鄒厚輝 范超領 葛繼榮,2*

1. 福建中醫(yī)藥大學，福州 350122 2. 福建省中醫(yī)藥研究院，福州 350003

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同年齡和不同性別，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性[1-4]。骨質(zhì)疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)、老年性骨質(zhì)疏松(II型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松3類。西醫(yī)認為骨質(zhì)疏松是鈣質(zhì)由骨骼往血液移動的礦物質(zhì)丟失現(xiàn)象，骨量減少，骨骼內(nèi)腔隙增大，呈現(xiàn)中空現(xiàn)象，速率取決于成骨細胞和破骨細胞活性的消長[5]。而中醫(yī)尚無骨質(zhì)疏松癥這一病名，但從病因病機和臨床癥狀上發(fā)現(xiàn)其與中醫(yī)古籍記載的“骨痹”、“骨萎”、“骨枯”類似，它們主要是由年齡的增長和絕經(jīng)相關。目前對骨質(zhì)疏松主要以補腎為主，臨床療效值得肯定，但肝在骨質(zhì)疏松中的作用尚沒有引起足夠的重視，特別是絕經(jīng)后女性容易抑郁。本文從中醫(yī)學和西醫(yī)學探討肝對于骨質(zhì)疏松的重要性，試為臨床診治骨質(zhì)疏松提供思路，改善療效。

1 中醫(yī)學對肝與骨質(zhì)疏松關系的認識

《素問·痹論篇》： “痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸?！薄毒霸廊珪し秋L》：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然?！敝嗅t(yī)理論認為，肝藏血，主筋，司運動。肝氣衰弱，血不養(yǎng)筋，則動作遲緩不靈活，易于疲勞，不能久立。古有“肝腎同源，乙癸同源，精血同源”之說。肝與腎經(jīng)脈相連，五行相生，肝為腎之子，腎為肝之母。精血互生，肝藏血，腎藏精，精血互化。肝腎為精血之源，骨骼的生長發(fā)育和修復有依賴于精血的營養(yǎng)滋潤，肝腎虧虛則精血無源，無以生精養(yǎng)骨，髓枯筋痿，發(fā)為骨痿。由于年老體衰，且婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，若肝藏血功能減退，可形成肝貯存血量不足，而致肝血虛，機體各部分得不到足夠的血液營養(yǎng)，氣血虛衰同樣推動老年性骨質(zhì)疏松癥的演變[6]。清代名醫(yī)葉天士認為“女子以肝為先天”,使肝在女性衰老中的地位尤顯突出。尤其是絕經(jīng)后女性處在多事之秋，多有情志不遂，影響肝之疏泄，致氣機郁滯，血行不暢；甚而氣郁化火，灼傷肝陰而致肝陰不足。《素問·上古天真論》曰： “肝氣衰則筋不能動”。肝氣郁結(jié)，若影響于脾，則脾失健運，氣血化生不足而不能濡養(yǎng)筋骨，導致腎精虧虛，使骨髓失養(yǎng)，髓枯筋燥，痿廢不起，而導致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[7]。肝失疏泄，肝氣郁滯，則發(fā)為氣滯血瘀，導致沖任功能失常，月經(jīng)不調(diào)，甚至引發(fā)閉經(jīng)與卵巢功能衰退，激素水平紊亂，進而加劇絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展?！杜R證指南醫(yī)案·肝風》云： “肝為風木之臟,因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升。”故絕經(jīng)后婦女易處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)，易出現(xiàn)肝陰血虧。原發(fā)性骨質(zhì)疏松多見于老年女性，相當一部分婦女于絕經(jīng)后幾年中肝郁等諸證明顯，同時骨礦合量快速下降，骨密度較正常同齡婦女低，證明肝郁與骨質(zhì)疏松癥有著密切的關系[8-12]?，F(xiàn)代研究亦表明,肝郁主要與高級神經(jīng)活動和自主神經(jīng)功能失調(diào)有關[13]，還與內(nèi)分泌失調(diào)[14-17]有關，這是女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要病機。

1.1 肝與腎的關系

中醫(yī)素有“肝腎同源“之說，可見肝腎關系密切。肝主疏泄，腎主封藏，二者之間存在著相互為用、相互制約的關系，肝氣疏泄可促使腎氣封藏有度，腎氣閉藏可防止肝氣疏泄太過，肝藏血，腎藏精，血液滋養(yǎng)則腎氣充盛，腎氣充盛則血有化生。腎精虧損則肝陰不足，出現(xiàn)水不涵木，反之亦然。在病理上兩者也互相影響，肝主疏泄，腎主封藏，二者相反相成，共同調(diào)節(jié)女子的月經(jīng)來潮、排卵和男子的排精。肝在體合筋，腎在體合骨，筋骨相連，肝虛則陰血不足，筋骨失養(yǎng)，肢體屈伸不利，腎精虧損則髓燥筋枯，廢萎不起，肝虛致骨萎，出現(xiàn)萎弱無力，腰酸背痛，甚或關節(jié)疼痛等原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥狀[18]。

1.2 肝與脾的關系

《素問·五臟生成篇》曰“木得土而達之“，《臨證指南醫(yī)案》又云“木能疏土脾滯以行”，可見肝脾兩臟，木土相克。脾為陰土，主運化，脾氣不凝滯，飲食水谷運化需得肝木調(diào)達，升散疏泄之性。反之，肝為剛臟，主疏泄，必得脾脾土濡潤，方能保持調(diào)達之性，不失疏泄之功。生理狀態(tài)下二者保持動態(tài)平衡——木克土，土滋木。《名醫(yī)方論》總結(jié)為“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉?！彪S著年齡增長，脾胃功能虛弱，或女性絕經(jīng)后出現(xiàn)情志不遂，出現(xiàn)肝旺或脾虛的特征，打破了肝脾之間的動態(tài)平衡，表現(xiàn)為肝旺脾虛，肝脾不和，肝脾兩虛證。中醫(yī)的脾不僅包括消化系統(tǒng)，更與機體免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)、物質(zhì)代謝系統(tǒng)以及腎精功能相關。肝旺脾虛通過影響這些系統(tǒng)的功能，直接或間接地促進骨吸收，抑制骨形成，從而使原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[19]。

1.3 肝與氣血的關系

肝失疏還泄表現(xiàn)在氣血的運行失常，血的運行離不開氣的推動，氣行則血行，氣滯則血瘀，《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》曰“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，意為肝氣調(diào)達能輔助心氣發(fā)動，使血行暢通。肝主疏泄，以氣為用，主人體氣機暢達，其直接關系到血的運行。肝疏泄功能異常，氣機失調(diào)則郁滯，血行受阻則瘀。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者肝血不足，兼有情志不暢，肝失疏泄，氣機郁滯，易致血瘀，其臨床癥狀的骨痛、關節(jié)酸痛與此相呼應[19]。

2 中醫(yī)現(xiàn)代研究對肝與骨質(zhì)疏松的認識

目前中醫(yī)界對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥尚沒有統(tǒng)一的證型標準，但根據(jù)其表現(xiàn)的臨床癥狀和體征，辨證主要涉及肝、脾、腎三臟，與氣、血、陰、陽等因素有關。中國老年學學會骨質(zhì)疏松委員會中醫(yī)藥與骨病學科組在前期原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床實踐指南和專家共識的基礎上，檢索和評價相關文獻資料，通過臨床醫(yī)師的問卷調(diào)查和學科組討論，結(jié)合臨床實際情況，并咨詢我國中醫(yī)骨傷科界名老專家意見，制定中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(2015)[20]，共識將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證脾、胃虛弱證和血瘀氣滯證。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)循證臨床指南[21]則分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀氣滯證。黃宏興等[22]利用聚類分析的統(tǒng)計方法將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥劃分為肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型三個證型，其中肝腎陰虛型比重最大。莊岸山等[23]通過查閱原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的文獻，歸納總結(jié)相關研究現(xiàn)狀、成果和發(fā)展前景，在中醫(yī)理論的指導下，將其病因病機歸納為腎虛、肝腎陰虛、脾腎兩虛、瘀血阻絡等。張雯等[24]報道原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療原則是“補腎壯骨，益肝健脾，活血通絡”。張蓮等[25]從中醫(yī)藥防治將老年性骨質(zhì)疏松分為腎主骨理論、脾腎相關論、血淤論、肝郁論。馬尾等[26]報道絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病因病機為腎精虧虛、脾胃虛弱、肝郁血虛、瘀血阻滯、體質(zhì)說、感受外邪、骨絡失養(yǎng)。張紹文等[27]報道原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展與腎虛、脾虛、肝虛、氣血虧虛相關。洪德勝[28]報道原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因為腎虛、肝虛、脾虛、血瘀。梁祖建等[29]通過探討補腎調(diào)肝方治療高齡原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床療效，其以疏肝補血為主，結(jié)果表明補腎調(diào)肝方能明顯改善高齡骨質(zhì)疏松癥患者疼痛癥狀和中醫(yī)臨床癥狀，臨床療效肯定。補益肝腎法能夠有效改善患者疼痛癥狀，臨床療效肯定[30,31]。王和鳴等[32]報道芪骨膠囊治療肝腎不足型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥效果確切,起效快。郭楊等[33]總結(jié)近年防治骨質(zhì)疏松癥的35張?zhí)幏胶蟀l(fā)現(xiàn)，使用頻率最高的前5位單味藥均歸肝腎經(jīng)，有補益肝腎之功，這一定程度上說明了肝的病理變化對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥形成的重要性。以上基礎研究和臨床用藥表明, 骨質(zhì)疏松的辨證論治均涉及到肝, 且最為常見,臨床藥物也多入肝經(jīng),說明肝在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展中有著重要的作用。

3 西醫(yī)學對肝與骨質(zhì)疏松的認識

4 述評與展望

根據(jù)中醫(yī)學對原發(fā)性骨質(zhì)疏松病因病機認識的傳統(tǒng)優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術，對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥要綜合各方面的因素辨證施治，不能簡單地治療某一臟腑或某一癥狀，要看到其復雜性和難治性。補腎為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療總則，與此同時必須看到肝的重要性，補腎兼顧治肝，及早調(diào)肝養(yǎng)肝有益于防治骨質(zhì)疏松，發(fā)揮祖國醫(yī)學的傳統(tǒng)優(yōu)勢。隨著分子生物學的發(fā)展和研究水平的提高，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代研究已經(jīng)深入到基因蛋白組學，從基因水平研究中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的機理[39-43]，探尋原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的易感基因?qū)⒊蔀橐环N趨勢。