劉雅林

(邢臺市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北　邢臺　054031)

?

動脈溶栓聯(lián)合介入治療老年急性腦血管閉塞的臨床效果及安全性

劉雅林

(邢臺市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北邢臺054031)

〔摘要〕目的探討動脈溶栓聯(lián)合介入方法治療老年急性腦血管閉塞的臨床效果及安全性。方法97例老年急性腦血管閉塞患者均采用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管機(jī)械碎栓和(或)Solitaire支架聯(lián)合動脈注射重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)進(jìn)行治療，分析其治療效果及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果46例大腦中動脈主干閉塞的患者有35例達(dá)到完全再通、11例達(dá)到部分再通，再通率為100%；22例頸內(nèi)動脈末端分叉處閉塞的患者有9例達(dá)到完全再通、6例達(dá)到部分再通，再通率為68.18%；11例大腦前動脈閉塞的患者有11例達(dá)到完全再通，再通率為100%；18例椎基底動脈主干閉塞的患者有4例達(dá)到完全再通、7例達(dá)到部分再通，再通率為61.11%；97例急性腦血管閉塞患者的再通率為85.57%。大腦中動脈主干閉塞及大腦前動脈閉塞患者的再通率顯著高于頸內(nèi)動脈末端分叉處閉塞和椎基底動脈主干閉塞的患者(P<0.05)。97例急性腦血管閉塞的患者在術(shù)后1 w、2 w及3個月的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)平均評分較治療前顯著降低(P<0.05)，日常生活能力評分量表(ADL)平均評分較治療前顯著的提高(P<0.05)。結(jié)論動脈溶栓聯(lián)合介入方法治療老年急性腦血管閉塞安全有效，尤其對大腦中動脈主干閉塞及大腦前動脈閉塞患者具有較好的再通效果。

〔關(guān)鍵詞〕動脈溶栓；介入；急性腦血管閉塞

第一作者：劉雅林(1975-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科腦血管疾病研究。

腦梗死最主要的病因是腦血管閉塞，但腦血管閉塞并非立即導(dǎo)致腦梗死。腦血管閉塞可影響供血區(qū)血流量，但其具體的發(fā)展趨向與缺血嚴(yán)重程度及缺血時間有關(guān)。采取有效措施及時開通閉塞的腦血管，能夠挽救缺血的腦細(xì)胞，從而減少腦梗死的致殘率及死亡率。靜脈溶栓與動脈溶栓是開通閉塞腦血管的重要手段。介入技術(shù)在臨床治療中的成功應(yīng)用，為腦血管再的提供了新的方法〔1〕。研究表明，采用多種動脈途徑治療腦血管閉塞，能夠顯著提高血管再通率〔2〕。本研究應(yīng)用介入治療聯(lián)合動脈溶栓治療急性腦血管閉塞患者，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院神經(jīng)內(nèi)科收治的97例老年急性腦血管閉塞患者。年齡60～88歲，平均(73.5±8.7)歲，其中男52例，女45例，臨床表現(xiàn)：單側(cè)肢體偏癱61例、失語57例、閉鎖綜合征11例、昏迷29例，治療時間窗(3.5±1.0)h，術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(13.5±2.2)分。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦血管閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②年齡≥60歲；③患者具有急性腦卒中的典型臨床表現(xiàn)，入院時的NIHSS評分10～17分；④入院后接受頭顱CT、磁共振成像(MRI)及數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查進(jìn)一步明確診斷；⑤術(shù)前獲得患者家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙及多器官功能衰竭者；②腦卒中后伴有嚴(yán)重的癡呆及殘疾者；③合并顱內(nèi)血管畸形、腫瘤者；④出血性腦卒中患者；⑤不能接受隨訪觀察者。

1.3治療方法所有患者應(yīng)用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲機(jī)械碎栓和(或)Solitaire AB支架聯(lián)合重組人組織型纖溶酶原刺激活物(rt-PA)接觸性溶栓：DSA檢查明確責(zé)任血管，接著更換導(dǎo)引導(dǎo)管末端，應(yīng)用“Y”形閥接通動脈加壓系統(tǒng)，給予生理鹽水灌洗，應(yīng)用導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲導(dǎo)入閉塞責(zé)任血管近端處，接著先使用微導(dǎo)絲由閉塞血管殘端向遠(yuǎn)端緩慢推進(jìn)，微導(dǎo)絲完全通過后跟入微導(dǎo)管，反復(fù)進(jìn)退2～3次，搗碎血栓。DSA檢查確認(rèn)疏通血管效果，如果遠(yuǎn)端血管已經(jīng)通暢，則使用微導(dǎo)管緩慢推入rt-PA 10 mg；如果血管尚未開通，則先在閉塞血管近端緩慢推入rt-PA 10 mg，大約10 min后重新應(yīng)用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管開通血管。對于血管內(nèi)可見明顯血栓或斑塊的患者，同時應(yīng)用Solitaire AB支架治療，在血栓遠(yuǎn)端釋放Solitaire AB支架，并回拉至體外，反復(fù)操作數(shù)次，將血栓整塊或分塊取出。在進(jìn)行上述操作時不斷緩?fù)苧t-PA，以總量≤30 mg為宜。手術(shù)過程中不斷行DSA檢查，直至確定閉塞血管完全開通。

1.4觀察指標(biāo)及檢測方法

1.4.1PSQI評價對比患者治療前后的腦血管再通情況，再通的評估方法采用前向血流評定法(TICI)，治療后患者的TICI評價為3級為再通；TICI 2級評價為罪犯血管部分再通；TICI 0~1級定義為再通失敗。對比治療前后患者的NIHSS及日常生活能力評分量表(ADL)評分的變化情況

1.4.2測定方法應(yīng)用AUura Xper FD20數(shù)字減影機(jī)(荷蘭飛利浦公司生產(chǎn))進(jìn)行腦血管造影。TICI 0級：血管完全閉塞，遠(yuǎn)端沒有前向血流；1級：少量對比劑通過血管閉塞部位，但是無法充盈遠(yuǎn)端血管；2級：對比劑充盈小于受累血管缺血區(qū)域的2/3，或者對比劑能夠完全充盈血管遠(yuǎn)端，但是其充盈及排空速度明顯降低；3級：對比劑充盈與排空完全正常。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1再通情況46例大腦中動脈主干閉塞的患者有35例達(dá)到完全再通、11例患者達(dá)到部分再通，再通率為100%；22例頸內(nèi)動脈末端分叉處閉塞的患者有9例達(dá)到完全再通、6例患者達(dá)到部分再通，再通率為68.18%；11例大腦前動脈閉塞的患者有11例達(dá)到完全再通，再通率為100%；18例椎基底動脈主干閉塞的患者有4例達(dá)到完全再通、7例患者達(dá)到部分再通，再通率為61.11%；97例急性腦血管閉塞患者的再通率為85.57%。大腦中動脈主干閉塞及大腦前動脈閉塞患者的再通率顯著高于頸內(nèi)動脈末端分叉處閉塞和椎基底動脈主干閉塞的患者(P<0.05)。

2.2患者治療前后的NIHSS、ADL評分變化97例急性腦血管閉塞的患者在術(shù)后1 w、2 w及3個月的NIHSS評分〔(6.4±1.7)分、(5.2±1.5)分、(3.9±1.1)分〕較治療前〔(13.5±2.2)分〕顯著降低(P<0.05)，ADL評分〔(31.8±7.2)分、(53.6±8.6)分、(65.3±9.0)分〕較治療前〔(19.4±7.4)分〕顯著提高(P<0.05)。

2.3并發(fā)癥情況并發(fā)腦出血5例、繼發(fā)性腦梗死4例、并發(fā)癥率為9.28%(9/97)，余未見其他并發(fā)癥。

3討論

當(dāng)前治療腦梗死的臨床手段有靜脈溶栓、動脈溶栓、機(jī)械性碎栓、機(jī)械性取栓以及聯(lián)合應(yīng)用上述多種方法。靜脈溶栓治療腦梗死已有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其治療時間窗僅為3～4.5 h，導(dǎo)致大部分患者無法獲益〔4〕。動脈溶栓的治療有效率高于靜脈溶栓，而且，其治療時間窗可延長至6 h，比靜脈溶栓具有更明顯的優(yōu)勢，已成為目前治療腦梗死的重要臨床手段〔5〕。但是，由于進(jìn)行動脈溶栓治療時，溶栓導(dǎo)管只能到達(dá)閉塞血管近端，在患者沒有前向血流，或者存在局部血流彌散但是遠(yuǎn)端血管無灌注的情況下，經(jīng)溶栓導(dǎo)管推注的溶栓藥物只有一小部分作用于閉塞血管近端，而大部分流入旁路正常血管。單純應(yīng)用動脈溶栓技術(shù)仍存在藥物使用量大、閉塞血管再通有效率低等問題，而且溶栓藥物用量過大還可增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。因此，如何提高閉塞血管再通率，縮短治療時間，及時改善局部血運(yùn)，挽救和恢復(fù)腦細(xì)胞功能，已成為目前的研究熱點(diǎn)。

隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來血管內(nèi)機(jī)械性治療(MT)在臨床中逐漸得到應(yīng)用。機(jī)械碎栓和支架取栓是兩種重要的MT治療方法。機(jī)械碎栓利用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管的機(jī)械切割作用，直接碎裂部分非機(jī)化性血栓，能夠加快閉塞血管的再通。但單純進(jìn)行機(jī)械碎栓治療可能殘留部分血栓斑塊，沒有完全再通的血管仍可能造成腦梗死。機(jī)械碎栓后推注溶栓藥物，破碎的血栓在溶栓藥物作用下可迅速分解，避免血栓殘留，降低繼發(fā)性腦栓塞的發(fā)生率〔6〕。Gralla等〔7〕研究報道機(jī)械碎栓與動脈溶栓聯(lián)合治療腦梗死患者，血管再通率達(dá)75%，患者預(yù)后良好。其不足之處是對于心源性脫落的較大斑塊，機(jī)械碎栓聯(lián)合藥物溶栓仍無法將其明顯縮小，因此治療后仍有部分患者再發(fā)腦血管閉塞〔8〕。

Solitaire AB支架是針對顱內(nèi)動脈瘤栓塞研制的血管重建裝置，是一種可反復(fù)回收及釋放的自膨式血管內(nèi)支架。應(yīng)用Solitaire AB支架取栓能夠直接將血栓組織取出體外，因此能夠顯著減少溶栓藥物的用量，縮短血管再通時間，并減少溶栓藥物導(dǎo)致的腦出血等副作用〔9〕。已有研究表明，Solitaire AB支架用于治療腦梗死具有良好療效〔10〕。Roth等〔10〕研究報道應(yīng)用Solitaire AB支架治療腦梗死患者，平均血管開通時間為(277±118)min，開通血管有效率達(dá)90.9%。目前應(yīng)用的Solitaire AB支架的大小型號有兩種：直徑4 mm與直徑6 mm，能夠應(yīng)用于直徑范圍在2.0～5.5 mm之間的血管，而對于直徑小于2.0 mm的血管，則無法使用Solitaire AB支架取栓術(shù)〔11〕。而微導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓能夠應(yīng)用于不足1 mm的小血管，因此，機(jī)械碎栓與機(jī)械取栓各有不同的優(yōu)勢與缺點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用多種治療方法，能夠提高治療效果。

4參考文獻(xiàn)

1Amin-Hanjani S，Alaraj A，Calderon Arnulphi M，etal.Detection of intracranial in-stent restenosis using quantitative magnetic resonance angiography〔J〕.Stroke，2010；41(11)：2534-8.

2杜彥龍.動脈內(nèi)接觸性溶栓及機(jī)械碎栓治療急性腦梗死效果觀察〔J〕.解放軍醫(yī)藥雜志，2014；26(9)：26-7.

3李貴福,馬朝暉,羅望池，等.Solitaire AB型支架取栓治療急性大腦中動脈閉塞(20例報告)〔J〕.中國神經(jīng)精神疾病雜志,2012；38(4):244-8.

4Cronin CA,Langenberg P,Dutta TM,etal.Transition of European Cooperative Acute Stroke Study Ⅲ results to clinical practice:ninety-day outcomes in a US cohort〔J〕.Stroke,2013；44(12):3544-6.

5懷鵬,史萬超,蘇治國,等.機(jī)械碎栓、支架取栓聯(lián)合動脈注射rt-PA治療急性腦血管閉塞的療效觀察〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2012；28(11):1116-9.

6宋軍.超選擇性動脈接觸性溶栓聯(lián)合機(jī)械碎栓術(shù)治療急性腦梗死的研究〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報，2013；33(3)：314-6.

7Gralla J,Brekenfeld C,Mordasini P,etal.Mechanical thrombolysis and stenting in acute ischemic stroke〔J〕.Stroke,2012；43(1):280-5.

8李立恒.機(jī)械碎栓與支架取栓結(jié)合動脈內(nèi)溶栓治療腦動脈閉塞的對照分析〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2014，35(3)：445-447.

9Mordasini P,Brekenfeld C,Byrne JV,etal.Technical feasibility and application of mechanical thrombectomy with the Solitaire FR Revascularization Device in acute basilar artery occlusion〔J〕.Am J Neuroradiol,2013；34(1):159-63.

10Roth C,Papanagiotou P,Behnke S,etal.Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of acute intracerebral artery occlusions〔J〕.Stroke,2010；41(11):2559-67.

11高飛.rt-PA動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療急性腦栓塞的臨床療效研究〔J〕.卒中與神經(jīng)疾病，2014；21(5)：266-7.

〔2015-08-10修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號〕R73

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0851-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.037