劉敏，胡鵬，黃永斌，張海濤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院暨連云港市中醫(yī)院 1.麻醉科；2.泌尿外科，江蘇 連云港 222004）

硬膜外自控泵預(yù)防膀胱腫瘤和前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣的失敗原因及處理對策

劉敏1，胡鵬1，黃永斌2，張海濤2

（南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院暨連云港市中醫(yī)院 1.麻醉科；2.泌尿外科，江蘇 連云港 222004）

目的 探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵防治膀胱腫瘤和前列腺術(shù)后膀胱痙攣的失敗原因和處理對策。方法2010年3月-2016年3月在經(jīng)尿道膀胱腫瘤和前列腺切除術(shù)后，采取硬膜外自控泵鎮(zhèn)痛（PCEA）預(yù)防膀胱痙攣302例，鎮(zhèn)痛失敗而發(fā)生膀胱痙攣18例。其中，2例自控泵電源不足，3例硬膜外導(dǎo)管滑脫，2例導(dǎo)管阻塞，2例接頭漏液，3例麻藥配方劑量不足，2例鎮(zhèn)痛不全，4例化療藥物刺激。分別采取相應(yīng)處理措施。結(jié)果18例患者，防治效果滿意，未出現(xiàn)嚴(yán)重血尿、術(shù)后尿道和造瘺口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論P(yáng)CEA防治膀胱腫瘤前列腺術(shù)后膀胱痙攣效果肯定，若術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，要及時(shí)分析原因，并積極采取相應(yīng)處理措施，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

經(jīng)尿道切除術(shù)；膀胱腫瘤；前列腺增生；膀胱痙攣；預(yù)防

膀胱腫瘤和前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣極為常見，采取硬膜外自控泵鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesic pump，PCEA）防治效果很好[1]，但鎮(zhèn)痛效果不滿意、鎮(zhèn)痛失敗病例并不少見[2-3]。筆者自2010年3月-2016年3月共施行經(jīng)尿道等離子體膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethal plasm akinetic resection of of bladder tumor，PKRBt）和經(jīng)尿道等離子體前列腺切除術(shù)（transurethal plasm akinetic resection of prostate，PKRP）302例，術(shù)后應(yīng)用PCEA預(yù)防膀胱痙攣，失敗18例（5.96%）。由于積極采取補(bǔ)救措施，未再出現(xiàn)大出血及造瘺口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例。其中，男17例，女1例，年齡38～89歲，平均65.6歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級。其中，淺表膀胱腫瘤4例，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，吡柔比星20.0 mg膀胱灌注，保留藥液40 min；前列腺增生14例，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，并接膀胱沖洗。均采取連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺部位L1～L2或L2～L3椎間隙。術(shù)畢患者生命體征穩(wěn)定?；颊邆?cè)臥位，用寬膠布再次固定經(jīng)硬膜外導(dǎo)管，接自控鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加0.75%羅哌卡因10 ml×4支+芬太尼0.1 mg×2支+地塞米松5.0 mg+生理鹽水配成100 ml鎮(zhèn)痛液，鎮(zhèn)痛劑量2.5～3.5 ml/h。鎮(zhèn)痛時(shí)間36～48 h，平均46.5 h。

患者分別于術(shù)后40 min～8 h出現(xiàn)膀胱痙攣?；颊呔槌鲅?，沖洗液顏色加深，6例伴有導(dǎo)尿管周圍大量沖洗液沖出。檢查發(fā)現(xiàn)：2例自控泵電源電池接觸不良，反復(fù)敲擊后電源方可供電；3例硬膜外導(dǎo)管滑脫，2例導(dǎo)管阻塞，2例接頭漏液，3例麻藥配方劑量不足，2例鎮(zhèn)痛不全，4例化療藥物刺激。2例鎮(zhèn)痛不全的患者，因巨大前列腺行PKRP，術(shù)后因多次腹部和膀胱腫瘤切除手術(shù)史，硬膜外腔粘連，鎮(zhèn)痛效果不佳，痙攣性疼痛劇烈，出血量大，并有血塊堵塞導(dǎo)尿管，呈休克狀態(tài)；4例PKRBt術(shù)后40 min出現(xiàn)膀胱痙攣，痛苦難耐，大量快速?zèng)_洗，仍呈深紅色血性沖洗液排出。

1.2 方法

硬膜外導(dǎo)管滑脫或阻塞的5例患者，改為靜脈鎮(zhèn)痛，2例接頭漏液予以更換三通接頭；2例自控泵電源接觸不良者給予更換電池。3例麻藥劑量不足者和4例化學(xué)藥物刺激患者，給鹽酸屈他維林注射液80 mg肌肉注射，每12小時(shí)1次。2例因硬膜外腔粘連鎮(zhèn)痛不全呈休克狀態(tài)的患者，迅速給以經(jīng)尿道電切鏡手術(shù)止血，清理血塊。術(shù)中見膀胱鏡5點(diǎn)和/或9點(diǎn)及膀胱壁動(dòng)脈血管噴血，術(shù)中輸血，術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛。本組患者均安全出院。

2 結(jié)果

本組18例予對癥處理好，術(shù)后平穩(wěn)，14例患者未再發(fā)生膀胱痙攣。4例膀胱腫瘤患者，術(shù)后第7天，灌注吡柔比星前，口服鹽酸屈他維林，出現(xiàn)膀胱痙攣和急迫性排尿，均可保留藥液40 min。隨訪3個(gè)月，患者均無尿失禁。1例出現(xiàn)尿道狹窄，行多次尿道擴(kuò)張治愈。

3 討論

雖然PKRBt和PKRP較傳統(tǒng)的經(jīng)尿道高頻電刀切除術(shù)的熱損傷輕[3]，但術(shù)后仍可出現(xiàn)膀胱痙攣。這是不穩(wěn)定膀胱的典型臨床表現(xiàn)，也可能是由非神經(jīng)源性因素引起的逼尿肌反射亢進(jìn)所致[4]，如膀胱出口梗阻所致逼尿肌不穩(wěn)定收縮的發(fā)生率達(dá)到52.00%～80.00%[5]。由于手術(shù)創(chuàng)傷、電、熱刺激，腫瘤切除后膀胱黏膜的較大面積損傷缺如、周邊黏膜炎性水腫，尤其三角區(qū)腫瘤的切除，氣囊壓迫、牽拉的刺激，引流管刺激，以及膀胱沖洗液溫度、引流不暢造成膀胱擴(kuò)張等原因皆可導(dǎo)致膀胱痙攣性收縮，其痛苦程度令患者難以耐受[6-8]。PCEA用于術(shù)后防治膀胱痙攣療效肯定，但鎮(zhèn)痛失敗并非少見。本組PCEA中18例失敗，發(fā)生率5.96%（18/302），與相關(guān)報(bào)道基本一致[3，5-6，8-9]。因此，麻醉醫(yī)師對PCEA患者，要密切隨訪觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)失敗病例，分析原因，盡快處理，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

硬膜外導(dǎo)管滑脫移位、導(dǎo)管血塊堵塞、鎮(zhèn)痛泵電源接觸不良及接頭漏液，完全可以預(yù)防。PKRBt、PKRP麻醉后要擺為截石位，麻醉醫(yī)師要協(xié)助保護(hù)硬膜外導(dǎo)管。術(shù)畢再次用寬膠布固定，試驗(yàn)推注藥液，了解導(dǎo)管通暢情況。安放鎮(zhèn)痛泵前，檢查鎮(zhèn)痛泵是否能正常工作，并旋緊導(dǎo)管接頭。自手術(shù)臺(tái)搬動(dòng)患者到患者回到病床時(shí)，保護(hù)好硬膜外導(dǎo)管。并囑患者床上活動(dòng)時(shí)，留意導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵，防止移位滑脫。對于多次硬膜外麻醉手術(shù)患者，麻醉醫(yī)師術(shù)前要做好評估，防止因硬膜外腔粘連，藥液擴(kuò)散不全，導(dǎo)致麻醉和鎮(zhèn)痛效果不佳。一旦導(dǎo)管滑脫和阻塞或鎮(zhèn)痛泵故障，或硬膜外腔粘連，宜采取靜脈鎮(zhèn)痛[10-11]，本組5例患者改為靜脈鎮(zhèn)痛后，未再發(fā)生膀胱痙攣。對于高齡老年患者，減少麻醉藥劑量，可防止麻醉藥引起的錐體外系癥狀等不良反應(yīng)，也可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳。本組18例術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣，其中3例為高齡巨大前列腺增生，4例為青、壯年膀胱多發(fā)腫瘤患者。其原因可能是膀胱出口梗阻時(shí)間長、逼尿肌不穩(wěn)定、反射亢進(jìn)及鎮(zhèn)痛藥物劑量不足所致；而青、壯年多發(fā)膀胱腫瘤患者，可能是膀胱病變切除部位多、范圍大、留置的尿管刺激陰莖頻繁勃起和術(shù)畢灌注化療藥對新鮮創(chuàng)面的刺激有關(guān)。筆者行鹽酸屈他維林80 mg肌肉注射痙攣解除。鹽酸屈他維林是直接作用于平滑肌細(xì)胞的親肌性解痙藥，對正常平滑肌的蠕動(dòng)不受影響，而對痙攣的平滑肌，其解痙效果迅速而有效[3，12]。本組3例麻藥劑量不足者和4例化學(xué)藥物刺激患者，給鹽酸屈他維林注射液80 mg肌肉注射，每12小時(shí)1次。效果滿意。對于膀胱痙攣所導(dǎo)致大出血，手術(shù)醫(yī)師要果斷進(jìn)行再次電凝止血，以免引起嚴(yán)重后果。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵防治膀胱腫瘤前列腺術(shù)后膀胱痙攣效果肯定，若發(fā)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，要及時(shí)分析原因，并積極采取相應(yīng)處理措施，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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（吳靜 編輯）

The failure causes and countermeasures of bladder spasm after bladder cancer and benign prostatic hyperplasia by epidural self-controlled pump

Min Liu1, Peng Hu1, Yong-bin Huang2, Hai-tao Zhang2
(1.Department of Anesthesiology; 2.Department of Urology, Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine affi liated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Lianyungang, Jiangsu 222004, China)

ObjectiveTo investigate the failure causes of bladder spasm after bladder cancer and prostate operation with epidural self-controlled analgesia pump and fi nd countermeasures.MethodsFrom March 2010 to March 2016, 302 patients were adopted PCEA after transurethral resection of bladder tumor and prostate to prevent bladder spasm while failed in 18 cases and occurred bladder spasm. Among the 18 cases, 2 cases because of power loss of the pump, 3 cases occurred slippage of epidural catheter, 2 cases suffered catheter obstruction, 2 cases suffered joint leakage, 3 cases of defi ciency of anesthetic dose formula, 2 cases of incomplete analgesia, 4 cases of chemotherapy drug stimulation. All the patients were relieved from countermeasures.ResultsIn the 18 patients, the countermeasures were effective and satisfactory, with no serious complications such as severe hematuria, urinary tract infection and fi stula infection occurred.ConclusionsPCEA prevent postoperative bladder spasm with defi nite effect. If the postoperative analgesia effect is poor, then we should analyze the reasons timely and fi nd countermeasures to avoid serious complications.

transurethral resection; bladder neoplasms; benign proststic hyperplasia, BPH; bladder spasm; prevention

R619

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.021

1007-1989（2016）12-0097-03

2016-06-27