● 胡小勤 周 蓓 周 磊 劉艷婷 吳 培

論扶陽法在內傷濕熱病證的應用

● 胡小勤*周 蓓 周 磊 劉艷婷 吳 培

內傷濕熱作為臨床纏綿難愈之證，如果采取單純的清熱利濕治療，療效往往不顯著。運用扶陽法治療內傷濕熱病證，具有堅實的理論基礎：脾失健是內傷濕熱最根本的病機；陽虛體質內傷濕熱易從寒化傷陽；扶陽有助于預防和糾正苦寒藥易傷陽氣的弊端；扶陽有助于利濕，從而有利于濕熱的分消。應用扶陽法治療內傷濕熱病證要堅持以下幾個原則：分清內傷濕熱兼有脾陽虛還是脾腎陽虛；根據(jù)濕熱邪氣的主次輕重不同，施以不同的扶陽治法；扶陽不忘補陰。在方藥的選擇上，須在清熱利濕的基礎上，根據(jù)不同臟腑的陽氣虧虛或陰陽失調的表現(xiàn)，選用不同的扶陽方藥進行治療。

扶陽法 內傷濕熱 理論探討

內傷濕熱，也稱為內生濕熱，是同外感濕熱相對而言的，其產(chǎn)生與人體內部臟腑功能失調尤其是肝脾二臟的功能失常有關。內傷濕熱病證屬于內傷雜病范疇，主要包括脾胃濕熱、肝膽濕熱、胃腸濕熱、膀胱濕熱等。其共同的臨床表現(xiàn)為乏力、納呆、煩躁、口苦、大便不爽、小便黃赤、舌質紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等，多兼見與病變臟腑有關的證候。

扶陽是保護、溫助、宣通、調理陽氣的意思[1]。“扶陽法”是中醫(yī)臨床最重要的治法之一，因其臨床應用廣泛，療效顯著，理論體系獨特，備受歷代醫(yī)家推崇。筆者在臨證中注重采用扶陽的方法治療內傷濕熱病證，認為“扶陽”治法應作為治療內傷濕熱病證的基本治法之一。

1 理論基礎

1.1 脾失健是內傷濕熱最根本的病機 脾臟的主要生理功能是主運化，即指脾臟具有把水谷轉化為精微物質，并將精微物質輸送至全身的生理功能。脾主運化，包括運化水谷和運化水濕兩個方面，是指脾臟將飲食物進行消化，把其中的營養(yǎng)物質轉輸至各臟腑器官，四肢百骸，并將其中多余的水濕轉輸至肺腎二臟，通過肺腎的氣化功能，化為汗液和尿液排出體外。脾的運化功能健旺，就能防止水液在體內發(fā)生不正常的停滯，從而防止?jié)裥暗漠a(chǎn)生。反之，脾的運化功能失常，則必然導致水濕停滯而生濕，因濕而生熱，導致濕熱內生。在內傷濕熱病證的形成過程中，脾的運化功能失常具有關鍵的作用[2]。無論是肝氣乘脾，還是脾氣虧虛，濕熱病癥多是因脾的運化功能失常而生濕、濕熱合病所致。《醫(yī)經(jīng)秘旨》指出：“脾胃虛而生濕熱?！倍⒌倪\化功能失調主要表現(xiàn)為脾氣虧虛，日久則為脾陽虧虛。

1.2 陽虛體質內傷濕熱易從寒化而傷陽 疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸，與人體的體質因素密切相關。由于體質的特殊性，不僅決定著人體對某些致病因素或某種疾病的易感性，而且還決定著人體受邪之后疾病的類型和疾病的性質[2]。內傷濕熱，可因患者不同的體質，日久或從熱化傷陰，或從寒化傷陽。也可因病邪性質，熱以傷陰，濕以傷陽，形成內傷濕熱傷陰傷陽的病證。素體陽虛之人，濕熱為患時，濕邪為主要致病因素。濕為陰邪易傷陽氣，濕邪困脾易傷脾陽，可造成脾陽不足，日久可進一步導致腎陽虧虛而致脾腎陽虛。故李東垣在《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》中指出：“濕熱相合，陽氣日以虛?！?/p>

1.3 扶陽有助于預防和糾正苦寒藥易傷陽氣的弊端 內傷濕熱，由于病情纏綿難愈，病程較長，臨床常會出現(xiàn)過量或久服苦寒燥濕藥的情況。濕熱未除而陽氣已傷，陽氣既虛，不能溫化，可見精神不振、畏寒肢冷、脘痞納呆、下肢浮腫、便溏、小便清長等脾腎陽虛之象。扶陽有助于預防和糾正苦寒藥引起的陽虛。

1.4 扶陽有助于利濕，從而有利于濕熱的分消 當體內水液過多或不能正常輸布，就成為水濕或痰飲，謂之“陰邪”。“濕勝陽微”、“濕結陽傷”，陰邪在，必然耗陽、傷陽。中焦脾土，主運化水液，若脾主運化水液的功能失常，水液不能正常布散而停于體內，就可產(chǎn)生濕邪，阻礙人體陽氣的運行從而出現(xiàn)濕邪蒙蔽上焦、凝滯中焦、阻塞下焦之證。正如葉天士所說的“太陰濕土，得陽始運”。溫運脾陽，或者溫補脾腎，有助于濕熱的分消。

2 治療方法

2.1 分清內傷濕熱兼有脾陽虛還是脾腎陽虛 脾臟的運化功能失常是內傷濕熱的基本病機。脾以運為健，以溫為宜，脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，健脾有利于祛濕，健脾當以溫運為本。脾健則運，脾和則升，其健運升清依賴脾陽的溫煦。故治脾虛必須扶助脾陽。脾陽虛日久，則傷及腎陽，就會出現(xiàn)神疲氣怯、畏寒肢冷等表現(xiàn)，或者腎陽虛，火不生土，傷及脾陽，此時均為脾腎陽虛，治療當扶助脾腎之陽。

2.2 根據(jù)濕熱邪氣的主次輕重不同，施以不同的扶陽治法 若濕熱之邪中以濕為主，熱為輔，則以辛熱之藥如附子、干姜扶陽抑陰，同時配合甘溫之品人參、黃芪、白術、鹿角膠等；若濕熱之邪中以熱為主，濕為輔，或濕熱并重，則只用甘溫之品，而不用辛熱之藥，以免助火。

2.3 扶陽不忘補陰 首先，陰陽是互根互用的。張景岳提出“陽非有余”，“扶陽不忘補陰”，“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，如治命門火衰證，創(chuàng)立右歸丸，方中桂、附合血肉有情之鹿角膠益命門之火，更用熟地、山藥、山萸肉等填補真陰。其它如桂附八味丸等，都是此意。其次，在濕熱病證中，熱邪易傷陰，過用或久用苦燥之品也易傷陰。因此，在扶陽的同時，運用養(yǎng)陰生津之品可以預防和治療熱邪或苦燥之品引起的陰液耗傷。

3 代表方藥

在清熱利濕的基礎上，根據(jù)不同臟腑的陽氣虧虛或陰陽失調的表現(xiàn)，辨證論治：若內傷濕熱兼有脾陽虛，臨證可選用附子理中湯、補中益氣湯、小建中湯、四君子湯等合方化裁。若內傷濕熱嚴重者損及腎陽、出現(xiàn)四肢厥冷，臨證可選用四逆湯、參附湯、右歸丸等合方化裁。若內傷濕熱引起陰陽失調，如自汗等，臨證可選用桂枝湯化裁。

4 典型案例

王某，男，59歲，農(nóng)民，已婚。2015年3月17日診。反復胃脘疼痛4年余，經(jīng)胃鏡檢查，診斷為慢性萎縮性胃炎，前后服過多種中西藥均無效。近半個多月來，胃脘疼痛較劇，遇寒尤甚，口干口苦，納呆，神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便前干后溏，小便黃，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩而厚，脈沉細數(shù)。證系脾腎陽虛，中焦?jié)駸?濕熱并重)。治當溫補脾腎，清熱利濕，和中止痛。以右歸丸合理中丸合甘露消毒丹加減。處方： 熟地黃20g，山藥20g，枸杞子15g，鹿角膠10g，制菟絲子15g，杜仲15g，山茱萸10g，生曬參10g，茯苓20g，生姜10g，甘草8g，飛滑石10g，綿茵陳20g，黃芩10g，石菖蒲6g，川木通10g，藿香6g，白豆蔻10g，木香10g。3劑，日1劑，水煎服。

2015年3月2日二診：疼痛顯著緩解，食欲改善，大便干燥消失，小便較前變清，神疲好轉，畏寒，舌苔減退，然舌尚胖大而邊有齒痕，脈如前。原方加肉桂10g、制附片15g，生姜改為干姜10g。7劑，日1劑，水煎服。

2015年3月29日三診：藥后胃痛消失，食欲復原，大便、小便正常，畏寒、神疲好轉，舌苔進一步減退，脈較前有力。上方加仙靈脾30g、炙黃芪20g，去飛滑石、石菖蒲、白豆蔻、木香。7劑，日1劑，水煎服。

2015年4月5日四診：畏寒及神疲明顯改善，舌淡紅苔薄白，脈細但有力。再進7劑，諸癥消失。后服用此方半月余，以資鞏固。3個多月后復查胃鏡，證實已恢復正常。隨訪1年多無復發(fā)。

按 患者患胃病多年，同時，身處南方亞熱帶濕熱氣候，故病證較為復雜。在治療過程中，初診時濕熱并重，因此去桂附之品；二診熱邪大為減輕，故增加姜桂附以助脾腎之陽，以利于進一步祛濕；三診進一步好轉，更增加補陽之仙靈脾、升陽之黃芪，使治療以扶陽為主，清利濕熱為輔，終使疾病痊愈。

[1]盧崇漢.扶陽思想的理論核心與運用[J].中華養(yǎng)生保健，2012，10：28-33.

[2]郭 朋.中醫(yī)經(jīng)典中內傷濕熱理論淺談[J].世界中醫(yī)藥，2011，6(6)：465-466.

[3]匡調元.中醫(yī)病理研究[M]．上海：上?？茖W技術出版社，1980：72．

胡小勤，男，醫(yī)學博士，教授，主要從事中醫(yī)臨床基礎研究。

廣西中醫(yī)藥大學(530001)