沈 寧，沈紹功，韓學(xué)杰，劉興方

(1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院，北京 100700;2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700; 3．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;4．瑞士明道中醫(yī)中心，瑞士Bad Zurzach 5330)

沈氏女科辨治產(chǎn)后病經(jīng)驗(yàn)舉隅*

沈 寧1，沈紹功2，韓學(xué)杰3△，劉興方4

(1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院，北京 100700;2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700; 3．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;4．瑞士明道中醫(yī)中心，瑞士Bad Zurzach 5330)

上海大場(chǎng)枸橘籬沈氏女科始于明洪武年間，傳承至今已逾600余年，為全國(guó)第一批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目。沈氏女科行醫(yī)崇德重效，經(jīng)過(guò)不斷吸收歷代醫(yī)家思想和總結(jié)發(fā)揮，在產(chǎn)后病方面積累了獨(dú)到的診療經(jīng)驗(yàn)，如產(chǎn)后節(jié)楚以溫通立法、產(chǎn)后低熱從甘溫論治、產(chǎn)后乳癰宜補(bǔ)托活絡(luò)、產(chǎn)后下乳宜溫補(bǔ)脾腎。同時(shí)辨證注重患者舌脈及稟賦尤其是舌診，論治法隨機(jī)變，用藥?kù)`活，以和為妥，重視意療和食療。

沈氏女科;產(chǎn)后病;沈紹功

產(chǎn)后病是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的疾?。?］，常見(jiàn)的有產(chǎn)后小便不通、產(chǎn)后腹痛、惡露不絕等。沈氏女科歷代傳人在診治產(chǎn)后病時(shí)不斷汲取各家精華，辨證注重患者舌脈及稟賦，尤其強(qiáng)調(diào)舌診的重要性，論治法隨機(jī)變，用藥?kù)`活，以和為妥，重視意療和食療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 辨治舉隅

1.1 產(chǎn)后節(jié)楚以溫通立法

產(chǎn)后臟腑傷動(dòng)，百節(jié)空虛，腠理不實(shí)，衛(wèi)表不固，攝生稍有不慎感受風(fēng)寒，骨節(jié)酸楚一證最難治愈［2］。遵循“產(chǎn)后宜溫”的原則，以溫補(bǔ)氣血為重，亦不可忽視溫通之力，補(bǔ)而不通其楚難除。方藥:生黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤10 g，老鸛草10 g，桂枝10 g，生杜仲10 g，秦艽10 g，川斷15 g，懷牛膝15 g，防風(fēng)10 g，桃仁10 g，桑寄生10 g，蠶砂10 g(包)，三七粉3g(沖)，防己10 g。并可加引經(jīng)藥直達(dá)病所，增其藥力。如頸部加葛根10 g，上肢加桑枝30 g，下肢加木瓜10 g，腰部加狗脊15 g，腰骶痛甚加川斷10 g，生杜仲10 g，脅肋部選加青皮10 g，關(guān)節(jié)不利選加青風(fēng)藤10 g。

1.2 產(chǎn)后低熱從甘溫論治

產(chǎn)后低熱常以虛證為主，多因素體營(yíng)陰虧虛或產(chǎn)時(shí)亡血傷精等，最宜甘溫除熱法，再佐清退虛熱之品。藥用:生黃芪15 g，太子參15 g，當(dāng)歸10 g，銀柴胡10 g，黃精10 g，炒白術(shù)10 g，云苓10 g，陳皮10 g，升麻5 g，白菊5 g，地骨皮10 g，青蒿15 g(后下)。若低熱起伏、自汗、面色潮紅、心悸、頭暈眼花，多為血虛發(fā)熱為主，可選加白芍10 g、當(dāng)歸10 g、熟地10 g等;若見(jiàn)低熱起伏、午后較甚、口渴喜飲、五心煩熱，多為陰虛發(fā)熱為主，可選加鱉甲15 g、生地10 g、知母10 g等。

1.3 產(chǎn)后乳癰宜補(bǔ)托活絡(luò)

產(chǎn)后乳癰多認(rèn)為毒熱內(nèi)壅所致，故醫(yī)者常投清熱解毒之品，殊不知清解藥性?？嗪讉笟?，可致寒中胞宮而為后患。產(chǎn)后乳癰應(yīng)少投清熱解毒藥，立法最宜補(bǔ)托活絡(luò)。方藥:生黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，鹿角霜15 g，公英10 g，炒橘核15 g，丹參30 g，香附10 g，赤芍10 g，路路通10 g，制大黃10 g，青皮10 g，王不留行10 g等。

臨證還需分期辨治，初期宜加強(qiáng)疏肝清熱、通乳散結(jié)的力度，藥選柴胡10 g，黃芩10 g，皂角刺10 g等;釀膿期強(qiáng)調(diào)清熱解毒、通乳透膿，藥選黃芩10 g、黃柏10 g、野菊花10 g等;潰膿期治當(dāng)排膿托毒、調(diào)理氣血，藥選川芎10 g、生甘草10 g、桔梗10 g、生薏苡仁10 g等。在補(bǔ)托活絡(luò)的基礎(chǔ)上分期論治，臨床療效更加穩(wěn)定可靠。

1.4 產(chǎn)后下乳宜溫補(bǔ)脾腎

產(chǎn)后3 d乳汁不下或下之甚少，宜速投溫補(bǔ)之劑，注重調(diào)補(bǔ)脾腎，還要三佐:佐和血通絡(luò)，通利乳絡(luò);寒性藥反佐以防上火;佐和胃消導(dǎo)以免膩滯。藥用:生黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，蛇床子10 g，菟絲子10 g，炒白術(shù)10 g，川芎10 g，公英10 g，王不留行10 g，炒橘核15 g，路路通10 g，生谷麥芽各30 g。

氣血虛弱者選加補(bǔ)腎養(yǎng)血藥，如黃精10 g、生地10 g、生杜仲10 g、桑寄生10 g等。肝郁氣滯者治重疏肝解郁、通絡(luò)下乳，選加柴胡10 g、赤芍10 g、絲瓜絡(luò)10 g、栝樓30 g等。服藥后可用加熱的木梳由乳房四周沿乳腺管輕輕向乳頭方向梳理乳房。

2 典型病案

田某，女，25歲。患者產(chǎn)后月余周身關(guān)節(jié)痛楚拘急，下肢尤甚，遇冷加重，面色少華，頭暈乏力。癥見(jiàn)舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力。辨證屬產(chǎn)后氣血驟傷、百脈空虛、筋脈失養(yǎng)，故周身關(guān)節(jié)痛楚拘急，血虛不能上榮于頭面，外榮于肌膚，故頭暈乏力、面色少華、舌淡苔白、脈細(xì)無(wú)力皆為氣血不足之象。病位在關(guān)節(jié)，證屬氣血虛弱、筋脈失養(yǎng)，診斷產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛，治宜益氣養(yǎng)血、溫通止痛?！督饏T要略》黃芪桂枝五物湯化裁:生芪15 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，白芍10 g，木香10 g，公英10 g，丹參30 g，益母草10 g，雞血藤10 g，鹿角霜15 g，川牛膝15 g，每日1劑，水煎服分2次。連服7劑關(guān)節(jié)痛減，頭暈亦輕，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，舌淡苔薄白，脈來(lái)沉細(xì)。前法已獲效，仍守原方出入，加黨參10 g、阿膠珠10 g以增益氣養(yǎng)血之力。再服7劑諸癥皆除，囑其服用人參養(yǎng)榮丸，早晚各6 g，丸藥緩圖，冀其鞏固，后未再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ):“產(chǎn)后氣血驟傷，百脈空虛”，故其治療總以溫補(bǔ)為先，用參芪、當(dāng)歸、阿膠珠之輩，佐以溫通的桂枝、白芍、鹿角霜、雞血藤配當(dāng)歸養(yǎng)血活血通絡(luò)，生芪配當(dāng)歸，益氣以生血，助血運(yùn)行。補(bǔ)而不滯用木香，寒性反佐以公英，下肢用引經(jīng)藥川牛膝，使藥達(dá)病所。產(chǎn)后必有敗血，投丹參、益母草祛瘀生新。全方溫而不燥、補(bǔ)而不滯，專事補(bǔ)虛扶正而獲效，并以丸藥緩圖，鞏固其效。

3 治則四要

3.1 因證隨人，宜重三審

產(chǎn)后亡血傷津，本虛為主，然亦多夾痰瘀，虛實(shí)夾雜，純虛少見(jiàn)。辨證時(shí)務(wù)必四診合參，尤其是注重舌診，一般苔薄為虛、苔厚為實(shí)，并慮及稟賦。治療時(shí)務(wù)必圓機(jī)活法，隨證隨人。虛證不可一味地大補(bǔ)，以免滯邪、助邪。實(shí)證不可一味地攻伐，亦不可一味地顧慮其虛延誤治療，反致加重病情，誠(chéng)如《溫病條辨》所云:“手下所治系實(shí)證，目中心中意中注定是產(chǎn)后。識(shí)證真，對(duì)病確，一擊而罷;治上不犯中，治中不犯下?！碧搶?shí)夾雜者治當(dāng)補(bǔ)虛祛實(shí)，運(yùn)用時(shí)務(wù)必靈活，宜有主次先后。如“產(chǎn)后必有敗血”，若腹痛喜按則為虛，補(bǔ)絡(luò)為主，投養(yǎng)血活絡(luò)之品;腹痛拒按則為實(shí)，化瘀當(dāng)先，投祛瘀生新之品，兼顧養(yǎng)血。治療時(shí)還需區(qū)分瘀血停滯的部位，如停于脾胃則見(jiàn)腹脹痛、嘔吐上逆，選加三七、丹參等;流注肌膚則見(jiàn)浮腫麻木，選加澤蘭、益母草等;留滯關(guān)節(jié)則見(jiàn)痛楚攣急，選加雞血藤、地龍等。

產(chǎn)后需審察婦人的腹痛情況、大便、乳汁與飲食諸方面，以測(cè)新產(chǎn)婦人疾病之預(yù)后。由此立法行滯、通便和下乳便成產(chǎn)后治則的三個(gè)關(guān)鍵。行滯常選用烏藥、木香、郁金。通便常選用菊花與當(dāng)歸、草決明、栝樓、萊菔子、桃仁。下乳常選用生谷芽、生麥芽、路路通。

3.2 產(chǎn)后宜溫，以和為順

因由“產(chǎn)后氣血驟傷，百脈空虛”的病機(jī)特性，本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，切忌攻伐，亦不能峻補(bǔ)，故其治療總以溫補(bǔ)為先，同時(shí)必須照顧氣血，以和為妥。常用大補(bǔ)的參芪、當(dāng)歸、阿膠珠等，佐以溫通的桂枝、鹿角霜、炮姜之類。切記產(chǎn)后虛寒多見(jiàn)，虛熱亦常有，溫經(jīng)多能補(bǔ)虛，然補(bǔ)虛難以清熱，故應(yīng)注意補(bǔ)而不滯，溫而不燥，滋而不膩，常常配用砂仁、木香、焦三仙、生雞內(nèi)金，以及寒性反佐的公英、連翹等。產(chǎn)后如感風(fēng)寒切忌過(guò)汗，遇憂郁勿專耗散，如有停食必兼醒脾，如有熱象不可過(guò)用苦寒。

3.3 產(chǎn)后諸疾，意療相隨

七情內(nèi)傷，情志致病在產(chǎn)后病中時(shí)有所見(jiàn)，因而心理治療在產(chǎn)后疾患中占有很重要的位置［3］。臨床上，沈氏女科根據(jù)產(chǎn)后患者特有的心理特點(diǎn)，根據(jù)病人的不同情況，對(duì)患者采取相應(yīng)的疏導(dǎo)與宣教治療。且非常注意運(yùn)用語(yǔ)言方面的技巧，使病人放下思想包袱，心情舒暢地配合治療。如對(duì)于情志抑郁的病人，深入與其談心，找到其抑郁的原因，采取針對(duì)性的語(yǔ)言給予疏導(dǎo)，從而達(dá)到疏肝解郁的目的。對(duì)于自己的疾病表現(xiàn)得過(guò)于擔(dān)心的患者，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，使之正確地認(rèn)識(shí)疾病，消除不必要的顧慮和擔(dān)心。

4 產(chǎn)后調(diào)理，食療為宜

沈氏女科認(rèn)為，食療具有不傷臟腑、適合久服的優(yōu)點(diǎn)，故以食治病常常勝于用藥，所謂“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”。產(chǎn)后疾病有多虛多瘀的病理特點(diǎn)，此時(shí)用藥化瘀有恐傷正、補(bǔ)虛亦慮留瘀，且需考慮到藥物對(duì)患者哺乳的影響，投藥常感棘手。若辨證施養(yǎng)，對(duì)癥采取飲食療法可免此憂。如張仲景的《傷寒雜病論》中有用當(dāng)歸生姜羊肉湯治“產(chǎn)后腹中痛”，后世蹱其法、用其方者治驗(yàn)甚多。因此產(chǎn)后疾病宜于食療者，當(dāng)盡量用之。食療養(yǎng)生有著悠久的歷史和豐富的內(nèi)容，產(chǎn)后調(diào)理也有諸多的方法，切實(shí)可行，可擇機(jī)使用。

沈氏女科全稱上海大場(chǎng)枸橘籬沈氏女科，2012年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局列入為全國(guó)第一批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目。沈紹功凝練沈氏家傳心得，吸收、傳承中醫(yī)藥有關(guān)“孕育”研究成果，結(jié)合自身臨床體悟，在繼承中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論的同時(shí)，在學(xué)術(shù)上提出了頗多的創(chuàng)新觀點(diǎn)，形成了鮮明的辨治學(xué)術(shù)特色，其中產(chǎn)后病的診治獨(dú)具代表性。

［1］張安莉．產(chǎn)后病與產(chǎn)褥期調(diào)理的中醫(yī)文獻(xiàn)研究［D］．武漢:湖北中醫(yī)學(xué)院，2009．

［2］馬寶璋，歐陽(yáng)惠卿，吳高媛，等．中醫(yī)婦科學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997:178．

［3］楊利俠．婦科病七情致病特點(diǎn)的探討［J］．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18(10):2554-2555．

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1006-3250(2016) 09-1260-02

2016-02-10

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室(LPGZS2012-64)-沈氏女科流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目;中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目(CM2012202)-沈紹功教授單元式組合辨證論治法的理論與創(chuàng)新研究

沈 寧(1970-)，男，上海人，主治醫(yī)師，從事中醫(yī)婦科的臨床與研究。

△通訊作者:韓學(xué)杰，研究員，博士研究生導(dǎo)師，E-mail: xuejiehan@126．com。