高金柱，徐鳳芹

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

慢性穩(wěn)定性心絞痛的中醫(yī)臨床研究現(xiàn)況

高金柱，徐鳳芹△

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

對慢性穩(wěn)定性心絞痛的中醫(yī)病機(jī)、中醫(yī)證型、中醫(yī)治療進(jìn)行總結(jié)。慢性穩(wěn)定型心絞痛為本虛標(biāo)實(shí)之癥，治療以扶正祛邪為原則，痰濁、血瘀、氣滯、寒凝4型為標(biāo)實(shí)證，氣虛、陽虛、陰虛、陽脫為本虛證。發(fā)作時應(yīng)急治其標(biāo)，以緩解癥狀為要;病情平穩(wěn)時則應(yīng)緩治其本，治法包括益氣、養(yǎng)陰、溫陽、祛痰、疏肝等。中醫(yī)治療兼顧標(biāo)本不易耐藥，在治療穩(wěn)定型心絞痛方面具有特殊優(yōu)勢。

慢性穩(wěn)定性心絞痛;中醫(yī)臨床;研究現(xiàn)狀

《中國心血管病報(bào)告2014》提示，隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國民生活方式改變，人口老齡化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速，我國心血管病患病率持續(xù)增加，其中每5例死亡者中就有2例死于心血管?。?］。慢性穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)是常見冠心病類型，治療方法包括控制危險(xiǎn)因素、藥物治療和血運(yùn)重建。冠狀動脈血運(yùn)重建治療現(xiàn)階段為SAP的默認(rèn)治療手段，成功介入或手術(shù)后患者仍需堅(jiān)持藥物治療。藥物治療在改善心肌缺血癥狀的同時，尚有改善患者預(yù)后的作用，藥物依然是SAP治療的基礎(chǔ)及支柱［2］。

2007年我國第一部自行制訂的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》在北京發(fā)布，指南依據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，明確慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療規(guī)范，即ABCDE療法:A阿司匹林(Aspirin)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);B降壓(Blood pressure control)，β阻滯劑(β-blocker);C 戒煙(Cigarette quitting)，降低 膽固 醇 (Cholesterollowering);D 合理飲食(Diet)與控制糖尿病(Diabetes control);E 運(yùn)動 (Exercise)與教育(Education)［3］。同時指出，慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療目的主要在于預(yù)防心肌梗死、猝死、減輕心絞痛癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量［4］，因此在選擇治療藥物時需兼顧二者。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)“標(biāo)本兼治”、“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，這恰與SAP指南提出的治療目的十分契合。

1 慢性穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)病機(jī)

慢性穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。中醫(yī)學(xué)早在《靈樞·本臟》即提出“胸痹”的概念:“肺小則少飲，不病喘喝;肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣?！睆堉倬霸凇督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中對胸痹的病機(jī)及證治也進(jìn)行了全面的論述。胸痹是以病位和病機(jī)命名，如有“胸中窒塞”之變，符合“陽微陰弦”之病機(jī)乃屬胸痹范疇。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”以及“胸痹不得臥，心痛徹背”等論述，極似冠心病心絞痛伴心功能不全癥狀。至?xí)x·《肘后備急方》首先提出“久心痛”的名稱，隋·《諸病源候論》開始將“久心痛”與“真心痛”進(jìn)行區(qū)分。至《圣濟(jì)總錄》已對心痛進(jìn)行具體分類，按病機(jī)進(jìn)展分為“卒心痛”“真心痛”及“久心痛”?！白湫耐凑?，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之，其狀如寒痛不得息”;“真心痛”為“心為諸臟之長，神之所舍也，其正經(jīng)不可傷，傷之則旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”;“久心痛”為“不可復(fù)治，其久成痛者，由風(fēng)冷邪氣，乘于心之別絡(luò)，停滯不去，發(fā)作有時，故經(jīng)久不瘥也”。其中“久心痛”的癥狀病機(jī)與慢性穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)最為類似。

2 慢性穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)治療

邪氣乘于血脈、停滯不去既為慢性穩(wěn)定性心絞痛的核心病機(jī)，活血化瘀治法自然成為基本治則。大量文獻(xiàn)報(bào)道以活血化瘀為主，兼顧補(bǔ)氣、溫陽、祛痰、疏肝的中藥復(fù)方單用及與西藥合用，實(shí)現(xiàn)了緩解臨床癥狀、改善疾病預(yù)后的雙重治療目的。以下對其臨床作用機(jī)理和療效研究進(jìn)行綜述。

2.1 抗血小板活化

冠心病血液流變性的特征呈明顯黏、稠、凝、聚狀態(tài)，主要反映在血小板聚集增加、全血及血漿黏度增高［5］。異常的血液流變學(xué)及血小板聚集使血流緩慢、停滯，直至血栓形成、循環(huán)障礙。采用活血化瘀類中成藥與阿司匹林聯(lián)合治療SAP，觀察治療后P-選擇素(CD62P)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物(GPⅡb/Ⅲa)等血小板活化相關(guān)指標(biāo)及全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)等血液流變學(xué)參數(shù)變化，結(jié)果提示聯(lián)合中藥組降低GPⅡb/Ⅲa、CD62P、低切全血黏度、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及中醫(yī)證候總積分等臨床療效顯著優(yōu)于未使用中藥組。在應(yīng)用阿司匹林基礎(chǔ)上合理使用活血化瘀類中成藥可提高抗血小板活化、抑制血小板聚集及改善血液流變學(xué)等療效，同時有效改善SAP患者臨床癥狀［6］。通過足浴中藥復(fù)方天香丹可降低冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者外周血小板活化分子［7］。此外，紅景天治療慢性穩(wěn)定性心絞痛隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價認(rèn)為，在常規(guī)治療慢性穩(wěn)定性心絞痛基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用紅景天可提高心電圖改善率及心絞痛療效，同時能夠改善患者全血黏度［8］。

2.2 降脂

SAP藥物治療的主要目的包含預(yù)防動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)進(jìn)展，積極處理危險(xiǎn)因素。高脂血癥是動脈粥樣硬化斑塊的主要成因，血清總膽固醇(TC)與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高皆為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。他汀為臨床最常用降脂類藥物，此類藥物對肝功能、肌肉系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等影響，是制約其臨床應(yīng)用的重要因素［10］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中藥復(fù)方治療SAP在改善心絞痛癥狀同時也可實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)SAP患者血脂。常規(guī)西藥治療SAP患者給予銀丹心腦通軟膠囊治療SAP 4周后，與單純西藥治療比較，心絞痛療效、中醫(yī)癥狀分級量化積分、心電圖療效均優(yōu)于對照組，同時可降低患者甘油三酯(TG)［11］。血滯通膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互阻證患者，根據(jù)心絞痛、心電圖、癥狀改善的結(jié)果綜合進(jìn)行評定，在改善全身癥狀方面優(yōu)于對照組。對患者血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇具有一定的降低作用［12］。參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合硝酸甘油治療穩(wěn)定型心絞痛較單用硝酸甘油心絞痛發(fā)作次數(shù)、心率 ×收縮壓、血液流變學(xué)指標(biāo)、TG、TC、LDL降低，而運(yùn)動誘發(fā)心絞痛時間、ST段下降時間、運(yùn)動持續(xù)時間、HDL更高，且二者安全性相似［13］。

2.3 改善血管舒張功能，保護(hù)血管內(nèi)皮

炎癥引起的血管內(nèi)皮功能損害在AS發(fā)生發(fā)展中起重要作用。AS所致的血管壁結(jié)構(gòu)病理改變體現(xiàn)為，血管壁增厚，動脈纖維性硬化，動脈可擴(kuò)張度及順應(yīng)性降低。中藥復(fù)方的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在改善SAP患者臨床癥狀同時可降低炎癥因子表達(dá)，改善血管彈性。調(diào)脂湯治療SAP合并高脂血癥患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)在西醫(yī)SAP常規(guī)基礎(chǔ)治療上，對照組給予辛伐他汀口服，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予調(diào)脂湯。治療后觀察組降脂療效和改善臨床癥狀療效均優(yōu)于對照組，TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、載脂蛋白B(Apo B)和載脂蛋白A(Apo A)下降明顯，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油使用劑量均少于對照組;同時觀察組hs-CRP、IL-6、Hcy和ox-LDL水平顯著低于對照組，APN水平顯著高于對照組，提示調(diào)脂湯可減少SAP合并高脂血癥患者心絞痛發(fā)作及其降脂作用，可能與其調(diào)節(jié)患者的血清炎癥因子水平有關(guān)［14］。菖遠(yuǎn)湯干預(yù)老年慢性穩(wěn)定性心絞痛痰瘀阻絡(luò)型患者，比較單純西藥與中藥組2組間臨床療效、血管彈性功能指標(biāo)，即踝-臂脈搏波傳導(dǎo)速度(ba PWV)、大動脈彈性指數(shù)(C1)、小動脈彈性指數(shù)(C2)的差異。結(jié)果中藥組ba PWV、C1、C2明顯優(yōu)于對照組，提示菖遠(yuǎn)湯在改善血管彈性功能方面有較好的療效［15］。

2.4 改善心肌缺血

中藥治療善于減輕患者各類癥狀，提高患者生活質(zhì)量的治療優(yōu)勢在臨床實(shí)踐中不斷得到驗(yàn)證。丹參飲合四妙勇安湯治療心血瘀阻證SAP患者，觀察治療前后24 h心電圖，減輕心肌缺血總負(fù)荷(total ischemia burden，TIB)臨床療效明顯［16］。麝香保心丸可明顯提高大鼠靜脈注射垂體后葉素后心肌缺血陰性率，抑制心肌缺血時ECG的T波抬高幅度，同時可增加離體兔心的冠脈流量和增強(qiáng)心肌收縮力，提示麝香保心丸具有改善心肌營養(yǎng)、對抗心肌缺血的作用［17］。聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療SAP患者后，心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油用量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于單純西藥組［18］。在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予參桂膠囊，對照組給予消心痛片，結(jié)果提示2組臨床癥狀、心電圖療效及生活質(zhì)量改善情況，參桂膠囊組均優(yōu)于對照組［19］。丹燈通腦膠囊聯(lián)合常規(guī)治療可顯著改善SAP患者的心絞痛癥狀和心電圖異常改變，對減緩心絞痛的中醫(yī)癥狀如胸痛、胸悶、心悸、頭暈?zāi)垦５刃Ч黠@［20］。采用冠心舒通膠囊治療穩(wěn)定型心絞痛(心血瘀阻證)后，對患者進(jìn)行臨床療效及焦慮和抑郁評定，發(fā)現(xiàn)心絞痛改善總有效率和中醫(yī)證候改善總有效率提升，亦可改善患者焦慮和抑郁障礙［21］。

3 結(jié)語

慢性穩(wěn)定型心絞痛為本虛標(biāo)實(shí)之癥，治療以扶正祛邪為原則，痰濁、血瘀、氣滯、寒凝4型為標(biāo)實(shí)證，氣虛、陽虛、陰虛、陽脫為本虛證。發(fā)作時應(yīng)急治其標(biāo)，以緩解癥狀為要;病情平穩(wěn)時則應(yīng)緩治其本。心絞痛發(fā)作多因心脈閉塞、心絡(luò)受阻、不通則痛，究其根本病理變化可歸因于血脈瘀阻。心脈不通，陽氣受遏，又可引起或加重心氣不足之證，導(dǎo)致全身氣血陰陽失調(diào)。因此以血瘀為基本病機(jī)，活血化瘀為基礎(chǔ)，依據(jù)上述病因或合并的兼證不同，治法多樣，包括益氣、養(yǎng)陰、溫陽、祛痰、疏肝等。臨床常用的改善心絞痛癥狀藥物，如硝酸酯類半衰期短、易產(chǎn)生耐藥性等缺陷一直是臨床治療的難點(diǎn)［22］，中醫(yī)治療兼顧標(biāo)本，不易耐藥，在治療穩(wěn)定型心絞痛方面具有特殊優(yōu)勢。

隨著臨床實(shí)踐中中成藥及中藥復(fù)方的廣泛應(yīng)用，某些治療SAP中藥已有長期的用藥經(jīng)驗(yàn)和大量的治療案例，積累了大量的安全性證據(jù)。國內(nèi)已發(fā)表的慢性穩(wěn)定性冠心病臨床試驗(yàn)，顯示中西醫(yī)結(jié)合治療確有改善冠心病患者臨床癥狀的作用，但對于遠(yuǎn)期預(yù)后的報(bào)道欠缺。同時均存在樣本太小、觀察期太短或方法學(xué)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)热毕?，并缺乏對藥物作用機(jī)制的探索。建議對長期使用中藥的SAP患者進(jìn)行長期隨訪，關(guān)注急性冠脈綜合征的發(fā)生等心血管事件發(fā)生率，隨時收集有關(guān)療效和安全性的報(bào)告。

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Progress of Clinical Research in Chronic Stable Angina

GAO Jin-zhu，XU Feng-qin△
(Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China)

To summarizing and introducing The TCM pathogenesis，TCM Syndrome Types and treatment of chronic stable angina pectoris．Chronic stable angina is the symptom of the deficiency．The phlegm and blood stasis，qi stagnation，cold coagulation type are Positive syndrome，Deficiency of Qi，Yang deficiency，yin deficiency and yang deficiency are Deficiency syndrome．Emergency treatment should be adopted if the heart pain attacked．When the condition is stable，it should be slow to cure the root of the syndrome．The methods include:tonifying Qi，nourishing yin and warming Yang，removing phlegm and soothing liver．Traditional Chinese medicine treatment of both the emergency and stable period，Not easy to produce drug resistance．It has special advantages in the treatment of stable angina．

Chronic stable angina;TCM clinic; Research status

R541．4

A

1006-3250(2016)09-1281-03

2016-02-19

高金柱，男，山東人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究。

△通訊作者:徐鳳芹，Tel:18800021979。