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慢性阻塞性肺疾病合并肺癌108例臨床分析

汪治山吳勇德

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶408400)

〔關(guān)鍵詞〕慢性阻塞性肺疾病；肺癌

第一作者：汪治山(1981-)，男，醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌等疾病研究。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)病率已高達(dá)10%〔1〕，在全球人口死亡原因中排第4位〔2〕；肺癌發(fā)病率占所有腫瘤發(fā)病的12%，是最常見的惡性腫瘤，全球每年約135萬人罹患肺癌，死于肺癌者高達(dá)100萬人〔3〕。臨床上COPD合并肺癌并不少見，這兩種疾病與吸煙密切相關(guān)，有資料顯示COPD是肺癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素〔4〕，二者是同源性疾病〔5〕。但單純的COPD患者與合并肺癌患者臨床表現(xiàn)無特異性，容易造成漏診或誤診，以致早期診斷率低，預(yù)后差〔6〕。本研究對COPD合并肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料108例COPD合并肺癌患者，占同期收治的COPD患者的7.8%。COPD診斷符合COPD疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)〔7〕。其中男86例，女22例；年齡55~88歲，平均74.6歲，其中<60歲4例，60~69歲36例，70~79歲57例，≥80歲11例；吸煙(吸煙指數(shù)>400支/年)87例，其中男79例，女8例；有肺癌家族史4例。COPD病程2~42年，平均20.8年；COPD的綜合評估〔6〕：A組 7例，B組 18例，C組 56例，D組 27例。

1.2臨床表現(xiàn)均有不同程度反復(fù)咳嗽、咳痰及喘息癥狀，并逐漸加重，同時(shí)合并咯血或痰中帶血63例，胸悶、呼吸困難41例，進(jìn)行性加重胸痛9例，進(jìn)行性消瘦64例，聲音嘶啞7例，低熱難以消退15例，咳嗽性質(zhì)改變23例，骨痛6例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀14例，上腔靜脈綜合征8例，頸部淋巴結(jié)腫大18例，肋骨或胸骨侵犯6例，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移18例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移74例，心包轉(zhuǎn)移2例，其他臟器轉(zhuǎn)移9例。

1.3X射線及胸部CT表現(xiàn)X射線檢查108例，胸部CT檢查82例。主要表現(xiàn)為肺部占位性病變、不易消退的肺部團(tuán)片狀陰影、肺內(nèi)孤立性團(tuán)塊影、肺內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)影、縱隔增寬、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、心包積液、心胸比率增加等。中央型肺癌81例，周圍型肺癌27例，伴阻塞性肺炎63例，阻塞性肺不張16例，胸腔積液64例，心包積液2例，單純縱隔增寬7例。

1.4診斷與肺癌病理組織學(xué)類型、TNM分期55例經(jīng)電子纖維支氣管鏡檢查確診，4例經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢證實(shí)，19例經(jīng)痰脫離細(xì)胞學(xué)證實(shí)，14例經(jīng)淋巴結(jié)活檢證實(shí)，16例經(jīng)抽胸水病理學(xué)證實(shí)。鱗癌65例，腺癌23例，小細(xì)胞癌9例，未定型癌11例。TNM分期根據(jù)1997年國際抗癌協(xié)會(huì)修訂的肺癌TNM國際分期標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，臨床分期多為Ⅲ~Ⅳ期，Ⅱ期 10例，Ⅲa+Ⅲb期61例，Ⅳ期 37例。

1.5治療方法均給予支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素等來改善患者的一般狀況。手術(shù)治療6例，全身化療59例，局部化療13例，中藥類抗腫瘤藥物治療30例，所有患者均同時(shí)給予營養(yǎng)支持及對癥治療。

1.6結(jié)果死亡74例，生存期1~30個(gè)月，其中1~6個(gè)月死亡26例，7~12個(gè)月死亡39例，1年以上死亡9例；現(xiàn)存活 21例，失訪13例。

2討論

COPD和肺癌的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為，遺傳易感性及慢性炎癥反應(yīng)是COPD合并肺癌的關(guān)鍵因素〔9〕，其機(jī)制可能有以下幾方面：①遺傳易感性：α1-抗胰蛋白酶缺乏減弱了肺組織對中性粒細(xì)胞釋放的彈性蛋白酶的防護(hù)能力，肺組織的彈性蛋白酶被水解，阻止肺泡彈性蛋白酶的修復(fù)，同時(shí)研究表明α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺癌密切相關(guān)，可能是COPD和肺癌的共同致病因素〔10〕。②吸煙：COPD與肺癌均與吸煙密切相關(guān)，煙草中含苯并芘、焦油、亞硝胺、環(huán)芳烴等致癌物質(zhì)，吸煙可使副交感神經(jīng)興奮性增高，支氣管上皮及杯狀細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生等，氣道自凈能力下降，感染性增高，亦可促發(fā)支氣管上皮細(xì)胞腺瘤樣增生惡變傾向〔11〕。③慢性炎癥反應(yīng)：COPD患者反復(fù)發(fā)生氣道感染或存在慢性炎癥，形成纖維瘢痕、肺組織纖維化和上皮組織過度增生，使上皮細(xì)胞對致癌物質(zhì)敏感而促發(fā)癌變，其中Toll樣受體參與炎癥反應(yīng)全過程〔12〕。

本文顯示COPD合并肺癌具有以下特點(diǎn)：①男性顯著高于女性；②老年COPD患者肺癌發(fā)生率高；③大多數(shù)有長期吸煙史；④癥狀及體征多變且不典型；⑤電子纖維支氣管鏡診斷率高；⑥病理類型以鱗癌、腺癌為主；⑦確診時(shí)多為中晚期；⑧分期多為Ⅲ、Ⅳ期；⑨預(yù)后差，死亡率高。

本研究顯示COPD合并肺癌患者確診時(shí)多為中晚期，早期確診率低，這極大影響患者的治療及預(yù)后。大多數(shù)COPD患者長期咳嗽、咳痰、喘息，常掩蓋肺癌的早期表現(xiàn)，與肺癌的臨床癥狀難以區(qū)分〔13〕，醫(yī)患雙方均易忽視。現(xiàn)分析其誤診或漏診原因：①合并肺癌時(shí)其咳嗽、咳痰、喘息等癥狀易被認(rèn)為是COPD急性加重期而未做進(jìn)一步檢查，癌性發(fā)熱被誤認(rèn)為是肺部感染，特別是經(jīng)抗感染治療后發(fā)熱消退，更易放松警惕；②首診醫(yī)生詢問病史及體格檢查不詳細(xì)，被慢性病史誤導(dǎo)，而未進(jìn)行必要的胸片和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查；③少量胸腔積液易認(rèn)為心力衰竭所致；④胸片上表現(xiàn)不典型，經(jīng)抗感染治療后癥狀減輕而未及時(shí)復(fù)查；⑤胸片上的肺門影增濃，誤認(rèn)為是右下肺動(dòng)脈增粗，對長期不吸收的肺部陰影認(rèn)為是年齡大、抵抗力差延緩吸收而未予重視；⑥胸片上肺癌部位隱蔽，位于支氣管后、心影后、脊椎旁、被胸水掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)而未及時(shí)行胸部CT檢查；⑦合并肺外表現(xiàn)或以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時(shí)易被認(rèn)為是其他系統(tǒng)疾?。虎郈OPD患者一般有較長的病史，對醫(yī)生因懷疑合并肺癌而作出的進(jìn)一步檢查措施有抗拒性，拒絕或延遲檢查等。

因此，COPD患者出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕合并肺癌的可能：①咳嗽性質(zhì)的改變，尤其是刺激性嗆咳在短期內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)；②出現(xiàn)咯血或反復(fù)痰中帶血；③持續(xù)性固定胸痛、不明原因的骨關(guān)節(jié)痛；④聲音嘶啞，排除喉部病變；⑤進(jìn)行性消瘦；⑥局限性哮鳴音；⑦反復(fù)發(fā)作性喘息較既往加重且經(jīng)解痙平喘藥物治療無效；⑧胸片上同一部位反復(fù)出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張、肺門影增濃、縱隔增寬等；⑨不易消退的胸腔積液；⑩長期低熱而抗炎治療效果不佳。

當(dāng)患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)需進(jìn)一步檢查以早期明確診斷，包括：①胸部增強(qiáng)CT掃描；②連續(xù)至少3次痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查；③聯(lián)合檢測5項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物對肺癌的早期診斷具有重要意義〔14〕，包括癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、糖類抗原19-9、糖類抗原125、細(xì)胞角蛋白片段21-1；④有胸腔積液者抽胸水常規(guī)、生化、病理找癌細(xì)胞檢查；⑤有胸腔積液者亦可進(jìn)行胸膜活檢；⑥對于患者耐受性較好，知情同意，鄰近支氣管的肺內(nèi)腫塊可行電子纖維支氣管鏡檢查；⑦對于胸部CT表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊，但經(jīng)積極抗感染治療后腫塊變化不明顯或反而增大時(shí)可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行肺穿刺活檢；⑧對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可進(jìn)行淋巴結(jié)活檢；其中首選無創(chuàng)胸部CT檢查。⑨對短時(shí)間內(nèi)無法確診，患者條件不允許或患者及家屬不愿意做有創(chuàng)檢查時(shí)應(yīng)隨訪觀察病灶的生長情況，若病灶逐漸減小多為良性，病灶不斷增大或經(jīng)抗感染治療仍增大，應(yīng)考慮肺癌的可能。

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〔2015-03-19修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：吳勇德(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、哮喘、肺癌等疾病研究。

〔中圖分類號(hào)〕R734.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)04-0966-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.095

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