王 楠 綜述 孟元光 審校

(解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853)

·文獻(xiàn)綜述·

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用*

王 楠 綜述 孟元光**審校

(解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853)

子宮內(nèi)膜癌的治療原則以外科手術(shù)為主。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在過去10年的發(fā)展中技術(shù)日臻成熟，在婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域正扮演越來越重要的角色。相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的主要優(yōu)勢(shì)有：改進(jìn)的三維立體術(shù)野，機(jī)械腕提高了手術(shù)靈巧度，震顫過濾系統(tǒng)提高了操作精準(zhǔn)度。這些技術(shù)上的改進(jìn)可以幫助婦科腫瘤醫(yī)生為病情更加復(fù)雜的患者完成高難手術(shù)，尤其對(duì)于子宮內(nèi)膜癌合并重度肥胖者。本文總結(jié)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展，與開腹手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，有關(guān)新型機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、創(chuàng)新、適用人群和學(xué)習(xí)曲線方面的內(nèi)容也有涉及。

子宮內(nèi)膜癌； 機(jī)器人手術(shù)； 子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)； 淋巴結(jié)切除； 學(xué)習(xí)曲線

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的三大惡性腫瘤之一，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%[1]，治療原則以外科手術(shù)為主。近年來，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌逐漸取代開腹手術(shù)成為子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及平均住院時(shí)間優(yōu)于開腹手術(shù)，而兩者有相似的術(shù)后總生存率[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)2005年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于婦科手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)繼承了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并克服了其學(xué)習(xí)曲線陡峭、難以掌握等劣勢(shì)，在國外已廣泛開展，但在國內(nèi)的應(yīng)用仍比較有限。目前機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)類似于腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療發(fā)展的早期。本文對(duì)目前機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用研究作一綜述。

1 機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的概況

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以腹腔鏡為基礎(chǔ)，以機(jī)器人操作系統(tǒng)為平臺(tái)，2014年Sinno等[3]報(bào)道美國有2100余臺(tái)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在獲得婦科腫瘤手術(shù)的應(yīng)用許可后，有24%的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)是由機(jī)器人手術(shù)完成的，未來機(jī)器人手術(shù)的使用率會(huì)繼續(xù)增加[4]。2014年美國有超過5萬例診斷為子宮內(nèi)膜癌，而子宮內(nèi)膜癌也是機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)應(yīng)用最多的婦科惡性腫瘤[5]。Sfakianos等[6]2010年發(fā)表的一項(xiàng)調(diào)查顯示，95%的婦科腫瘤醫(yī)生擁有機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，其中95%的人受過相關(guān)培訓(xùn)，74%具備機(jī)器人手術(shù)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的能力，44%具備行廣泛子宮切除術(shù)的能力。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有諸多限制，如缺乏術(shù)野景深，二維成像，鏡頭的不穩(wěn)定性，移動(dòng)范圍受限和學(xué)習(xí)曲線陡峭等。相比之下，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在技術(shù)上突破了這些限制，其優(yōu)勢(shì)在于：①三維立體視野成像技術(shù)使術(shù)野更加清晰、真實(shí)；②機(jī)械腕關(guān)節(jié)多方向的操作擴(kuò)大了手術(shù)范圍，可以到達(dá)腹腔鏡無法觸及的“死角”，同時(shí)減少機(jī)械臂移動(dòng)的次數(shù)，極大的增進(jìn)了靈巧性；③震顫過濾系統(tǒng)可以減少誤操作，提高了手術(shù)操作的精度和準(zhǔn)度。

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如肥胖、高齡、糖尿病、高血壓、激素治療、生殖內(nèi)分泌失調(diào)以及腫瘤復(fù)發(fā)等，因此子宮內(nèi)膜癌病人具有多樣性特征。患者的個(gè)體性差異使得包括機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的多種手術(shù)方式應(yīng)用于其中成為可能，而圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率是重要的參考因素。例如，對(duì)于外科手術(shù)，年齡不應(yīng)該作為一項(xiàng)獨(dú)立的手術(shù)禁忌證予以單獨(dú)考慮，要結(jié)合患者的基本情況、合并疾病、手術(shù)耐受能力以及術(shù)后并發(fā)癥的可能發(fā)生率共同考慮[7]。老年患者合并高血壓、心血管疾病以及肺部疾病的可能性更高，合并肥胖和糖尿病的患者圍手術(shù)期深靜脈血栓和手術(shù)切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。正因如此，此類患者更適于微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive surgery，MIS)的治療，特別是機(jī)器人手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)尤其適用于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)困難的子宮內(nèi)膜癌合并病態(tài)肥胖患者，復(fù)雜的手術(shù)同樣適用。

機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)是盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。子宮內(nèi)膜癌患者的盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于診斷(分期)、治療和判斷預(yù)后非常重要，有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者需要擴(kuò)大放療的范圍至下腹部，以保證覆蓋病灶范圍，根據(jù)病情需要可以行調(diào)強(qiáng)放療以增強(qiáng)治療效果。多篇文獻(xiàn)也報(bào)道腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的重要性[8]。Diaz-Feijoo等[9]比較連續(xù)100例機(jī)器人手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡行淋巴結(jié)切除術(shù)的資料，結(jié)果顯示機(jī)器人手術(shù)中位淋巴結(jié)切除數(shù)目較傳統(tǒng)腹腔鏡多[17(10～31)個(gè)vs. 14(4～62)個(gè)，P<0.05]，出血量更少[20(5～350)ml vs.90(10～260)ml，P<0.05]，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率2組無明顯差異。在眾多報(bào)道中，機(jī)器人手術(shù)組較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)組淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)均較多或至少相似[10]。

2 機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌合并肥胖

肥胖是發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素之一，超過75%的子宮內(nèi)膜癌患者合并肥胖[11]。在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中，肥胖患者帶來很多技術(shù)挑戰(zhàn)，在擺體位、建立氣腹、暴露術(shù)野等方面都存在不同程度困難[12]。重度肥胖患者在進(jìn)行腹部穿刺建立氣腹過程中受限于穿刺針的長度會(huì)遇到困難，腹壁過厚也是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)無法精準(zhǔn)操作的原因；重度肥胖患者術(shù)中暴露術(shù)野時(shí)也會(huì)遇到困難，尤其進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除過程中，腹腔鏡器械無法在有限的空間進(jìn)行逆向操作，造成很多難觸及的“死角”，無法完成滿意的子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)；另外，肥胖患者進(jìn)行開腹手術(shù)也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后切口感染，筋膜裂開，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長，并且增加潛在的危及生命的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[13]。正因如此，很多文獻(xiàn)都在討論子宮內(nèi)膜癌合并肥胖和重度肥胖患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。Seamon等[14]比較開腹手術(shù)(191例)和機(jī)器人手術(shù)(109例)對(duì)于合并肥胖的子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)資料，BMI>35的患者占研究人群的70%，切口并發(fā)癥發(fā)生率分別為17%和2%(P=0.002)，總并發(fā)癥發(fā)生率為27%和11%(P=0.003)，2項(xiàng)結(jié)果機(jī)器人手術(shù)組明顯占優(yōu)，而盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)目2組無明顯差異(P>0.05)。

3 學(xué)習(xí)曲線

對(duì)于外科手術(shù)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，學(xué)習(xí)曲線是評(píng)價(jià)手術(shù)技能熟練性和操作有效性的重要指標(biāo)之一[15]。Seamon等[16]比較122位行機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的外科醫(yī)生(有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ))和122位行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的外科醫(yī)生的手術(shù)資料，描繪各自的學(xué)習(xí)曲線。結(jié)果顯示在機(jī)器人手術(shù)組中24例后曲線達(dá)到穩(wěn)定(平臺(tái)期)，而腹腔鏡手術(shù)組為機(jī)器人手術(shù)組的2倍。另一項(xiàng)機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究[17]是關(guān)于機(jī)器人子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)的，結(jié)果顯示，20例之后學(xué)習(xí)曲線趨于平緩。機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡手術(shù)更加平緩，且達(dá)到平臺(tái)期所需病例數(shù)更少，能夠使更多的子宮內(nèi)膜癌病人受益，這不僅與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)術(shù)野、操作性更好有關(guān)，也與術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)有關(guān)。傳統(tǒng)腹腔鏡基本功和操作經(jīng)驗(yàn)在學(xué)習(xí)機(jī)器人手術(shù)過程中是必不可少的。

4 未來發(fā)展方向——單孔機(jī)器人手術(shù)

單孔腹腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)可以減少因穿刺孔引起的手術(shù)并發(fā)癥，如上腹壁動(dòng)脈損傷、穿刺孔感染、腹壁穿刺孔疝形成和腹腔臟器損傷等[18]。臍部的2 cm切口在愈合后幾乎不留瘢痕，這對(duì)于要求美觀的女性患者非常適合，并且此切口也足夠取出大部分手術(shù)標(biāo)本[19]。Vizza等[20]報(bào)道17例早期子宮內(nèi)膜癌患者接受單孔機(jī)器人手術(shù)，其中1例因盆腔轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)用腹腔鏡完成手術(shù)。盡管術(shù)中通過陰式手術(shù)關(guān)閉陰道殘端且術(shù)中未行淋巴結(jié)切除術(shù)，此研究初步顯示單孔機(jī)器人手術(shù)行子宮切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的可行性。同一個(gè)研究小組隨后比較了機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)的效果，結(jié)果顯示機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)的打孔時(shí)間長于腹腔鏡單孔腹腔鏡手術(shù)(中位數(shù)8 vs. 2 min，P=0.0001)，術(shù)中出血量比后者多(75 vs. 30 ml，P=0.005)，2組手術(shù)時(shí)間和標(biāo)本取出時(shí)間都相似，都未進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除。其適用性、有效性、安全性等指標(biāo)需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證[21]。

5 第四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)

第四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的主要特點(diǎn)是允許四個(gè)象限外科手術(shù)。有更先進(jìn)的光學(xué)系統(tǒng)，鏡頭具有可伸縮性及旋轉(zhuǎn)性，節(jié)省了機(jī)械臂移動(dòng)范圍；有更輕巧的機(jī)械臂，安裝更簡(jiǎn)單，配合更廣的操作可及范圍，機(jī)械臂之間的碰撞和矛盾更少；有先進(jìn)的激光引導(dǎo)系統(tǒng)，在安裝機(jī)械臂過程中可安裝至最佳位置。同時(shí)，新鏡頭具有自動(dòng)對(duì)焦功能，不需要校準(zhǔn)和調(diào)節(jié)白平衡，并且能夠裝在任意一個(gè)機(jī)械臂(穿刺孔)上。理論上講，這種允許四象限操作的新型機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以幫助婦科腫瘤醫(yī)生更容易地完成腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除、大網(wǎng)膜切除等上腹部手術(shù)和更加復(fù)雜的婦科惡性腫瘤手術(shù)。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌治療方面的應(yīng)用已經(jīng)得到普遍認(rèn)可。但機(jī)器人手術(shù)更廣泛地應(yīng)用于臨床還有很多方面需要改進(jìn)：高昂的費(fèi)用仍然是其最大限制，術(shù)后長期隨訪資料也有待進(jìn)一步完善。未來改進(jìn)方向是減少手術(shù)中一次性耗材，增進(jìn)外科醫(yī)生操作技術(shù)，以降低手術(shù)成本；同時(shí)需要更長時(shí)間的隨訪和更多的病例資料來評(píng)估機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的效果。

1 何 麗,張友忠.機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的研究進(jìn)展.中國腫瘤臨床,2010,37(19)：1132-1135.

2 Walker JL,Piedmonte MR,Spirtos NM,et al.Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer:Gynecologic Oncology Group LAP2 Study.J Clin Oncol,2012,30(7):695-700.

3 Sinno AK,Fader AN.Robotic-assisted surgery in gynecologic oncology.Fertil Steril,2014,102(4):922-932.

4 Nezhat FR,Datta MS,Liu C,et al.Robotic radical hysterectomy versus total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for treatment of early cervical cancer.JSLS,2008,12(3):227-237.

5 Park HK,Helenowski IB,Berry E,et al.A Comparison of survival and recurrence outcomes in patients with endometrial cancer undergoing robotic versus open surgery.J Minim Invasive Gynecol,2015,22(6):961-967.

6 Sfakianos GP,Frederick PJ,Kendrick JE,et al.Robotic surgery in gynecologic oncology fellowship programs in the USA:a survey of fellows and fellowship directors.Int J Med Robot,2010,6(4):405-412.

7 Kitchener H,Swart AM,Qian Q,et al.Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial):a randomised study.Lancet,2009,373(9658):125-136.

8 Paley PJ,Veljovich DS,Shah CA,et al.Surgical outcomes in gynecologic oncology in the era of robotics:analysis of first 1000 cases.Am J Obstet Gynecol,2011,204(6):551.e1-9.

9 James JA,Rakowski JA,Jeppson CN,et al.Robotic transperitoneal infra-renal aortic lymphadenectomy in early-stage endometrial cancer.Gynecol Oncol,2015,136(2):285-292.

10 Diaz-Feijoo B,Gil-Ibanez B,Perez-Benavente A,et al.Comparison of robotic-assisted vs conventional laparoscopy for extraperitoneal paraaortic lymphadenectomy.Gynecol Oncol,2014,132(1):98-101.

11 Mendivil AA,Rettenmaier MA,Abaid LN,et al.A comparison of open surgery, robotic-assisted surgery and conventional laparoscopic surgery in the treatment of morbidly obese endometrial cancer patients.JSLS,2015,19(1): e2014.00001.

12 Somashekhar SP,Jaka RC,Zaveri SS.Prospective randomized study comparing robotic-assisted hysterectomy and regional lymphadenectomy with traditional laparotomy for staging of endometrial carcinoma:initial Indian experience.Indian J Surg Oncol,2014,5(3):217-223.

13 Aletti GD,Eisenhauer EL,Santillan A,et al.Identification of patient groups at highest risk from traditional approach to ovarian cancer treatment.Gynecol Oncol,2011,120(1):23-28.

14 Seamon LG,Bryant SA,Rheaume PS,et al.Comprehensive surgical staging for endometrial cancer in obese patients:comparing robotics and laparotomy.Obstet Gynecol,2009,114(1):16-21.

15 Lim PC.Robotic assisted total pelvic exenteration:a case report.Gynecol Oncol,2009,115(2):310-311.

16 Seamon LG,Fowler JM,Richardson DL,et al.A detailed analysis of the learning curve: robotic hysterectomy and pelvic-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer.Gynecol Oncol,2009,114(2):162-167.

17 Nick AM,Frumovitz MM,Soliman PT,et al.Fertility sparing surgery for treatment of early-stage cervical cancer: open vs.robotic radical trachelectomy.Gynecol Oncol,2012,124(2):276-280.

18 Escobar PF,Starks DC,Fader AN,et al.Single-port risk-reducing salpingo-oophorectomy with and without hysterectomy:surgical outcomes and learning curve analysis.Gynecol Oncol,2010,119(1):43-47.

19 Gunderson CC,Knight J,Ybanez-Morano J,et al.The risk of umbilical hernia and other complications with laparoendoscopic single-site surgery.J Minim Invasive Gynecol,2012,19(1):40-45.

20 Vizza E,Corrado G,Mancini E,et al.Robotic single-site hysterectomy in low risk endometrial cancer:a pilot study.Ann Surg Oncol,2013,20(8):2759-2764.

21 Fagotti A,Corrado G,Fanfani F,et al.Robotic single-site hysterectomy (RSS-H) vs. laparoendoscopic single-site hysterectomy (LESS-H) in early endometrial cancer:a double-institution case-control study.Gynecol Oncol,2013,130(1):219-223.

(修回日期：2016-06-01)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Application of the da Vinci Robotic Surgical System for Endometrial Carcinoma

WangNan,MengYuanguang.

DepartmentofObstetricsandGynecology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

MengYuanguang,E-mail:meng6512@vip.sina.com

Endometrial carcinoma; Robot surgery; Staging surgery for endometrial carcinoma; Lymphadenectomy; Learning curve

國家自然科學(xué)基金(81272867)

**通訊作者，E-mail：meng6512@vip.sina.com

A

1009-6604(2016)10-0936-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.018

2016-03-16)

【Summary】 Endometrial carcinoma is one of the most common malignant tumors in female reproductive system. The treatment is given priority to with surgery. As a kind of minimally invasive surgery, the da Vinci robot surgical technique has become more and more mature in the past ten years and played an increasingly important role in gynecological oncology. As compared with the traditional laparoscopic surgery, the main advantages of the da Vinci robotic surgery system are as follows: improved three-dimensional surgical field, improved operation dexterity by mechanical wrist, and improved accuracy of operation by tremor filtering system. These innovations can help gynecological oncologists complete difficult surgery, especially for patients diagnosed of endometrial cancer with severe obesity. This article summarized the application of the da Vinci robotic surgery system in the treatment of endometrial carcinoma and compared it with the open surgery and traditional laparoscopic surgery. The new robot surgery system, innovation, applicable people and the learning curve were also involved.