胡海峰　李　野　周彬彬　李　建　鄒云龍　劉景臣

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科,吉林　長(zhǎng)春　130033)

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腰椎術(shù)后感染的診斷及病因

胡海峰李野周彬彬李建鄒云龍劉景臣

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科,吉林長(zhǎng)春130033)

摘要〔〕目的探討腰椎術(shù)后發(fā)生感染的診斷方法及病因。方法回顧性分析2013年1月～2014年12月間收治的需進(jìn)行腰椎手術(shù)的患者321例(排除因感染行二次手術(shù)的患者) ,患者術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果、術(shù)中所見(jiàn)及手術(shù)后處理等均詳細(xì)記錄。對(duì)于術(shù)后確定感染的患者進(jìn)行CRP、ESR、血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查、定期復(fù)查以及腰椎MR檢查。結(jié)果321例患者中有6例術(shù)后發(fā)生感染,其中淺部感染2例,深部感染4例,術(shù)后感染的發(fā)生率為0.2%。結(jié)論患者腰椎術(shù)后感染的早期診斷比較困難，需結(jié)合術(shù)后臨床癥狀、CRP、ESR、血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查以及MRI檢查結(jié)果綜合判斷。腰椎術(shù)后感染的病因多與患者身體狀態(tài)及其他潛在疾病及術(shù)前、術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)高度相關(guān)。手術(shù)前后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整患者狀態(tài)，提高患者自身抵抗力以及同時(shí)對(duì)其他潛在疾病進(jìn)行治療，對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要，對(duì)于有慢性疾病及年老體弱患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間,加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。

關(guān)鍵詞〔〕腰椎手術(shù); 感染

第一作者：胡海峰(1988-)，男，在讀碩士，主要從事脊柱外科疾病研究。

腰椎術(shù)后感染是腰椎術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,尤其現(xiàn)在廣泛使用內(nèi)固定物，其可能帶來(lái)災(zāi)難性的后果〔1～5〕。腰椎術(shù)后感染治療周期長(zhǎng),患者痛苦大、醫(yī)療費(fèi)用高、療效差，從感染的治療角度，要求取出內(nèi)固定物后進(jìn)行徹底的消滅細(xì)菌，但往往許多腰椎手術(shù)患者取出內(nèi)固定后氣造成脊柱的連續(xù)性中斷，其后果更加嚴(yán)重，所以能否早期發(fā)現(xiàn)、診斷并干預(yù)腰椎術(shù)后感染顯得至關(guān)重要。本研究旨在探討腰椎術(shù)后感染早期診斷的依據(jù)及術(shù)后感染的病因。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月～2014年12月收治的腰椎手術(shù)的患者321例(排除因感染行二次手術(shù)的患者),男198例,女123例；年齡27～76歲，平均56.3歲。 腰椎管狹窄癥患者165例，腰椎滑脫患者56例，腰椎間盤(pán)突出癥患者100例。

1.2評(píng)估內(nèi)容患者術(shù)前常規(guī)檢查,對(duì)是否存在原發(fā)感染性病灶,是否存在糖尿病及其他慢性疾病及腫瘤均詳細(xì)記錄,同時(shí)了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及進(jìn)食情況。手術(shù)方法均為腰椎后路手術(shù),手術(shù)過(guò)程詳細(xì)記錄,術(shù)后患者應(yīng)用抗菌藥物情況及術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理情況均詳細(xì)記錄。

1.3術(shù)中、術(shù)后處理進(jìn)入手術(shù)室之后，術(shù)前給予靜脈滴注抗生素一次，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)小時(shí)，術(shù)中再追加靜脈滴注抗生素一次。術(shù)后次日再給予靜脈滴注抗生素一次，然后改成口服抗生素，7 d。

1.4感染患者的處理詳細(xì)記錄患者出現(xiàn)的臨床癥狀，密切觀察患者病情變化，積極進(jìn)行C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查及定期復(fù)查，同時(shí)進(jìn)行腰椎磁共振(MR)檢查。經(jīng)過(guò)血液培養(yǎng)或切口內(nèi)分泌物培養(yǎng)，確認(rèn)為感染的患者進(jìn)行第二次手術(shù)，清除病灶，同時(shí)清除壞死組織及膿性分泌物，內(nèi)固定物均保留，切口內(nèi)灌洗引流，根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素，同時(shí)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入量，提高患者抵抗力。待血沉及CRP恢復(fù)正常，3次引流液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)后，停用抗生素，拔出灌洗引流管。

1.5感染患者的一般情況腰椎術(shù)后感染的患者臨床癥狀都有不同程度的加重，切口紅腫、周?chē)弁疵黠@，有液體滲出。6名感染患者均伴有持續(xù)性高熱，物理降溫、藥物治療效果不佳。其中有兩名患者分別在術(shù)后第5天和第7天出現(xiàn)寒顫、神志不清等癥狀。

2結(jié)果

321例患者中有6 例術(shù)后發(fā)生感染,其中淺部感染2例,深部感染4例,術(shù)后總感染的發(fā)生率為0.2%。4例深部感染的患者3例為腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中1例為老年女性患者；1例為老年男性腰椎管狹窄癥患者。2例致病菌為金菊菌，4例為陰溝桿菌。沖洗引流時(shí)間為25～38 d等。2例淺部感染者中1例為腰椎滑脫患者，另1例為腰椎管狹窄癥患者。6名感染患者均伴有持續(xù)性的高熱(達(dá)39°以上)，物理降溫、藥物治療效果不佳。其中有2名患者分別在術(shù)后第5天和第7天出現(xiàn)寒顫、神志不清等癥狀。對(duì)這6名患者進(jìn)行CRP、ESR、血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)：4名患者的CRP、ESR較術(shù)前明顯升高，但并且一直維持在較高水平；2名患者的CRP、ESR較術(shù)前輕微升高，但分別在術(shù)后第6天、第8天突然升高。術(shù)后6名患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)均在正常值以上，感染后期均有切口紅腫、周?chē)弁疵黠@，液體滲出等癥狀出現(xiàn)。術(shù)后感染患者腰椎MR 檢查均發(fā)現(xiàn)切口周?chē)惓Ｐ盘?hào)。

6例感染患者中無(wú)糖尿病患者，2例為50歲以下患者，4例為70歲以上患者。老年患者共同特點(diǎn)為術(shù)后1 w內(nèi)飲食吸收較差，蛋白質(zhì)攝入量極少，飲食均為少量碳水化合物及鹽。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足，血液學(xué)檢查均為低蛋白血癥，另其中1例術(shù)前有肺部炎癥。2例50歲以下患者在同一天手術(shù)，但在不同的手術(shù)室，術(shù)者相同助手不同，術(shù)后在同一病房相鄰病床，術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均可，感染的同是金黃色葡萄球菌。

經(jīng)過(guò)灌洗引流治療后6例患者均治愈。但有3例患者，在第二次手術(shù)時(shí)切口內(nèi)采用不可吸收的普通縫合線縫合，在治愈后的1年內(nèi)多次因縫線周?chē)〉哪撃[，行縫線拆除，敞開(kāi)切口換藥治療。

3討論

3.1腰椎術(shù)后感染的診斷腰椎術(shù)后感染治療后期患者恢復(fù)程度很大程度上取決于在感染早期的干預(yù)治療。臨床上我們可通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及切口內(nèi)膿汁分泌物的培養(yǎng)來(lái)進(jìn)行診斷。

3.1.1臨床癥狀、體征患者腰椎術(shù)后癥狀較術(shù)前癥狀明顯緩解后突然加重，不明原因的腰背部疼痛或是原有根性癥狀加重，甚至出現(xiàn)寒顫、神志不清等癥狀。切口疼痛明顯加重伴紅腫、滲出〔6,7〕。術(shù)后3 d后持續(xù)高熱>38.5度，物理降溫、藥物治療效果不佳。出現(xiàn)以上臨床癥狀及體征的患者均提示可能出現(xiàn)術(shù)后感染。

3.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查很多研究證明CRP、ESR、WBC在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)都會(huì)升高(持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1～2 w)〔8，9〕。WBC與患者受損程度相關(guān)，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRP、ESR、WBC在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)仍持續(xù)升高或是降低后再次升高都提示有感染存在〔10，11〕。PIPEF認(rèn)為術(shù)后CRP>46 mg/L或ESR>45 mm/h則提示感染存在〔12〕。也有研究證明，術(shù)后第3天CRP>25 mg/L(放置內(nèi)固定>46 mg/L)，術(shù)后第5天ESR>45 mm/h，術(shù)后5 d后WBC仍持續(xù)升高或是較前明顯升高應(yīng)警惕術(shù)后感染〔13，14〕。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為血清降鈣素原(PCT)對(duì)早期全身性的感染有較高的特異性和敏感性〔15，16〕，PCT 術(shù)前不高、放置內(nèi)固定物后不高，但感染早期PCT則會(huì)明顯升高，術(shù)后第5天PCT>2.0 μg/L應(yīng)該積極預(yù)防早期感染〔13〕。

3.1.3影像學(xué)檢查研究證明MRI檢查對(duì)術(shù)后感染的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別高達(dá)93%、97%、94%，診斷術(shù)后腰椎感染與病理檢查診斷符合率達(dá)90%〔7〕，而且有助于鑒別椎間隙感染類(lèi)型。MRI感染灶周?chē)淖儯篢1加權(quán)病灶區(qū)椎間隙或鄰近椎體、硬膜周?chē)盘?hào)降低，T2 加權(quán)感染區(qū)域內(nèi)椎間隙及椎體周?chē)盘?hào)增強(qiáng)，椎間盤(pán)周?chē)浗M織腫脹〔17〕。

3.1.4膿汁分泌物培養(yǎng)早期切口滲出物尤其深部組織及周?chē)后w標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，是公認(rèn)的診斷術(shù)后感染的金標(biāo)準(zhǔn)〔18〕。

3.2腰椎術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素本研究腰椎術(shù)后感染的發(fā)生率約0.2% ,與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相吻合。對(duì)于其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)學(xué)者趙猛等〔19〕提出營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差免疫力低及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)與感染密切相關(guān)。朱修橋等〔20〕認(rèn)為與手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥相關(guān)性較大。陳鵬等〔21〕認(rèn)為腰椎術(shù)后感染與患者年齡、并發(fā)癥及出血量和手術(shù)時(shí)間相關(guān)。綜合考慮相關(guān)危險(xiǎn)因素有：(1)患者術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差；(2)術(shù)后飲食差，蛋白質(zhì)攝入不足，低蛋白血癥；(3)患者術(shù)前存在其他疾病及其他部位存在隱匿性感染灶；(4)術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格；(5)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；(6)術(shù)后管理無(wú)菌不嚴(yán)格。

3.3預(yù)防措施腰椎術(shù)后具備感染的3個(gè)條件〔22〕:感染源、有利于細(xì)菌生長(zhǎng)的環(huán)境、全身或局部機(jī)體抵抗力下降。單個(gè)條件相輔相成，缺少一個(gè)條件感染就不可能發(fā)生?，F(xiàn)在的三甲醫(yī)院基本都是層流凈化手術(shù)室,由于室內(nèi)空氣引發(fā)的感染大大減少。但是手術(shù)中的操作也會(huì)將感染源帶入病灶內(nèi)，這就要求與手術(shù)相關(guān)的人員在術(shù)中的無(wú)菌操作必須嚴(yán)格，切斷感染的第一途徑。本研究2例50歲以下的感染患者，感染的是同一種細(xì)菌，且同一術(shù)者，術(shù)后同一病房并且病床相鄰。因此可能在某一環(huán)節(jié)感染了同樣的致病菌，感染源相同。因此，對(duì)于切斷感染源預(yù)防腰椎術(shù)后感染需要做到以下幾點(diǎn)〔1～5，19～21〕：(1)盡量縮短手術(shù)時(shí)間；(2)所有患者術(shù)前常規(guī)使用抗菌藥物,以保證有足夠的抗菌藥物濃度；(3)對(duì)于抵抗力差及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的患者，術(shù)后延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間；(4)嚴(yán)格無(wú)菌操作；(5)術(shù)前積極治療其他部位的感染灶。不僅術(shù)中與手術(shù)操作相關(guān)人員嚴(yán)格掌握無(wú)菌，術(shù)后的護(hù)理人員及病人的管理均應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌術(shù)，防止感染源的傳播。

細(xì)菌的生長(zhǎng)及機(jī)體的抵抗力均與患者自身的狀態(tài)相關(guān)。本研究4例70歲以上的感染者，自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，術(shù)前飲食差，術(shù)后飲食更差，蛋白質(zhì)攝入量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致低蛋白血癥，抗菌藥物由于體內(nèi)低蛋白無(wú)法運(yùn)載到病灶發(fā)揮作用；低蛋白導(dǎo)致病灶滲出液增多，形成良好細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境。所以，術(shù)前正確估計(jì)患者的身體狀態(tài),對(duì)于有慢性疾病及潛在感染病灶的患者應(yīng)該積極治療。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的患者，應(yīng)先將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)調(diào)整到正常水平，再進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)(1)徹底止血,切口放置引流,24 h 引流量< 50 ml 可提前拔除引流；(2)術(shù)中纖維瘢痕組織切除干凈,術(shù)后放置引流管；(3)加強(qiáng)護(hù)理:留置尿管盡早拔除,預(yù)防褥瘡；(4)糖尿病患者，血糖調(diào)整；(5)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的加強(qiáng)必須重視，囑病人進(jìn)食高蛋白飲食，嚴(yán)格預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生。

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〔2015-07-20修回〕

(編輯郭菁)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R445-2〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0148-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.070