楊玉書　邦宏宏

1.呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所，內(nèi)蒙古　呼和浩特　010000；2.呼和浩特市賽罕區(qū)人民檢察院檢察技術(shù)科，內(nèi)蒙古　呼和浩特　010020

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擠壓綜合征損傷程度鑒定1例

楊玉書1邦宏宏2

1.呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所，內(nèi)蒙古呼和浩特010000；2.呼和浩特市賽罕區(qū)人民檢察院檢察技術(shù)科，內(nèi)蒙古呼和浩特010020

擠壓綜合征指的是人體軟組織被外物作用(如多次反復打擊)所導致的體表廣泛性損傷或者是受到長時間擠壓造成的筋膜間隙壓力增高所導致的局部神經(jīng)、肌肉嚴重損害。在實際的鑒定過程中存在許多困難。在文中分析了一例壓綜合征損傷程度鑒定，為擠壓綜合征損傷程度鑒定提供一定借鑒。

擠壓綜合征；橫紋肌溶解；損傷程度

一、案例資料

(一)案情摘要

2014年5月20日18時許，被鑒定人王某被兩人打傷(受傷過程：被其中一人抱住腹部，在用力掙脫未果后被按倒在地，被另一人足踢腰部)，打后自覺全身乏力，逐漸加重，腰部青紫、腫脹，嘔吐，尿色未見改變，尿量于傷后第二天減少，并出現(xiàn)面部浮腫，腹脹。先后就診于A、B、C、D四家醫(yī)院，診斷為急性腎功能衰竭，急性腎功能不全，橫紋肌溶解綜合癥。

(二)就醫(yī)資料

A醫(yī)院2014年5月20日門診病歷記載：患者王某因胸背部外傷3小時余，伴腫脹、疼痛、紅腫就診我院。診斷：胸背部軟組織傷。

B醫(yī)院2014年5月23日住院病歷記載：患者王某以“腹痛3天”為主訴入院。3天前與他人打架，現(xiàn)自覺惡心及嘔吐，排尿少，24小時尿量約500mL。實驗室檢驗：肌酐：864umol/L，鉀7.23mmol/L。診斷：腎功能衰竭、高血鉀癥，行血液透析治療。

C醫(yī)院2014年5月25日門診病歷：患者王某以“腹脹伴腹痛2天”為主訴就診。腎內(nèi)科會診檢查：鉀離子3.86mol/L，鈉離子131.7mol/L，血清白蛋白31.4g/L，肌酐724umol/L，尿素16.1mol/L，血清肌酸激酶1376U/L，鈣 2.07mmol/L，血清肌紅蛋白860ug/mL，血清乳酸脫氫酶680U/L。尿常規(guī)：尿蛋白微量。B超示雙腎形態(tài)正常，皮質(zhì)回聲略增強，皮髓界線欠清晰。診斷：急性腎損傷(橫紋肌溶解可能性大)。

D醫(yī)院2014年5月27日住院病歷記載：患者王某以“腰腹痛6天，咳嗽、胸悶3天”為主訴入院。實驗室檢驗引用C醫(yī)院檢查結(jié)果。診斷：急性腎功能不全，橫紋肌溶解綜合癥，肺部感染，雙側(cè)胸腔積液。

(三)法醫(yī)臨床檢查

2014年9月18日，對被鑒定人王某進行法醫(yī)臨床檢查。檢驗時見王某眼瞼及面部無浮腫，胸腹部無外傷痕，無明顯壓痛及叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。

(四)輔助檢查

2014年9月18日腎功能檢查：尿素5.6mol/L(參考值0-8.3)，肌酐73.8umol/L(參考值30-113)。腹部CT：雙腎邊緣規(guī)整，密度均勻，大小正常。

二、鑒定意見

被鑒定人王某傷后就醫(yī)檢驗示肌紅蛋白、肌酸激酶、血肌酐、尿素氮，血鉀均升高，尿量減少，診斷為急性腎功能衰竭并行透析治療，符合擠壓綜合征，參考《人體損傷程度鑒定標準》附錄B.8.4擠壓綜合征Ⅱ級、第5.12.2e)條，評定為重傷二級。

三、討論

(一)概述

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RML)是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細胞壞死。其直接后果是肌細胞內(nèi)容物外漏至細胞外液及血液循環(huán)中，并可導致急性腎衰竭(ARF)、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥。由創(chuàng)傷引起的橫紋肌溶解稱作創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥(traumatic rhabdomyolysis)，又稱擠壓綜合癥(Crush Syndrome)，是指在人體肌肉豐富的部位受到打擊、擠壓等鈍性外力作用下，軟組織嚴重受損所造成一系列局部和全身的癥候群。主要表現(xiàn)為損傷局部組織廣泛挫傷、出血、腫脹；局部感覺障礙及急性腎功能衰竭的相關(guān)癥狀和體征。[1-3]擠壓綜合征所致急性腎衰的發(fā)生機制是腎血流灌流不足以及肌紅蛋白和尿酸引起腎小管阻塞。

目前國內(nèi)還未制定有關(guān)橫紋肌溶解癥的統(tǒng)一的診斷標準，許多臨床醫(yī)師常以下列幾項指標做出診斷：①有引起橫紋肌溶解的病因；②肌酸激酶顯著增高CK正常峰值5倍1000U/L；③血尿肌紅蛋白水平明顯增高；④尿潛血試驗陽性而鏡下未見紅細胞。[2]

(二)分析案情

本案中被鑒定人王某于2014年5月20日18時許被他人打傷，此過程有扭打、掙脫動作發(fā)生。這期間，被鑒定人肌肉組織過度運動，長時間處于緊張、疲勞狀態(tài)。同時王某被他人環(huán)抱腰腹部和反復踢打腰部使肌肉組織處于擠壓狀態(tài)，在部位及程度上為出現(xiàn)擠壓綜合征提供了條件。肌肉組織長時間的疲勞、擠壓是產(chǎn)生肌肉組織損傷和能量代謝障礙的重要原因，符合擠壓綜合癥發(fā)生的病理生理機制。

被鑒定人先后就診的數(shù)家醫(yī)院在就診病歷中有如下記載：①醫(yī)院就醫(yī)病歷體征描述有體表存在腫脹、疼痛、紅腫等皮下淤血表現(xiàn)，②醫(yī)院?？魄闆r中記載有顏面浮腫，③醫(yī)院腎內(nèi)科會診中記載尿色加深。上述多種情況說明被鑒定人有明確的肌肉軟組織外傷病史，且受傷后癥狀體征符合擠壓綜合征的部分臨床表現(xiàn)。

被鑒定人王某傷后實驗室檢驗示血清肌酸激酶(CK)1376U/L，血肌酐864umol/L，尿素氮16.1mmol/L，尿少500ml/d-1000ml/d，血清肌紅蛋白測定860ng/mL，血鉀7.23mmol/L，可見由于肌肉出血、缺血性壞死，肌細胞內(nèi)的鉀、肌紅蛋白、肌酸激酶等釋放入血，同時游離的血紅蛋白、肌紅蛋白和肌球蛋白阻塞腎小管，導致急性腎功能衰竭的發(fā)生。

通過被鑒定人王某明確的軟組織損傷史、皮下淤血、尿少、尿色加深、顏面浮腫等臨床癥狀及體征以及實驗室檢查結(jié)果，醫(yī)院診斷①急性腎功能不全，②橫紋肌溶解綜合癥成立。

被鑒定人王某具有明確的外傷史，其所提供的就醫(yī)資料中否認有相關(guān)疾病遺傳史及藥物過敏史，基本可排除其他原因?qū)е碌臋M紋肌溶解，應為此次外傷所致，故可定性為擠壓綜合征。本案中被鑒定人肌酸激酶(CK)明顯升高、血肌酐和尿素氮明顯增高，尿量減少，出現(xiàn)急性腎衰。綜合全案、根據(jù)病情程度分析，被鑒定人王某病情程度達到擠壓綜合征Ⅱ級，評定為重傷二級。

四、對《人體損傷程度鑒定標準》中相關(guān)條文的理解

在法醫(yī)司法實踐中，由于反復毆打、捆綁四肢、臀部、背部等肌肉豐富部位所形成廣泛性皮下出血、肌肉挫傷出血所致的擠壓綜合征屢見不鮮。在法醫(yī)學領(lǐng)域?qū)D壓綜合征的研究不多，多數(shù)人認為鑒定時應綜合以下考慮：①有肌肉豐富部位的大面積軟組織挫傷史。②臨床經(jīng)過48h以上，有急性腎衰表現(xiàn)。③尸檢有腎腫大、鏡下有腎小管壞死、腎小管腔內(nèi)尤其是髓質(zhì)區(qū)遠曲小管內(nèi)有混合管型或肌紅蛋白管型。

因此，在司法實踐中需要鑒定人根據(jù)實際情況全面分析，綜合評定。在界定Ⅰ級和Ⅱ級時，關(guān)鍵在有無腎衰等周身反應的表現(xiàn)。此時鑒定人要認真查看被鑒定人的病例資料，被鑒定人的癥狀及生化指標是否達到腎功能衰竭的程度，不能單純的依據(jù)臨床醫(yī)生作出的“急性腎功能衰竭”的診斷進行定性。

[1]高偉波，朱繼紅.橫紋肌溶解癥的診治策略[J].疑難病雜志，2011，10(1)：77.

[2]唐吉剛，曹秉振.橫紋肌溶解癥及其研究進展[J].實用醫(yī)藥雜志，2011，28(10)：937-938.

[3]魏茜，許先武，馬芹.擠壓綜合征的表現(xiàn)和救治[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15(7)：80.

D919

A

2095-4379-(2016)26-0105-02

楊玉書(1984-)，本科，呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所，主要從事法醫(yī)學檢驗鑒定工作；邦宏宏(1984-)，本科，呼和浩特市賽罕區(qū)人民檢察院檢察技術(shù)科，主要從事法醫(yī)學檢驗鑒定工作。