呂 艷，常 久，李曉君

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

心對(duì)水液代謝的調(diào)控及臨床意義

呂 艷，常 久，李曉君Δ

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

心對(duì)人體水液代謝具有調(diào)控作用，主要體現(xiàn)在心陽(yáng)與水液代謝、心主血脈與水液代謝、汗與水液代謝等幾個(gè)方面，認(rèn)識(shí)心與水液代謝關(guān)系對(duì)于中醫(yī)水液代謝理論的發(fā)展完善以及臨床相關(guān)疾病的診療具有重要意義。

心;水液代謝;從心論治

水液在人體中的代謝是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》對(duì)此過(guò)程有相關(guān)描述:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)揆度，以為常也?！敝嗅t(yī)理論一般認(rèn)為，肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑在人體水液代謝過(guò)程中起重要作用，對(duì)于心在水液代謝中的作用則鮮有提及。但臨床上確有因心功能失常影響水液代謝的情況，一些中醫(yī)著作和醫(yī)案對(duì)心功能失常引起的水氣病也有涉及，現(xiàn)代臨床對(duì)一些疾病的研究也一定程度上證明心與水液代謝具有相關(guān)性。現(xiàn)不揣淺陋，對(duì)此問(wèn)題作一些探討。

1 心陽(yáng)與水液代謝

《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，說(shuō)明陽(yáng)氣對(duì)人體的功能具有重要的溫煦、推動(dòng)、激發(fā)等作用。而心屬火，為陽(yáng)臟而主通明，其陽(yáng)氣最為旺盛。如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō):“心者，生之本……為陽(yáng)中之太陽(yáng)?！薄鹅`樞·陰陽(yáng)系日月》:“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)”，因而在生理狀態(tài)下，心陽(yáng)充盛，如離照當(dāng)空，可促進(jìn)津液正常氣化運(yùn)行，不會(huì)停滯而成痰成飲，反之，當(dāng)心陽(yáng)受損時(shí)則易致水液代謝異常。如《素問(wèn)·氣交變大論》中說(shuō):“歲水太過(guò)，寒氣流行，邪害心火。民病身熱煩心躁悸，陰厥上下中寒，譫妄心痛……甚則腹大脛腫，喘咳，寢汗出憎風(fēng)”，指出寒邪太過(guò)損傷心陽(yáng)可能出現(xiàn)水腫、汗出等癥狀。心陽(yáng)除推動(dòng)激發(fā)心臟本身功能活動(dòng)外，尚作為君火溫煦全身并對(duì)他臟腑陽(yáng)氣具有統(tǒng)帥和促進(jìn)作用，尤其通過(guò)對(duì)肺和腎的影響而作用于水液代謝。

心與肺同居上焦，肺主氣，主行水，而心陽(yáng)的盛衰對(duì)肺之陽(yáng)氣及其通調(diào)水道的功能有重要影響，心陽(yáng)虛衰累及肺則不能通行水液。如《素問(wèn)·氣厥論》中說(shuō):“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治?！泵鳌埦霸雷⒔庠?“心移寒于肺者，君火之衰耳，心火不足則不能溫養(yǎng)肺金，肺不溫則不能化行津液。［1］”指出心陽(yáng)虛、君火衰微影響于肺則肺寒而不能化行津液、通調(diào)水道。

心陽(yáng)與腎的關(guān)系更為密切。心陽(yáng)為君火，對(duì)腎之陽(yáng)氣具有統(tǒng)帥、溫煦的作用，從而促進(jìn)其正常發(fā)揮主水的功能。同時(shí)溫助腎陽(yáng)使腎水不寒，對(duì)下焦腎水亦有鎮(zhèn)制作用。若心陽(yáng)虛損，不能發(fā)揮其溫煦、推動(dòng)作用，下焦寒水易乘虛而沖逆犯上，發(fā)為張仲景所說(shuō)的“奔豚病”。劉渡舟先生說(shuō):“心屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)臟，上居于胸，能行陽(yáng)氣而制陰于下。若心陽(yáng)不足，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，不能降伏下陰則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖(《傷寒論十四講》)”?！靶年?yáng)與水寒，正邪相峙，為一對(duì)矛盾。如果心陽(yáng)一虛，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，而致使致病因子的‘水氣’，疾如風(fēng)雨從下而上，勢(shì)不可擋而發(fā)病。［2］”明確指出心陽(yáng)對(duì)下焦寒水的鎮(zhèn)攝作用。

2 心主血脈與水液代謝

2.1 津血同源互化

心主血脈，心氣推動(dòng)和調(diào)控血液的生成與運(yùn)行?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》中說(shuō):“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，而血液與津液同源互化有著密切聯(lián)系。首先津液是血液的組成部分?！鹅`樞·決氣》言:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！庇伤染⒒臓I(yíng)氣和津液是血液化生的物質(zhì)基礎(chǔ)。其次，津液與血液可相互轉(zhuǎn)化和補(bǔ)充。如當(dāng)大汗、大吐、大瀉等情況損傷津液而使津液不足時(shí)，血液中的津液便會(huì)滲出脈外以補(bǔ)充津液的虧耗;反之大量失血時(shí)，脈外的津液也會(huì)滲入脈中以彌補(bǔ)血液的不足。故《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)，“奪汗者無(wú)血”，“奪血者無(wú)汗”，體現(xiàn)了二者的密切關(guān)聯(lián)。

2.2 血不利則為水

當(dāng)心主血脈功能失常時(shí)，血液不能正常運(yùn)行而瘀滯，瘀血停滯既可導(dǎo)致病理性水液積聚，又會(huì)影響氣的運(yùn)行和津液的正常生成與輸布。《靈樞·百病始生》便有:“氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”的論述。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中明確指出:“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！泵}卑即脈沉弱，少陽(yáng)脈沉弱主三焦氣化失司、水道不通;少陰脈細(xì)即少陰脈沉細(xì)，主腎陽(yáng)衰弱，寒水不化。陽(yáng)氣衰微，津液、血液運(yùn)行不暢，因而在男子出現(xiàn)小便不利，女子經(jīng)水不通、瘀血停滯引起水腫，此處稱之為“血分”，即為血液瘀滯后滲出脈外之水，對(duì)此尤怡在《金匱要略心典》中注曰:“曰血分者，謂雖病于水，而實(shí)出于血也。”關(guān)于何為“血分”，張仲景在后文論述血分與水分的區(qū)別時(shí)亦有說(shuō)明:“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分”，明確指出瘀血與水腫之間的因果關(guān)系。而民國(guó)醫(yī)家唐容川對(duì)此也有詳盡論述:“水病而不離乎血”(《血證論·汗血》)，“瘀血化水，亦發(fā)水腫”(《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》)，“又有瘀血流注亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”(《血證論·腫脹》)，指出瘀血可導(dǎo)致水腫。而心主血脈失?？芍苯訉?dǎo)致血液瘀滯，進(jìn)一步引發(fā)水腫。西醫(yī)病理研究亦發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心衰時(shí)心臟泵血障礙會(huì)出現(xiàn)肺循環(huán)或體循環(huán)的瘀血，而此時(shí)往往伴發(fā)肺水腫或全身性水腫。張偉等［3］、李冬梅等［4］通過(guò)對(duì)心源性水腫的病機(jī)分析并結(jié)合西醫(yī)病理研究認(rèn)為，“血不利則為水”為心源性水腫的主要病機(jī)，因此心主血脈在病理上對(duì)水液代謝亦有重要影響。

2.3 心之液“汗”與水液代謝

《素問(wèn)·五臟生成》說(shuō):“五臟化液，心為汗?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》言:“陽(yáng)加于陰謂之汗?！薄夺t(yī)悟·卷五》中說(shuō):“汗者，心之液，化于血，本于陰，動(dòng)于臟腑之蒸發(fā)?！薄昂篂樾闹骸笔钦f(shuō)心精、心血為汗液化生之源［5］，其排出還受心神的調(diào)控，情緒緊張激動(dòng)或羞愧時(shí)汗出會(huì)增多。汗是津液的重要排泄方式之一，汗液正常排泄則有利于排出體內(nèi)代謝后的廢水，促進(jìn)體內(nèi)水液正常新陳代謝;而當(dāng)汗液的生成和排泄失常則會(huì)導(dǎo)致水液代謝的異常，汗出過(guò)多會(huì)造成體內(nèi)陰津的虧耗;汗出不暢，水液停聚體內(nèi)，則易發(fā)生水腫、痰濕等水氣病，因而汗液的生成和排泄是水液代謝的重要環(huán)節(jié)，心通過(guò)對(duì)汗液的調(diào)控而影響水液代謝。

心陽(yáng)虛、心氣虛都可導(dǎo)致汗出異常。如《諸病源候論·卷八·傷寒病后虛汗證》中說(shuō):“夫諸陽(yáng)在表，陽(yáng)氣虛則自汗。心主于汗，心臟偏虛，故其液妄出也。”《圣濟(jì)總錄》中亦言:“論曰汗者心之液，傷寒差后，眠寖有汗者，由心氣偏虛，榮衛(wèi)不足，腠疏表弱。［6］”心陽(yáng)暴脫時(shí)更可見(jiàn)冷汗淋漓不絕。古代醫(yī)家認(rèn)為思慮過(guò)多、心血虛時(shí)亦可導(dǎo)致汗出增多，如戴元禮在《秘傳證治要訣及類方·虛損門(mén)·盜汗自汗》中說(shuō):“思慮多則汗亦多，病在用心，宜養(yǎng)心血?！薄睹麽t(yī)指掌·卷七》亦有言:“心汗者，獨(dú)心孔有汗，思慮過(guò)多所致?！笔钚?、風(fēng)邪等外邪襲心亦會(huì)導(dǎo)致汗出失控。如張璐在《傷寒緒論·卷下》中指出:“濕氣傷于脾，暑氣傷于心，皆令自汗。”“心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)”(《素問(wèn)·風(fēng)論》)，“心中風(fēng)者……悶亂冒絕汗出者，心風(fēng)之證也”(《千金要方·卷八》)。

綜上，心對(duì)水液代謝的作用主要通過(guò)以下幾方面實(shí)現(xiàn)，心陽(yáng)可化散水濕，又可通過(guò)肺、腎等水液代謝相關(guān)臟腑來(lái)影響水液代謝;心主血脈，津血同源互化，血不利則為水，可從生理、病理方面影響水液代謝;心通過(guò)調(diào)控汗液來(lái)參與水液代謝，因此可以說(shuō)，心在水液代謝過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。

3 臨床意義

認(rèn)識(shí)心對(duì)水液代謝的調(diào)控作用，對(duì)于臨床水液代謝相關(guān)疾病的診療具有重要意義，現(xiàn)從以下幾方面論之。

3.1 陽(yáng)虛水停，勿忘溫心陽(yáng)

對(duì)于痰飲病的治療，張仲景提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。痰飲水濕本為陰邪，溫通行散、陽(yáng)氣充足方可行可化，心陽(yáng)為君火，在全身陽(yáng)氣中具有舉足輕重的作用，因而溫心陽(yáng)不可忽視。對(duì)于心陽(yáng)虛所致的痰飲水腫、水氣上沖則更應(yīng)注意溫心陽(yáng)以化水飲、降沖逆，并助肺、脾、腎之陽(yáng)化氣行水。張仲景以苓桂棗甘湯治療心陽(yáng)虛、水氣上沖的奔豚證，以茯苓利水寧心;桂枝、甘草溫通心陽(yáng)、平?jīng)_降逆，合大棗健脾助運(yùn)，全方重在通陽(yáng)化氣行水，體現(xiàn)了心陽(yáng)對(duì)水氣的鎮(zhèn)制作用?，F(xiàn)代醫(yī)家曹玉山［7］認(rèn)為，心衰水腫、水飲內(nèi)停全身或面部、下肢水腫，最根本的仍然是心陽(yáng)不足，以心為本，他臟為標(biāo)，瘀血水飲繼發(fā)于心陽(yáng)虛、心氣虛，一旦水道不利、痰瘀互結(jié)，又遏制心陽(yáng)、阻塞心氣，形成惡性循環(huán)，因而治療當(dāng)痰瘀同治與溫陽(yáng)利水并用。

3.2 心脈瘀滯水停，宜通利心脈、活血利水

由于心主血脈功能失常時(shí)易導(dǎo)致瘀血水腫，因此對(duì)于心主血脈失常導(dǎo)致的水腫，如心衰水腫應(yīng)針對(duì)病因通利心脈、活血利水。張仲景“血不利則為水”為活血利水法奠定了理論基礎(chǔ)，這一方法在其方藥中已有體現(xiàn)。如治療瘀阻胞宮的桂枝茯苓丸，重在活血破瘀，特別是茯苓以行血不利所致之水，其當(dāng)歸芍藥散更是活血與利水并用。后世醫(yī)家對(duì)此法亦有應(yīng)用，如唐·孫思邈以鬼箭羽、丹參、白術(shù)、獨(dú)活為主藥治“水腫腹大，其堅(jiān)如石”［8］384，又以葶藶子、桃仁各等分治“大水，頭面遍身腫脹”方［8］387。民國(guó)醫(yī)家唐宗海也曾提出“治水即以治血，治血即以治水”(《血證論·汗血》)，“凡調(diào)血，先須調(diào)水，調(diào)水即是調(diào)氣”，“調(diào)血調(diào)水，人當(dāng)知所從事矣，故或調(diào)氣中之水以滋血，或調(diào)血中之氣而利水”(《血證論·經(jīng)血》)等理論，完善了活血利水的治法。

3.3 汗證之從心論治

汗為心之液，當(dāng)心的病變引起汗證時(shí)宜從心論治。如心陽(yáng)、心氣不足時(shí)失于固攝，可致自汗或盜汗，即如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷三》所說(shuō):“心之陽(yáng)虛，不能衛(wèi)外而為固，則外傷自汗，不分寤寐，不因勞動(dòng)，不因發(fā)散，溱溱然汗出”，或見(jiàn)心悸或神疲多悲，此時(shí)當(dāng)溫心陽(yáng)、益心氣以止汗;思慮過(guò)多傷心血時(shí)心氣因之亦傷，會(huì)出現(xiàn)僅膻中出汗，或只在心前區(qū)出汗，即心汗，常伴心悸、少寐、面色不華等，宜養(yǎng)心血安神為主兼以益氣;暑氣、風(fēng)邪等外邪傷心，汗出過(guò)多，則應(yīng)祛邪益心以止汗。

［1］ 明·張景岳.類經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1965:507.

［2］ 王慶國(guó).劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:17.

［3］ 張偉，郭成龍，王繼第.淺析“血不利則為水”與心源性水腫［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16(7):12-14.

［4］ 李冬梅，金棟，杜寶良.“血不利則為水”當(dāng)為心性水腫的主要病機(jī)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21(4):595-596.

［5］ 李德新，劉燕池.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:218.

［6］ 圣濟(jì)總錄(上冊(cè))［M］.鄭金生，等校點(diǎn).北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:439.

［7］ 曹玉山.痰瘀同治與溫陽(yáng)利水并治心衰［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，16(7):12-14.

［8］ 孫思邈.備急千金要方［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996: 384.

R222.19

:A

:1006-3250(2016)04-0452-02

2015-09-19

呂 艷(1989-)，女，河南人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藏象學(xué)理論研究。

△通訊作者:李曉君(1956-)，女，遼寧人，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事五臟病機(jī)及治療規(guī)律研究，E-mail:18601025726@ 163.com。