葉 紅 段 華

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

·臨床研究·

宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)治療再次宮腔粘連12例臨床分析*

葉 紅 段 華**

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

目的 探討宮腔粘連分離(transcervical resection of adhesion,TCRA)術(shù)后再次宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)行TCRA的臨床特性。方法2012年1月～2015年1月12例在外院行TCRA術(shù)后再次IUA(重度10例，中度2例)且有生育要求，在我中心行腹腔鏡和(或)超聲監(jiān)護下TCRA，術(shù)后人工周期治療3個月，再次宮腔鏡評估宮腔情況。結(jié)果TCRA術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘存50%子宮內(nèi)膜1例，殘存30%子宮內(nèi)膜1例，殘存20%子宮內(nèi)膜9例，殘留點片狀子宮內(nèi)膜島1例；子宮發(fā)育不良3例。3個月后再次宮腔鏡評估：宮腔恢復(fù)正常4例，中度IUA 6例，輕度IUA 2例。12例隨訪18～42個月，平均28.5月：3例分別于二次宮腔鏡探查術(shù)后4、8、10個月妊娠，其中足月妊娠2例，自然流產(chǎn)1例；9例未孕，其中放棄治療3例，6例繼續(xù)治療中。結(jié)論TCRA術(shù)后再次IUA子宮內(nèi)膜破壞嚴重，術(shù)后恢復(fù)差，建議TCRA由有豐富臨床經(jīng)驗的專業(yè)宮腔鏡醫(yī)生完成，以減少對術(shù)中殘存子宮內(nèi)膜的破壞，從而改善IUA的治療結(jié)局。

宮腔粘連； 宮腔鏡； 宮腔粘連分離術(shù)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是對生育功能有嚴重危害且治療效果較差的宮腔疾病，嚴重影響女性生殖功能及身心健康。大約40%的不孕患者和7%的繼發(fā)性閉經(jīng)患者均有不同程度的IUA[1]。隨著宮腔鏡技術(shù)的普及，宮腔鏡診治IUA逐漸增加，但宮腔鏡手術(shù)的不規(guī)范使IUA的治療不盡如人意。2012年1月～2015年1月12例有生育要求的患者在外院行宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion,TCRA)后再次IUA，在我中心行腹腔鏡和(或)超聲監(jiān)護下TCRA，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡25～37歲，(31.0±2.2)歲。11例孕次1～7次，平均2.6次；1例有分娩史。12例均有宮腔操作史，其中宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)2例，葡萄胎清宮術(shù)1例，人工流產(chǎn)9例。12例宮腔操作后出現(xiàn)月經(jīng)減少(月經(jīng)為點滴狀至減少為原月經(jīng)量的1/2)，在外院行TCRA 1～3次，平均1.3次，術(shù)后月經(jīng)無改善9例，3例月經(jīng)量較術(shù)前進一步減少，首次TCRA時間為3～24個月，平均6.8月。根據(jù)1988年美國生育協(xié)會(American Fertility Society，AFS)標準[2]對宮腔鏡下IUA進行分度，重度10例，中度2例。術(shù)前性激素水平均正常。

病例選擇標準：門診宮腔鏡檢查評估IUA中度以上，有生育要求，需要再次行TCRA。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器械 日本Olympus公司HYF-P型4.5 mm連續(xù)灌流宮腔檢查鏡及8.5 mm雙極宮腔治療鏡。灌流液為0.9%生理鹽水。

1.2.2 手術(shù)方法 截石位。全麻下腹腔鏡和(或)超聲監(jiān)護下行TCRA。采取宮腔鏡子宮內(nèi)膜皮瓣游離法，分離IUA，切除宮腔瘢痕組織，使宮腔恢復(fù)正常宮腔形態(tài)。術(shù)中同時評估宮腔殘留子宮內(nèi)膜比例(采用宮腔內(nèi)膜及瘢痕面積比例評估)。2例放置宮形環(huán)；4例術(shù)中放置宮腔支撐球囊及防粘連膠；依據(jù)患者自愿原則，6例宮腔放置支持球囊術(shù)中同時放置羊膜(江西瑞濟生物工程技術(shù)股份有限公司，型號為30 mm×40 mm大小)。術(shù)后進行人工周期治療3個月，5例術(shù)后接受子宮內(nèi)膜電生理治療。術(shù)后3個月再次宮腔鏡評估宮腔情況。

2 結(jié)果

術(shù)中評估宮腔子宮內(nèi)膜殘留情況：殘存50%子宮內(nèi)膜1例，殘存30%子宮內(nèi)膜1例，殘存20%子宮內(nèi)膜9例，殘留點片狀子宮內(nèi)膜島1例。子宮發(fā)育不良3例。3個月再次宮腔鏡評估：宮腔恢復(fù)正常4例，中度IUA 6例，輕度IUA 2例。術(shù)后月經(jīng)量較術(shù)前增多9例，3例月經(jīng)無變化。12例隨訪18～42個月，平均28.5月：3例分別于二次宮腔鏡探查術(shù)后4、8、10個月妊娠，其中足月妊娠2例，自然流產(chǎn)1例；9例未孕，其中放棄治療3例，6例繼續(xù)治療中。

3 討論

3.1 IUA的發(fā)病原因

IUA的發(fā)病原因與子宮內(nèi)膜損傷、宮內(nèi)感染、內(nèi)源性雌激素低下等多種因素及個體差異相關(guān)，最常見的病因為人工流產(chǎn)過度刮宮，損傷子宮內(nèi)膜基底層，臨床表現(xiàn)為周期性腹痛、閉經(jīng)、月經(jīng)量少、繼發(fā)不孕等。對妊娠子宮宮腔的損傷是造成IUA的首要原因。Takai等[3]分析78例IUA的高危因素，結(jié)果顯示各類與妊娠有關(guān)的刮宮術(shù)后引起的IUA占第1位，達61.5%,因子宮肌瘤剔除手術(shù)、盆腔炎、不孕診刮、原因不明導致IUA分別為17.9%、6.4%、10.3%、3.9%。

IUA患者多合并子宮發(fā)育異常，子宮體積較正常子宮小也是發(fā)生IUA的原因之一。本組3例合并子宮發(fā)育不良。茹曉莉等[4]報道IUA尤其是中、重度IUA患者的子宮體積明顯小于正常子宮體積，提示子宮體積小可與IUA尤其是中、重度IUA的發(fā)生有關(guān)。

人工流產(chǎn)等宮腔操作是造成IUA的首要因素，但因?qū)m腔鏡手術(shù)所導致的IUA卻鮮有報道。茹曉莉等[4]分析50例IUA的原因，其中2例子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)后發(fā)生。本組2例發(fā)生于宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后，術(shù)后出現(xiàn)明顯的月經(jīng)減少，考慮手術(shù)操作破壞子宮內(nèi)膜基底層，導致IUA發(fā)生?？梢?，處理子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等宮腔操作，應(yīng)重視對子宮內(nèi)膜的保護，減少對子宮內(nèi)膜基底層的破壞，從而減少因?qū)m腔操作導致的IUA的發(fā)生。

3.2 再次IUA的手術(shù)原則

本組12例術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜破壞嚴重，殘存20%子宮內(nèi)膜9例，1例術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)殘留點片狀子宮內(nèi)膜島，殘存子宮內(nèi)膜過少手術(shù)效果不佳。加強宮腔手術(shù)的規(guī)范化培訓也是減少IUA的措施之一。強調(diào)初次TCRA應(yīng)遵循的原則：重建并恢復(fù)子宮腔解剖學形態(tài)，去除粘連瘢痕組織，保護殘留子宮內(nèi)膜。中、重度IUA患者施行TCRA建議在三級及以上醫(yī)院實施，并由至少1名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師施術(shù)，重復(fù)手術(shù)可能加重子宮內(nèi)膜損傷[5]。再次IUA手術(shù)更應(yīng)強調(diào)術(shù)前全面評估，由專業(yè)宮腔鏡手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，重視殘存子宮內(nèi)膜的保護，恢復(fù)正常宮腔形態(tài)。

3.3 IUA手術(shù)后預(yù)防再次粘連的措施

為防止TCRA術(shù)后IUA再發(fā)生，改善患者術(shù)后的月經(jīng)模式和生殖預(yù)后，目前，臨床采用的防再粘連方法有以下幾種：術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器、球囊、防粘連蛋白膠、羊膜，以及術(shù)后2周起，每隔1～3周進行1次纖維宮腔鏡探查和鏡下新生疏松粘連帶鈍性分離術(shù)來預(yù)防術(shù)后致密粘連的再形成，采用雌激素促進子宮內(nèi)膜生長修復(fù)[5]。本組12例術(shù)后全部人工周期治療3個月，2例放置宮形環(huán)，4例術(shù)中放置宮腔支撐球囊及防粘連膠，6例術(shù)中同時放置羊膜，5例術(shù)后接受子宮內(nèi)膜電生理治療刺激促進子宮內(nèi)膜生長。目前，IUA尚無統(tǒng)一治療方案。吳云燕等[6]報道36例中度IUA術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖,TCRA術(shù)后復(fù)發(fā)率13.9%(5/36)，顯著低于對照組36.7%(11/30) 。張松菲等[7]應(yīng)用宮、腹腔鏡聯(lián)合治療50例重度IUA，術(shù)后宮內(nèi)放置O型環(huán)、粘停寧，口服戊酸雌二醇、黃體酮膠丸等預(yù)防復(fù)發(fā)，47例恢復(fù)正常?！癐UA臨床診療中國專家共識”[8]指出，雌激素、羊膜、干細胞的應(yīng)用及其他中醫(yī)中藥、物理方法在子宮內(nèi)膜修復(fù)方面起到一定的作用，但尚無標準化方案。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作至關(guān)重要，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。再次IUA患者多有子宮內(nèi)膜破壞嚴重、子宮發(fā)育不良的特點，術(shù)中殘存子宮內(nèi)膜少，術(shù)中注重保護正常殘留子宮內(nèi)膜，術(shù)后采取綜合措施預(yù)防宮腔再次粘連，從而改善IUA的治療結(jié)局。

1 唐 旭，葛春曉.IUA診治的研究進展.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(10)：935-937.

2 The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions，distal tubal occlusion．tubal occlusion secondary to tubal ligation，tubal pregnancies，mullerian anomalies and intrauterine adhesions．Fertil Steril,1988,49(6):944-955.

3 Takai IU, Kwayabura AS, Ugwa EA, et al.A 10-year review of the clinical presentation and treatment outcome of Asherman’s syndrome at a center with limited resources. Ann Med Health Sci Res,2015,5(6):442-446.

4 茹曉莉, 段 華,王永軍，等.宮腔粘連發(fā)生和預(yù)后的相關(guān)因素研究.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2014，14(29)：5712-5715.

5 March CM．Asherman’s syndrome．Semin Reprod Med,201l,29(2)：83-94.

6 吳云燕,方淑英.用幾丁糖預(yù)防宮腔再粘連的臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(12):1086-1088.

7 張松菲，徐柏郁.腔鏡聯(lián)合治療重度宮腔粘連50例.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(3)：220-222.

8 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會.宮腔粘連臨床診療中國專家共識.中華婦產(chǎn)科雜志, 2015，50(12)：881-885.

(修回日期：2016-08-24)

(責任編輯：李賀瓊)

Clinical Analysis of 12 Cases of Intrauterine Re-adhesions Treated with Transcervical Resection of Adhesion

YeHong,DuanHua.

GynecologicalMinimallyInvasiveCenter,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

DuanHua,E-mail:duanhua888@163.com

Intrauterine adhesions; Hysteroscopy; Transcervical resection of adhesion

北京市醫(yī)院管理局重點醫(yī)學發(fā)展專項(“揚帆計劃”ZYLX201406)

**通訊作者，E-mail:duanhua888@163.com

A

1009-6604(2016)10-0911-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.012

2016-07-03)

【Summary】 Objective To study the clinical characteristics of intrauterine re-adhesions treated by transcervical resection of adhesion (TCRA). Methods Between January 2012 and January 2015, 12 patients with intrauterine re-adhesions after TCRA in other hospitals had fertility requirements, including 10 cases of severe intrauterine adhesions and 2 cases of moderate intrauterine adhesions. In our hospital, the 12 patients underwent laparoscopic exploration and TCRA. After operation the patients were treated with artificial cycle therapy for 3 months and then underwent hysteroscopic examination. Results In the operation, the remaining of 50% endometrium was found in 1 case, the remaining of 30% endometrium was found in 1 case, and the remaining of 20% endometrium in 9 cases. Only petechial and patchy residual endometrial islands were found in 1 case. Uterine dysplasia was found in 3 cases. Re-examinations of hysteroscopy 3 months after surgery showed 4 cases of uterine cavity normal recovery, 6 cases of moderate intrauterine adhesions, and 2 cases of mild intrauterine adhesions. Follow-up for 18-42 months (mean, 28.5 months) in the 12 cases showed 2 cases of term pregnancy and 1 case of spontaneous abortion. The other 9 patients had no pregnancy, 3 of which withdrew the treatment and 6 of which underwent further treatment. Conclusions Patients with intrauterine re-adhesions usually have seriously damaged endometrium and poor recovery. We suggest that TCRA should be completed by experienced professionals to reduce the residual endometrial destruction, so as to improve the treatment outcomes of intrauterine adhesions.