徐國平

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·述評·

用大健康思維完善醫(yī)改頂層設(shè)計積極推進健康中國建設(shè)

徐國平

自2009年新醫(yī)改以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)加快發(fā)展，服務(wù)體系不斷改善，公共衛(wèi)生整體實力上了一個大臺階，顯著提高了人民健康水平。但是中國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力和質(zhì)量還很薄弱，舊有的醫(yī)療衛(wèi)生核心體制改變不多，醫(yī)護人員合理的職業(yè)薪酬制度尚未建立，全國公立醫(yī)院體系的逐利性質(zhì)還未得到根本改變。習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出了大健康概念，為進一步完善中國醫(yī)改的頂層設(shè)計提供了戰(zhàn)略決策和豐富的內(nèi)容。本文結(jié)合國內(nèi)外先進醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的經(jīng)驗，探討建設(shè)健康中國的具體要素和關(guān)鍵突破點，強調(diào)完善國家醫(yī)改頂層設(shè)計和具體可操作性的政策法規(guī)，呼吁建立國家層級的綜合性健康服務(wù)管理機構(gòu)，統(tǒng)籌管理醫(yī)療衛(wèi)生、健康保險、醫(yī)藥、醫(yī)學(xué)教育和職業(yè)衛(wèi)生人才，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療行政體制的碎片化，消除政府部門之間阻礙醫(yī)改的各種不利因素，促進中國新醫(yī)改和新的國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制建設(shè)快速發(fā)展，成功實現(xiàn)健康中國的宏偉目標(biāo)。

醫(yī)療衛(wèi)生改革；大健康；健康中國；頂層設(shè)計；醫(yī)務(wù)人員工資待遇；國家健康管理機構(gòu)

徐國平.用大健康思維完善醫(yī)改頂層設(shè)計積極推進健康中國建設(shè)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(28)：3385-3391.[www.chinagp.net]

XU G P.Improvement of top-level design of the healthcare reform with the "National Wellbeing" concept to promote the building of Healthy China[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3385-3391.

自2009年中共中央 國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]以來，中國的新醫(yī)改已經(jīng)取得了一系列重要成就，健康保險覆蓋面達到96%以上，廣大基層人民群眾已經(jīng)享受到一定的好處，全科醫(yī)生制度開始建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷建設(shè)完善，民眾就醫(yī)的可及性與便利性得到了實質(zhì)性的改善[2-6]。但是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力和質(zhì)量還有待顯著提高，全國公立醫(yī)院服務(wù)體系的逐利性質(zhì)還有待根本改善，同時全國人民“看病難、看病貴”整體局面的改善仍然有限[7-10]。習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(2016年8月19—20日)上提出大健康概念，要求把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，強調(diào)以基層為重點，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，將健康融入所有政策，加快推進健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康，為實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標(biāo)、實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢打下堅實健康基礎(chǔ)[11]。醫(yī)改是世界性難題，中國人多地廣，醫(yī)療體系薄弱使其醫(yī)改變得更加困難和復(fù)雜。但是如果遵循全球醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的科學(xué)規(guī)律和中國自身60多年來積累的寶貴經(jīng)驗，在2009年新醫(yī)改方案[1]和習(xí)近平總書記推進完善醫(yī)改頂層設(shè)計講話[11]的基礎(chǔ)上，制定落實全國的整體改革方案，加強建設(shè)國家層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的執(zhí)行、管理和控制能力，就能夠化繁為簡，事半功倍，不斷進取，成功實現(xiàn)健康中國的宏偉目標(biāo)。

1　中國新醫(yī)改取得了重大成就

中國的新醫(yī)改在過去7年中已經(jīng)取得了一系列令人矚目的成就。(1)國家在廣泛調(diào)查研究的基礎(chǔ)上于2009年公布了頂層設(shè)計的新醫(yī)改方案，制定了以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和建設(shè)以政府投入為主體的國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的正確原則、性質(zhì)和方向[1]。(2)初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度最大的受益者是基層的老百姓，從新醫(yī)改前的大部分基層老百姓沒有健康保險，到現(xiàn)在健康保險的覆蓋面已經(jīng)超過了96%，大部分人可以得到部分風(fēng)險分擔(dān)[2-3]。(3)國家制定了以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為核心的國家醫(yī)療服務(wù)體系，建立了全科醫(yī)生制度，確立了醫(yī)改的正確方向[4],醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善,基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平穩(wěn)步提高，公共衛(wèi)生整體實力和疾病防控能力上了一個大臺階[11]。(4)國家積極推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系和分級診療制度建設(shè)，建立以人為本的優(yōu)質(zhì)一體化服務(wù)新模式，加強基層衛(wèi)生服務(wù)的核心地位[5-6]。(5)國家大力發(fā)展民生建設(shè)，在醫(yī)療衛(wèi)生保障和服務(wù)領(lǐng)域投入幅度明顯加大。2008年中國的醫(yī)療衛(wèi)生支出僅1.2萬億人民幣，到2015年已達到4.06萬億人民幣，占GDP的6.0%[3]。

醫(yī)改是世界性難題，而中國的醫(yī)改更是任重而道遠。如果能夠按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革中的一些基本科學(xué)規(guī)律，扎實穩(wěn)打，攻堅克難，化困難復(fù)雜的局面為清晰明確的大道，就會不斷取得進展。中國的新醫(yī)改在新形勢下面臨的一系列困境和關(guān)鍵性的挑戰(zhàn)[7-9]，必須從宏觀上和戰(zhàn)略決策上重新認(rèn)識，制定出相應(yīng)的對策，促進新醫(yī)改在正確的道路上快速、健康地發(fā)展。

2　中國新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度最終應(yīng)有的核心要素和具體目標(biāo)

根據(jù)中國社會主義制度的根本屬性，參照中國前后30年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)成敗的寶貴歷史經(jīng)驗，借鑒全世界醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度建設(shè)的現(xiàn)實范例，在中國經(jīng)過60多年經(jīng)濟建設(shè)重大發(fā)展，國民經(jīng)濟屹立于世界第二強國的基礎(chǔ)上，按照中國2009年新醫(yī)改確立的總方針和原則[1]以及習(xí)近平總書記近日推出的大健康理念[11]，中國的新醫(yī)改應(yīng)該能夠?qū)崿F(xiàn)以下理想中的中國新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，同時為了達到這一長遠目標(biāo)中國新醫(yī)改整體設(shè)計的具體路徑和具體操作方案應(yīng)該自然地包括下述幾個核心要素：

(1)建立國家層級的健康服務(wù)管理機構(gòu)。充分認(rèn)識到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，國家設(shè)立更高層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)——統(tǒng)籌全國有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生方面所有核心工作的綜合性機構(gòu)，直接在黨中央國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，把分散在國務(wù)院各部委有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生方面的權(quán)利全部集中起來。這包括全國醫(yī)保財政的統(tǒng)一籌資和分配(財政權(quán))，醫(yī)護人員工資待遇的制定和管理(人事管理權(quán))，醫(yī)護人員的教育和培養(yǎng)(教育培養(yǎng)權(quán))，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的改革和管理(衛(wèi)生健康管理權(quán))，藥品的生產(chǎn)、流通和價格制定(藥品管理權(quán))等。形成全國醫(yī)療衛(wèi)生保障和服務(wù)體系一盤棋，削除滯阻醫(yī)改和發(fā)展的各個政府機構(gòu)的部門利益和消極因素，促進中國新醫(yī)改和新的國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制建設(shè)健康發(fā)展[7-9]。

(2)建立全國醫(yī)療保障整體籌資體系，即全國統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合并一，把集體抵抗疾病風(fēng)險的能力最大化?；拘问綖閲医】当ｋU體系(由國家、社會和個人合理分擔(dān))。其他的籌資形式如國家醫(yī)療保障稅(屬于公共性質(zhì)的，如英國、加拿大、澳大利亞等)和國家統(tǒng)一的社會籌資體系(屬于社會慈善性質(zhì)的，如德國、法國等)也可以考慮，但對中國現(xiàn)有的體系變動較大或?qū)芾砟芰τ袠O高的要求，整體醫(yī)療衛(wèi)生支出也會有較大的增加。因此，在中國現(xiàn)有分散的醫(yī)保體系基礎(chǔ)上建立國家統(tǒng)一的健康保險體系優(yōu)勢更大，也更符合我國的國情和制度優(yōu)勢。最近中央深改小組整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度是一個重大突破，也是第一步[12]。必須堅決拋棄美國市場資本主導(dǎo)的政府保險混合模式[7,13]。

(3)建立全國統(tǒng)一的公益性基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(primary health care),由國家財政和醫(yī)保支持，最終能夠提供服務(wù)現(xiàn)場免費的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)護人員為國家的專業(yè)性公職人員或者雇員，其工資待遇由國家醫(yī)保財政統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)和提供，并根據(jù)地區(qū)差異進行合理的調(diào)整，根據(jù)合理的績效考核予以獎懲。醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑和工資待遇完全脫離目前陳舊的官員晉升體系，建立主治醫(yī)師負責(zé)制的全新合理的臨床服務(wù)模式和醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑[7,13-16]。

(4)建立以全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生為核心的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，作為全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體力量在基層，即城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提供人人平等可及的高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[4,7,17]。把以治病為中心的舊模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行牡姆?wù)模式上來[7,11]。

(5)建立公益性的國家公立醫(yī)院新體系。國家提供統(tǒng)一的財政支持，包括所有醫(yī)護人員的工資待遇。建立新的衛(wèi)生專業(yè)人事管理體系和績效考核體系，充分激發(fā)廣大醫(yī)護人員的工作積極性，把提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和為廣大居民提供高質(zhì)量的服務(wù)作為單位和個人事業(yè)追求的最高目標(biāo)[7,13-15]。福建三明市的改革經(jīng)驗提供了難得的范本，可以總結(jié)提高到國家高度全面推廣[18-19]。中國現(xiàn)階段的經(jīng)濟基礎(chǔ)完全可以支持這個國家公益性的公立醫(yī)院體系，關(guān)鍵是對醫(yī)療保障的籌資和現(xiàn)有財政資源進行合理利用和分配。

(6)建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度，大幅提高全科家庭醫(yī)生的工薪待遇。全科家庭醫(yī)生和各個?？漆t(yī)生的工資待遇平等，約相當(dāng)于當(dāng)?shù)?各省市自治區(qū))社會平均工資的3～5倍，達到中國目前中產(chǎn)階級的中上層水平[4,7,16,18]。而在偏遠和貧瘠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的全科醫(yī)生還享受額外的生活補助津貼，使他們的工資待遇高于在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)工作的全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生。由于全科家庭醫(yī)生工資待遇和社會名望的大幅提升，年輕的醫(yī)學(xué)生積極參與全科家庭醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)和從業(yè)選擇，中國全科家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)后繼有人。有力地促進社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平的提升。建立新的工資待遇考核激勵機制，以醫(yī)技醫(yī)德和醫(yī)療質(zhì)量為考核標(biāo)準(zhǔn)。

(7)建立國家級的醫(yī)藥研發(fā)公司，重點開發(fā)生產(chǎn)基本藥物，并在這個基礎(chǔ)上建立國家基本藥物體系，提供價廉物美高質(zhì)量的各種仿制藥。積極開發(fā)研制關(guān)鍵性的新藥。國家根據(jù)國際上的現(xiàn)有規(guī)則，學(xué)習(xí)印度成功的做法制定實施藥品的“專利強制許可制度”，使廣大國民均能享受到經(jīng)濟的最新名牌藥品供應(yīng)，促進健康，降低整體醫(yī)療費用。

(8)建立在國家級水平上的統(tǒng)一藥品器材采購供應(yīng)體系，取得最大的國家購買談判能力，大大降低中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中藥品和醫(yī)學(xué)檢查成本，從整體上降低了中國醫(yī)療服務(wù)費用高的局面[20]。

(9)建立全新的以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為核心的全國醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育體系。各個醫(yī)科大學(xué)和醫(yī)學(xué)院切實轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)科研教育方向和目標(biāo)，大力發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)教育，積極建設(shè)全科住院醫(yī)生培訓(xùn)基地，按照專業(yè)性的全科家庭住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱[21],培養(yǎng)造就百萬全科家庭醫(yī)生(按理想的目標(biāo)測算，每1 000名左右的居民一個全科家庭醫(yī)生，中國14億人口需要約140萬全科家庭醫(yī)生)。中國全科醫(yī)生的專業(yè)水平整體大幅提高。國家收縮醫(yī)學(xué)生物科學(xué)研究全面開花的局面，把高精尖的醫(yī)學(xué)生物科學(xué)研究集中到一些國家級的研究中心，進入良性循環(huán)[7,17]。

(10)建立完善中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等)的新型運行機制，大力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力和質(zhì)量，建立新型績效考核機制，提高醫(yī)護人員工作的積極性，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的聲望和信譽，從而為三級分級診療創(chuàng)造條件,真正實現(xiàn)首診在基層[6,22-23]。

(11)國家健康保險體系積極發(fā)揮健康保險在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系中的各種控制作用、調(diào)節(jié)作用和監(jiān)督作用。真正體現(xiàn)了健康保險在促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平正義，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系成本等各方面的關(guān)鍵作用[12]。

(12)在政府主辦公益性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)前提下，私人醫(yī)生個體或團隊積極開辦診所和醫(yī)療服務(wù)中心，為大眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以彌補政府醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的不足。在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場有充分活力[11]，鼓勵私人和社會力量積極參與非營利性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。

(13)樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，建設(shè)良好的生態(tài)環(huán)境和美麗家園，青山綠水，食品飲水安全，全民健康素養(yǎng)提高，生活方式健康文明[11]。

(14)建立可行的政府問責(zé)制，將健康融入所有政策。習(xí)近平總書記指出，推進健康中國建設(shè)，是我們黨對人民的鄭重承諾。各級黨委和政府要把這項重大民心工程擺上重要日程，強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，狠抓推動落實。要把醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革納入全面深化改革中同部署、同要求、同考核[8-9,11]。

3　中國新醫(yī)改面臨的困境

中國政府2009年推出新醫(yī)改到現(xiàn)在已經(jīng)7年了[1]，總體來說是有了很大的進步[2-3]。但與新醫(yī)改的整體目標(biāo)差距較大[7-9]。醫(yī)改對中國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心體制觸動不夠，對體系的核心——公立醫(yī)院系統(tǒng)沒有取得改革的真正突破，公益性醫(yī)改遇到很大阻力[16]。習(xí)近平總書記指出“當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅期”[11]。

(1)新醫(yī)改的頂層設(shè)計確立了中國新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的社會公益性和改革方向，但是政府機構(gòu)和學(xué)術(shù)界至今還在討論中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的公益性和市場化問題，在具體政策制定和執(zhí)行中定性不明確，把擴大引入私人市場資本(或為營利性與非營利性社會資本)作為解決目前中國醫(yī)改困境的一條重要出路[8-9,24-25]。而鼓勵醫(yī)生獨立開辦私人診所為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策和措施未得到真正的發(fā)展，局面未打開。

(2)長期以來中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系沒有獨立統(tǒng)一的政府管理機構(gòu)，而是由衛(wèi)生計生委、財政部、發(fā)改委等十幾個國務(wù)院部委共同管理。由于部門太多，責(zé)任無法明確，同時部門利益相互爭奪牽制，存在著思想不統(tǒng)一、目標(biāo)不一致、政策難以形成合力的現(xiàn)象，影響了“三醫(yī)聯(lián)動”和改革政策落實，無法制定出合理長遠的衛(wèi)生健康政策法規(guī)，也不能進行強有力的實施[26]。

(3)新醫(yī)改提出完善政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入機制，國家負責(zé)社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的工資待遇，投巨資構(gòu)建了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本設(shè)施，但是醫(yī)療衛(wèi)生人員的工資提高幅度有限，不具有吸引力，專業(yè)服務(wù)水平不高，積極性不足，社會聲望改善有限。同時城市大醫(yī)院還對基層有限的醫(yī)生人才資源產(chǎn)生巨大的虹吸作用，醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生選擇全科醫(yī)學(xué)為職業(yè)發(fā)展方向的寥寥無幾[7,17]。

(4)2009年新醫(yī)改方案沒有為承擔(dān)中國現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)主體的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員解決工資待遇來源的具體途徑和目標(biāo)[1]。國家對公立醫(yī)院基本上未增加實質(zhì)性投資(約15%，僅用于設(shè)備硬件)，醫(yī)務(wù)人員工資收入仍然從市場上即患者口袋里獲得。因此，公立醫(yī)院一直未改變營利性經(jīng)營思維和模式。這些醫(yī)院名義上屬于國家公立的非營利性機構(gòu)，而實際上是按市場化營利性公司在運行，屬于特殊的跨界機構(gòu)。這也是中國醫(yī)患關(guān)系緊張，致命性醫(yī)鬧不斷出現(xiàn)的根本原因。目前，中國正在開展的公立醫(yī)院改革仍然處于分散的、自主性的試驗摸索階段，國家未推出根本性的整體改革方案。福建三明市的改革為全國的公立醫(yī)院改革提供了先行的榜樣[18-19]。但是獲得這個榜樣的代價是非常大的。其實三明市改革的各種做法并不新鮮，現(xiàn)有國內(nèi)外的經(jīng)驗和實踐均有很好的總結(jié)，但關(guān)鍵是三明市的領(lǐng)導(dǎo)層根據(jù)醫(yī)改的客觀規(guī)律和國內(nèi)外的經(jīng)驗去做本地區(qū)的頂層設(shè)計并進行大膽實踐，這才是三明市醫(yī)改的重要經(jīng)驗！然而全國這樣的單點突破較少，對醫(yī)改的全局影響有限。

(5)雖然中國有社會主義國家制度，但目前其醫(yī)療保障籌資停留在分割的縣級水平，只有部分在省市級水平，完全不符合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生籌資的基本原則，很大程度上減弱了中國社會主義制度的優(yōu)越性。結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)籌資水平非常低，服務(wù)成本增加，報銷能力有限(目前平均50%左右)，管理碎片化[2,10,14]。

(6)中國醫(yī)療衛(wèi)生教育領(lǐng)域的教育方向和目標(biāo)沒有糾正統(tǒng)一到建設(shè)以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為核心的新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中。中國所有的醫(yī)科大學(xué)和醫(yī)學(xué)院、三甲醫(yī)院均以建設(shè)高精尖的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究基地，發(fā)表SCI文章為核心目標(biāo)。很多院校把建設(shè)全科醫(yī)學(xué)教育體系和建設(shè)全科醫(yī)生培訓(xùn)基地當(dāng)作可有可無的臨時性任務(wù)來敷衍。這種全國上下一起上，趕超世界頂尖的醫(yī)學(xué)生物科學(xué)水平，盲目攀登高峰的發(fā)展模式是否符合中國國情是值得懷疑的。中國的經(jīng)濟水平在過去30年有了空前的發(fā)展，但還是發(fā)展中國家，而且即使中國的經(jīng)濟發(fā)展達到現(xiàn)代發(fā)達國家的水平，仍然不能選擇美國醫(yī)學(xué)生物科學(xué)發(fā)展的路徑。因為那是一個浪費極大回報很小的科學(xué)發(fā)展模式。世界上其他發(fā)達國家均把大部分財富集中在改善民生服務(wù)上，沒有任何國家追隨美國的科學(xué)發(fā)展模式[7,17]。

(7)國家近年來為新醫(yī)改投入了3～4萬億資金，醫(yī)保覆蓋面達到96%以上，但是人民大眾整體來說并未感覺到醫(yī)療負擔(dān)明顯減輕。有限的醫(yī)保報銷被日益增長的衛(wèi)生費用所吞沒，民眾的實際醫(yī)療費用支出沒有明顯減少[10,20]。

(8)國家投入了很大精力建設(shè)基礎(chǔ)衛(wèi)生體系和全科醫(yī)生制度，改造擴建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但其醫(yī)療服務(wù)能力十分薄弱，人民大眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生中心和診所看病的仍然很少，而大醫(yī)院人滿為患，一號難求的局面并未從根本上解決[7,10]。最近，由世界衛(wèi)生組織、世界銀行和代表中國政府的財政部、國家衛(wèi)生計生委、人社部3個部委 (簡稱“三方五家”)共同完成的最高級別聯(lián)合研究報告，認(rèn)為中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制存在過于側(cè)重醫(yī)院而不是基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的問題[27]。

(9)中國新醫(yī)改的重要目標(biāo)是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，改善“看病難、看病貴”的社會難題，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用，但客觀地評價這些目標(biāo)均沒有較大的實質(zhì)性進展[8,10,20]。

4　中國新醫(yī)改面臨困境的主要原因

在中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域改革面臨這么難得的重大利好契機，新醫(yī)改實現(xiàn)了醫(yī)保覆蓋面大幅提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得到重視和發(fā)展，但是一些預(yù)期的階段性目標(biāo)未取得很好的成效。一個根本原因是中國新醫(yī)改的整體設(shè)計還不具體和完善，還未建立大健康的概念，缺乏國家層面統(tǒng)一的具體路徑和可操作方案；同時國家層面的管理未到位，缺乏具有獨立財權(quán)物教全面管理、政策制定和集中統(tǒng)一實施的國家機構(gòu)。國家把這個頂層設(shè)計的后部分工作交給政府的各個部委去完成。同時鼓勵全國各地進行地方性自主創(chuàng)新探討、試驗，未從整體上突破舊有的核心體制和利益關(guān)系，直接影響改革的整體進展和效果，影響廣大人民群眾對醫(yī)改的獲得感[8-10,16,24,28]。

影響中國醫(yī)改的另一個不可忽視的因素——市場資本在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的迅速崛起。習(xí)近平總書記指出要堅持正確處理政府和市場關(guān)系，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政府要有所為，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場要有活力[11]。必須明確的是，私人醫(yī)生/慈善機構(gòu)為居民直接提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和私人資本在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域投資(獲取利潤為唯一目標(biāo))的性質(zhì)和目的是完全不同的概念，這兩者不能混為一談。中國應(yīng)該積極發(fā)展私人診所和私人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團隊，將其作為國家公益性基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成部分或補充，作為?；?、強基層的重要手段之一。但是在提倡要大力建設(shè)公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的今天，私人資本在中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中已經(jīng)取得了巨大成功：私人資本包括外資(以營利為目的)現(xiàn)在可以得到國家優(yōu)惠的待遇開設(shè)醫(yī)院和建立衛(wèi)生機構(gòu)，到2015年中國民營醫(yī)院數(shù)量達到14 528所，占全國醫(yī)院總數(shù)的52.6%，較2014年增加了15.7%，可以名正言順地分享國家醫(yī)保的支付[3,15,17,20,29]。這和建設(shè)現(xiàn)代國家公益性基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的客觀規(guī)律是相矛盾的，因為這些私人投資機構(gòu)均是要從政府和居民有限的醫(yī)療衛(wèi)生支出中獲取高額利潤。

世界發(fā)達國家的大多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均是非贏利的，并且是由國家投資或以慈善捐贈方式由個人或公司用已經(jīng)積累的財富設(shè)立的社會性機構(gòu)，其主要目的是為公民社會提供醫(yī)療衛(wèi)生公益性服務(wù)。這些捐出去的資本善款是不能收回和為私有財產(chǎn)再增值的，國家有嚴(yán)格的法律和規(guī)章制度監(jiān)管。在中國目前大部分私人社會資本投資建設(shè)的所謂非營利性私人醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院中，用自己已經(jīng)積累的個人或公司財富用于慈善公益目的，為公民社會提供服務(wù)的并不多。這不符合當(dāng)代非營利性醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的基本原則[8,14,30]。全球私人資本希望把中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域變成美國式的以資本市場獲利為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，成為另一個巨大的市場利潤來源。美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)今天面臨的危機正是當(dāng)年美國聯(lián)邦立法機構(gòu)在1965年沒有抓住機遇制定完善的國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)政策，形成以市場資本為主體的混合醫(yī)療體系，結(jié)果導(dǎo)致今天再也無法挽回的破產(chǎn)局面[13]。近年來美國政府進行的一系列改革的最終目的就是要結(jié)束這個被私人資本市場劫持的不可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，但迫于私人利益集團的強大阻力，而每每功敗垂成[13]。

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上指出，由于工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化，由于疾病譜、生態(tài)環(huán)境、生活方式不斷變化，中國仍然面臨多重疾病威脅并存、多種健康影響因素交織的復(fù)雜局面，我們既面對著發(fā)達國家面臨的衛(wèi)生與健康問題，也面對著發(fā)展中國家面臨的衛(wèi)生與健康問題。如果這些問題不能得到有效解決，必然會嚴(yán)重影響人民健康，制約經(jīng)濟發(fā)展，影響社會和諧穩(wěn)定[11]。這也是影響中國醫(yī)改效果的重要原因之一。

5　下一步改革的關(guān)鍵：完善國家整體醫(yī)改設(shè)計和設(shè)立國家綜合性健康管理機構(gòu)

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的重要講話[11]將會對中國遇到困境的新醫(yī)改起到重大的推進作用。三明市醫(yī)改突破的意義和啟發(fā)是，在現(xiàn)有的經(jīng)濟資源、人力資源條件下，各級政府的領(lǐng)導(dǎo)只要有擔(dān)當(dāng)和作為，把為人民服務(wù)的工作即民生工作當(dāng)作頭等大事來抓，按照建設(shè)中國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原則和方向，攻艱克難，就會取得成效。另一方面也正說明頂層設(shè)計和管理的重要性，頂層設(shè)計完善結(jié)合有執(zhí)行力的管理就可以讓下面各級政府少走彎路，少受各種社會因素尤其利益集團的影響，減少時間蹉跎和社會改革成本，減少人民群眾的疾苦，盡快讓人民群眾受益。一個地區(qū)的治理是這樣，整個國家的治理更是如此[18-19]。

中國的新醫(yī)改發(fā)展到今天，各種先進的理論和實踐經(jīng)驗均不缺乏，中國從事醫(yī)學(xué)衛(wèi)生服務(wù)的人才和全國公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施也已有了較好的基礎(chǔ)，國民經(jīng)濟的大力發(fā)展已使我們解決全體國民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題有了資金保障[14-15]，問題是如何使用好現(xiàn)有的資源。習(xí)近平總書記的講話進一步完善了中央醫(yī)改頂層設(shè)計的內(nèi)容，提出了大健康概念，明確了在健康中國的建設(shè)中要堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，將健康融入所有政策，人民共建共享，要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，要堅持提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平，讓全體人民公平獲得[11]。中央政府在制定完善全國整體醫(yī)改方案中可以明確體現(xiàn)這些頂層設(shè)計的可執(zhí)行具體方案、數(shù)字和目標(biāo)。著力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破[11]。尤其是國家醫(yī)療保障整體籌資制度和國家財政健康保險支付醫(yī)護人員的工資待遇必須明確，把醫(yī)務(wù)人員在新醫(yī)改過程中的中心地位作為改革的突破口，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度，確定具體的工資待遇幅度與激勵機制等制度創(chuàng)新。習(xí)近平總書記指出，要著力發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會地位等方面入手，關(guān)心愛護醫(yī)務(wù)人員身心健康，通過多種形式增強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽感，營造全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好風(fēng)氣[11]。這將真正體現(xiàn)中國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性和中國政府為民謀生的根本宗旨[31]。同時明確在建設(shè)中國公益性基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系——覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中，積極鼓勵個體私人醫(yī)生和團隊提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但是明確限制私人市場資本的進入[13]。私人市場資本只能進入非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。習(xí)近平總書記指出要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴展服務(wù)、提高質(zhì)量，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進等健康服務(wù)。要堅持提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平，讓全體人民公平獲得。要堅持正確處理政府和市場關(guān)系，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政府要有所為，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場要有活力[11]。中國的醫(yī)改已遇到有取得突破性發(fā)展的契機，習(xí)近平總書記的講話將會為中國這輪新醫(yī)改重新注入強大的活力，將為全面完成2009年新醫(yī)改制定的目標(biāo)和在2020年全面實現(xiàn)習(xí)近平總書記提出的建設(shè)小康水平的國家打下堅實的基礎(chǔ)。

作者貢獻：徐國平撰寫論文、成文并對文章負責(zé)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Improvement of Top-level Design of the Healthcare Reform with the "National Wellbeing" Concept to Promote the Building of Healthy China

XUGuo-ping.

JohnsHopkinsUniversity&Medicine,JohnsHopkinsCommunityPhysicians,Baltimore,MD21211,USA

China has made progressive development in health care field since the 2009 new healthcare reform implemented.With constant optimization of the health care system and a stage jump in public health capacity,China achieved remarkable improvement in people′ health status.However,the capacity and quality of China′s primary health care are to be significantly improved,outdated core health system is to be radically reformed,health workers′ professional compensation system to be established,and the profit driven public hospitals are to be fundamentally reformed.Chinese president Xi Jinping proposed the new concept "National Wellbeing" at the recent National Health & Wellbeing Conference,and provided strategic guidance and rich context for the perfection of healthcare top-level design.Based on the development experience of advanced healthcare systems at home and abroad,this article explores the concrete elements and key breakthrough points for the building of Healthy China,emphasizes the improvement of the National top-level design of healthcare reform and specific operational policies and regulations,and calls on the creation of a national level integrated health administration body to manage comprehensively health care,health insurance,medicine,medical education and professional health workforce,to reverse the current fragmentation of the health administrative system,and to eliminate various unfavorable factors among government departments that hinder the health care reform.Thus it will promote health care reform to accelerate development of the new national health care system to achieve the goal of Healthy China.

Health care reform;National Wellbeing;Healthy China;Top-level design;Professional compensation;National health administration

21211美國馬里蘭州巴爾的摩市，約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)部，社區(qū)醫(yī)療集團;E-mail:gqx628@163.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.001

2016-08-25；

2016-09-06)

【編者按】習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(2016年8月19—20日)上提出了大健康的概念，要求把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點，加快推進健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康，這為進一步完善中國醫(yī)改的頂層設(shè)計提供了戰(zhàn)略決策和豐富的內(nèi)容。約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)服務(wù)集團徐國平博士作為長期在美國工作的家庭醫(yī)生，擁有豐富的國內(nèi)外先進醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展經(jīng)驗，本文其從自身視角對中國新醫(yī)改目前取得的重大成就和面臨的困境等進行了闡述，期望能引起同道共鳴，齊心助力健康中國建設(shè)！