(fā)生的病理基礎為痰瘀內生、痹阻脈絡。此病的發(fā)生或因年邁體虛、積損正衰、氣虛運行津血乏力則津聚為痰，血滯為瘀，痰瘀內生，兼年邁肝腎陰虛、生風動火、風火痰瘀痹阻心腦脈絡而發(fā)本病;或因飲食失調、脾失健運、日久痰瘀內生，兼遇陽熱之體，痰熱互結于腸，陽明腑實，熱極生風，終致風火痰瘀竄擾心腦脈絡、神機失用發(fā)為本病;或因勞倦內傷，積勞日久，耗氣傷陽，津血運行失常，津聚血滯則生瘀痰，痰瘀內阻，兼因風邪入中，而致風痰瘀痹阻心腦脈絡、神機失用發(fā)為本病;或素體陰虛、陰虛津虧、津聚成痰、陰血虧虛、血行不暢而致瘀，陰虛內熱、火熱煉津為痰，火熱暗耗陰血、血虛益甚、暢行不利而致瘀，痰瘀內生，兼因情志失節(jié)，五志化火，耗傷陰液，陰不制陽，引動風邪，致使風火痰瘀痹阻脈絡、神機失用而為本病。由此可見，其共病的發(fā)生機理以正虛痰瘀阻脈為關鍵。

2 用痰瘀同治法分型論治

此共病是多種病理因素綜合相互作用的結果，痰瘀為辨證論治的關鍵，筆者將其分為緩解性期和急性期。

2.1 共病緩解期

其共病緩解期指緩解的缺血性中風伴見緩解的胸痹心痛，按照痰瘀同治法對其共病進行如下分型論治。

2.1.1 風痰瘀阻、心脈不暢證 可見半身不遂、言語不利、偏身麻木、口角流涎或胸悶如窒，或有刺痛、氣短喘促，或伴有心悸倦怠、舌質暗紅有瘀斑、苔白膩、脈弦滑，治宜息風化痰、祛瘀通脈，選用半夏白術天麻湯合栝樓薤白半夏湯加減。方中天麻、清半夏息風通絡化痰;川芎、雞血藤、全蝎祛風活血通絡;焦白術、茯苓、石菖蒲、炙甘草健脾祛濕;栝樓皮、薤白、甘松、陳皮理氣化痰、消散痰瘀。

2.1.2 痰熱腑實、心脈瘀阻證 可見神識模糊，口舌歪斜，胸膺悶痛，或有刺痛，便干便秘，咳痰或痰多色黃，舌質暗紅，苔黃糙，脈弦滑有力，治宜清熱祛瘀、化痰通腑，選用星樓承氣湯合桃紅四物湯加減。方中大黃瀉下通腑，清熱逐瘀;栝樓、膽南星、炒枳實、桃仁清熱化痰，下氣通便;丹參、當歸、赤芍藥、川芎、生地養(yǎng)陰潤腸，活血通脈。

2.1.3 氣虛挾痰、痹阻心脈證 可見半身不遂、口角歪斜、舌強言謇、胸部隱痛或刺痛，胸悶氣短，伴倦怠乏力、舌質淡暗、苔白膩、脈沉緩或細滑，治宜益氣化痰、疏通經脈，選用補陽還五湯合滌痰湯加減。方中黃芪益氣健脾，氣足血行;當歸、川芎、雞血藤、丹參、紅花活血通絡;柴胡、桔梗、枳殼、川牛膝調暢氣血;清半夏、制南星燥濕化痰。

2.1.4 陰虛挾痰、瘀阻脈絡證 可見半身不遂、偏身麻木、言語不利、心胸隱痛或刺痛，或伴心悸失眠、眩暈耳鳴、手足心熱、舌質暗紅、少苔或無苔、脈細弦或細弦數(shù)，治宜滋陰化痰、活瘀通脈，選用丹參飲、滌痰湯合育陰息風湯化裁。方中膽南星、地龍、鉤藤平肝清熱化痰;赤芍、太子參、龜板、懷牛膝養(yǎng)陰通脈，引血下行;檀香、砂仁、麥芽、丹參理氣化濕，暢通心脈。

2.2 共病急性期

共病急性期包括缺血性中風急性發(fā)作伴緩解的胸痹心痛、緩解的缺血性中風伴胸痹心痛急性發(fā)作、缺血性中風急性發(fā)作伴胸痹心痛急性發(fā)作3種情況。

在共病急性期應積極采用中西醫(yī)結合治療，中醫(yī)藥治療方面，在缺血性中風急性發(fā)作伴緩解的胸痹心痛時，治宜祛除痰瘀、息風開竅，酌情選用清開靈注射液、醒腦靜注射液靜脈滴注等，湯劑應用則在共病緩解期辨證分型基礎上，酌加天麻、膽南星、石菖蒲等;在緩解的缺血性中風伴胸痹心痛急性發(fā)作時，治宜通絡止痛兼以祛痰，酌情選用疏血通注射液靜脈滴注，丹參滴丸舌下含化等，湯劑應用則在共病緩解期辨證分型基礎上酌加丹參、降香、姜黃、甘松等;在共病中缺血性中風、胸痹心痛均急性發(fā)作時則應息風開竅、通絡止痛并重，酌選清開靈注射液、醒腦靜注射液等配合疏血通注射液、丹參滴丸等，湯劑應用則在共病緩解期辨證分型基礎上酌加天麻、膽南星、丹參、降香等痰瘀同治［5］。

臨床實踐證實，存在缺血性中風與胸痹心痛共病的情況多為一些難治性復雜性病例，在辨明共病病機的基礎上痰瘀同治，心腦兼顧，綜合辨證用藥可以增加臨床療效。

［1］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:99-104.

［2］ 李彥斌，張志花，韓立民.冠心病(胸痹心痛)中醫(yī)文獻及病證研究［J］.贛南醫(yī)學院學報，2010，30(2):321-323.

［3］ 毛渙元，曹林生.心臟病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1352-1353.

［4］ Ness J，Aronow WS.Prevalence of coexistence of coronary artery disease，ischemic stroke，and peripheral artevial disease in older persons，mean age 80 years，in an academic hospital-based geriatrics practice［J］.J Am Geriatr Soc，1999，47(10):1255-1260.

［5］ 艾華，譚素娟，肇隆起.痰瘀同治論［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，1999，5(5):44-45.

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2015-09-14

王松齡(1946-)，男，河南駐馬店人，主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，碩士研究生導師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事腦病的臨床與研究。

△通訊作者:王立志，Tel:15890647975，E-mail:807403138@ qq.com。