鄭佳昆，馮淬靈，武維屏

(1．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

武維屏運用半夏厚樸湯合小柴胡湯加味治療咳嗽經(jīng)驗*

鄭佳昆1，2，馮淬靈2△，武維屏2△

(1．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

武維屏教授業(yè)醫(yī)50年，在咳嗽診療方面造詣頗深，臨床多靈活從風(fēng)、痰、郁、瘀、虛5方面論治咳嗽，選方多用張仲景之方，藥少力專效捷。半夏厚樸湯疏郁化痰降氣，小柴胡湯和解少陽，調(diào)和樞機，少陽者，膽與三焦也，肝膽相表里，主疏泄而調(diào)暢氣機，三焦為氣水血運行之通道，三焦和則氣機和暢、氣水血正常運行，故合用小柴胡湯能助半夏厚樸湯疏郁化痰降氣之功，并常將兩方合用于痰阻氣逆證之咳嗽。

咳嗽;半夏厚樸湯;小柴胡湯;經(jīng)驗;武維屏

李用粹言:“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。［1］”劉河間云:“治咳者，以治痰為先;治痰者，以下氣為上。［2］”半夏厚樸湯理氣化痰降氣，小柴胡湯疏肝解郁、調(diào)暢氣機，兩方合用適用于氣郁痰阻、肺氣上逆之咳嗽。筆者侍診于武維屏教授門診，故介紹其運用半夏厚樸湯合小柴胡湯治療咳嗽的經(jīng)驗。

1 方源、方義

半夏厚樸湯出自《金匱要略》，方中半夏、茯苓、生姜化痰利飲，厚樸、蘇葉順氣降逆，共奏化痰降氣之功。小柴胡湯在《傷寒論》、《金匱要略》中多次出現(xiàn)，具有調(diào)和樞機、調(diào)暢氣機、疏利肝膽作用，兩方合用共奏疏郁理氣、化痰降肺之功。

2 適應(yīng)證及臨證加減

半夏厚樸湯合小柴胡湯所治咳嗽多有咽中如有炙胬，或痰少色白難出，或發(fā)病與情志有關(guān)等特點。武維屏多以蘇子代蘇葉加強化痰降氣之功。兼風(fēng)寒外束者合桂枝加厚樸杏子湯加減;風(fēng)邪犯肺者合止嗽散加減;虛風(fēng)內(nèi)伏者再合過敏煎;兼肺竅不利參入蒼耳子散義;肺氣逆甚者再合葶藶大棗瀉肺湯;風(fēng)濕襲表、痰熱蘊肺者合麻杏苡甘湯及小陷胸湯加減;痰熱傷陰者合當(dāng)歸貝母苦參丸;表虛失固者合玉屏風(fēng)散;氣陰兩傷者合生脈散;氣血失和者合四逆散;風(fēng)熱犯肺者合銀翹散加減;溫燥犯肺者合桑杏湯加減;肝火犯肺者合瀉白散加減;肝火甚者再合黛蛤散;痰濁阻滯、胸陽不展者合栝樓薤白半夏湯加減;痰阻氣滯者合枳實薤白桂枝湯加減;兼痰濁中阻、胃氣上逆者合旋覆代赭湯;兼氣滯者合香蘇散;脾虛者合異功散加減;土虛木乘者合痛瀉要方加減。

3 典型病案

3.1 痰氣交阻是指征，經(jīng)絡(luò)辨證可為使

邢某，女，61歲，2014年10月22日初診:咳嗽時發(fā)3年，3年前服ACEI類藥物后始咳，停藥后不咳，咽中有痰有辣感，此后咳嗽發(fā)作則伴咽中痰堵。1周前無明顯誘因咳嗽再發(fā)，查血常規(guī)、胸片無明顯異常。癥見咳嗽、咽部如有痰堵、咽干、咽部燒灼感，無發(fā)熱惡寒、無咽癢、無頭痛身痛，口干欲飲、舌痛、納差，偶有發(fā)酸燒心，二便調(diào)。舌胖暗邊齒痕，有裂紋，苔厚黃膩，脈弦滑，證屬痰濁內(nèi)阻、肺氣上逆、胃氣不和，治以清熱化痰、降肺止咳、理氣和胃，以小柴胡湯、半夏厚樸湯合旋覆代赭湯加減:柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，太子參12 g，厚樸6 g，茯神10 g，蘇子10 g，旋覆花10 g，代赭石10 g，海螵蛸15 g，川貝10 g，連翹12 g，三七3g，蘆根20 g，7付水煎服。

2014年10月29日二診:咳嗽已止仍咽中有痰伴咽干、燒灼感，口干喜熱飲，舌痛，進涼食則胃脘脹滿、反酸、燒心。舌胖暗邊齒痕，苔膩微黃，脈弦滑。以小柴胡湯、導(dǎo)赤散、香蘇散合烏貝散加減:柴胡6 g，黃芩10 g，清半夏10 g，烏賊骨15 g，川貝母10 g，生地10 g，通草6 g，淡竹葉10 g，生甘草5 g，蘇梗10 g，香附10 g，陳皮10 g，桔梗6 g，木蝴蝶10 g，僵蠶10 g，薄荷6 g，7付水煎服。2014年11月5日三診:諸證均減，惟仍覺咽中不利、舌麻，但較前緩解，納食不香，情緒不寧。上方去陳皮、加赤芍10 g，水煎服14付。2014年11月19日四診:惟有略咽干，咽中有痰，偶燒心。上方加淡竹葉12 g，改赤芍12 g、生甘草6 g，14付善后。

按:咳嗽，咽中痰堵，外癥不顯，乃痰阻氣滯、肺氣不利，半夏厚樸湯化痰降肺，小柴胡湯疏肝理氣，調(diào)和氣機;肺氣條暢有賴諸臟腑氣機調(diào)和，胃氣不降可上逆于肺，故以旋覆代赭湯、香蘇散、烏貝散化痰降逆和胃。二診咳嗽止去半夏厚樸湯，仍咽燒灼感、舌痛，蓋手少陰心經(jīng)“上挾咽”，心開竅于舌，故合入導(dǎo)赤散導(dǎo)心火從小便出，并佐以桔梗、木蝴蝶、僵蠶、薄荷利咽。

3.2 咳因風(fēng)邪最常見，樞機調(diào)和風(fēng)自息

馬某，女，32歲，2014年10月29日初診:咳嗽1周。素來遇刺激性氣味則咳，1周前咳嗽再作，咳甚作嘔，咽中如有痰堵，夜間喉間痰鳴，舌胖暗苔白厚膩，脈弦滑。輔助檢查示血常規(guī)WBC、LYM、NE正常，EOS 6.3%，支氣管激發(fā)試驗(－)。證屬樞機不利、痰阻氣逆，治以疏風(fēng)化痰、調(diào)和樞機。以半夏厚樸湯合小柴胡湯加減:柴胡6 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，厚樸6 g，茯苓10 g，蘇子10 g，防風(fēng)10 g，杏仁10 g，前胡10 g，炒枳殼10 g，赤芍10 g，鉤藤12 g，7付水煎服。

2014年11月5日二診:服上方后咳嗽較前減輕，仍咽癢作咳、少痰，舌胖苔薄膩，脈細滑。上方去茯苓、蘇子，改姜半夏為清半夏，改柴胡10 g、赤芍12 g、加烏梅6 g、五味子6 g、浙貝母10 g，14付水煎服。三診:近幾日咳嗽未作，欲繼服上方鞏固。

按:本患者遇刺激性氣味則咳，嗜酸性粒細胞升高，診斷過敏性咳嗽無疑，且樞機不利、氣機不暢、津液失布、痰濁內(nèi)生。肺為貯痰之器，痰阻氣逆則咳，以小柴胡湯疏利樞機，半夏厚樸湯理氣化痰，前胡、枳殼、杏仁宣降肺氣，鉤藤、防風(fēng)疏風(fēng)解痙。二診時患者仍咳，考慮過敏性疾病風(fēng)邪為患之病機，加烏梅、五味子合防風(fēng)、柴胡、芍藥取過敏煎之義平息內(nèi)風(fēng)。風(fēng)平息，樞機和，故二診效果明顯。

3.3 風(fēng)邪久稽易燥化，參以運氣更無差

姜某，女，25歲，2014年11月19日初診:咳嗽20余天。20 d前受風(fēng)后咳嗽，咳嗽聲重夜甚，咽中痰堵難出，咽干、癢，晨起略痛。癥見咽癢作咳，咽中痰堵難出，咽干晨起略痛，眠差納可，二便尚調(diào)。舌胖邊有齒痕，苔膩黃，脈弦滑。證屬風(fēng)燥外犯、痰濁內(nèi)阻，治以疏風(fēng)潤燥、解郁化痰。以小柴胡湯、半夏厚樸湯合桑杏湯加減:柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，厚樸6 g，茯神12 g，蘇子10 g，桑葉12 g，杏仁10 g，前胡10 g，浙貝母10 g，鉤藤10 g，金銀花15 g，7付水煎服。2014年11月26日二診:咳嗽、咽痛已除，現(xiàn)仍覺咽中痰黏，眠略好轉(zhuǎn)。上方去金銀花續(xù)服14付善后。

按:甲午年少陰司天，陽明在泉，初冬感邪受病，多為溫燥，故患者咽干、癢、痛;燥邪犯肺，肺失宣降，故咳嗽;津液失布，凝聚成痰，痰阻氣滯結(jié)于喉，故咽中有痰難出。桑杏湯疏風(fēng)潤燥宣肺，半夏厚樸湯解郁化痰降肺，小柴胡湯疏利樞機疏肝郁。

3.4 土壅木郁痰氣結(jié)，培土生金為治本

劉某，女，55歲，2014年11月18日初診:咳嗽2年，加重3 d余。2年來間斷咳嗽，3 d前受涼后加重，咽中有痰，色白難出，胃脘嘈雜、噯氣，每日大便2～3行，矢氣，腰腿酸痛。舌淡胖多裂，苔薄白膩，脈細弦尺弱。證屬土壅木郁、痰濕內(nèi)阻，治以培土抑木、行氣化痰。以半夏厚樸湯、小柴胡湯、六君子湯合痛瀉要方加減:姜半夏10 g，厚樸6 g，蘇子10 g，柴胡10 g，酒黃芩10 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，茯神10 g，生甘草4g，防風(fēng)10 g，白芍10 g，蘇梗10 g，川貝10 g，14付水煎服。2014年12月5日二診:無明顯不適，索方鞏固。

按:咽中痰阻，色白難出，為濕痰阻滯;痰阻氣滯，胃氣不降，故嘈雜、噯氣、舌胖、每日大便2～3行，為脾虛之象;脾土虛則肝木易旺。以半夏厚樸湯化痰降肺、理氣散結(jié)，六君子湯健脾化痰，痛瀉藥方抑木扶土，脾為生痰之源，脾健痰自消。

［1］李中梓．醫(yī)宗必讀［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:349-355．

［2］劉完素．河間六書［M］．太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010: 282．

R256.11

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1006-3250(2016) 09-1255-02

2016-03-08

國家自然科學(xué)基金資助項目(81473655)-清金化痰湯通過免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)慢性阻塞性肺疾病炎癥反應(yīng)干預(yù)氣道黏液高分泌的研究

△指導(dǎo)老師

鄭佳昆(1990-)，四川成都人，在讀碩士，從事中醫(yī)藥防治肺系疾病的臨床與研究。