● 王 瑩 樂毅敏

淺析仲景從五臟辨治心悸※

● 王 瑩1樂毅敏2

通過對《傷寒論》和《金匱要略》中涉及“心悸”的有關條文進行分析，探討張仲景從五臟辨治心悸的學術思想：五臟皆可致心悸，臨床辨治心悸也應從五臟著手。即明確把握疾病病位在心、肝(膽及三焦)、脾(胃)、肺、腎的不同，結合疾病的病因、病機及病人體質進行隨證施治。

心悸 五臟 辨治 張仲景

心悸包括驚悸和怔忡，是指患者自覺心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主，或脈見三五不調為主要表現(xiàn)的一種心系病證[1]，基本相當于現(xiàn)代西醫(yī)中的“心律失?！薄Ｐ募乱云涓甙l(fā)病率及低治愈率成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學的一大難題，中醫(yī)治療本病有豐富的經驗，從臨床研究結果來看，中醫(yī)治療心悸具有獨特優(yōu)勢[2]?！秱摗肥滋帷靶募隆辈∶?，開心悸病辨證論治之先河。張仲景臨床十分重視五臟在生理與病理上的緊密聯(lián)系，認為“五臟皆可致心悸”。

1 從心辨治心悸

心主神，賴一身氣血陰陽的充養(yǎng)。若陽氣或陰血不足無法溫養(yǎng)或濡養(yǎng)心臟，都可致心悸的發(fā)生。“心不受邪”，心包代受，若體內形成火熱邪煎熬津液為痰，痰火擾及心包，亦發(fā)為心悸。

1.1 太陽病誤下或發(fā)汗過多，致心陽氣虛 《傷寒論》49條：“脈浮數(shù)者……若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。”太陽為諸經之藩籬，傷寒傷人首客太陽之表，治療上應發(fā)汗解表，醫(yī)反苦寒攻下，是為誤治?？嗪畟?，傷及心之陽氣，終致心悸。《傷寒論》64條：“發(fā)汗過多……心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之?！泵鞔_指出發(fā)汗過多是導致心悸的原因之一，太陽傷寒發(fā)汗，應以“遍身微似有汗”為度，汗為心之液，太陽與少陰相表里，發(fā)汗過多，傷及心陽，心失去陽氣的溫養(yǎng)則心悸。此時應固護陽氣，予桂枝甘草湯通陽化氣。

1.2 傷寒誤用火攻，痰火擾心 《金匱要略·驚悸吐衄》12條：“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之?！碧柋硎芎昂筢t(yī)者誤用火攻，使寒邪陷里，不能外達，郁而化火，煉津為痰，痰火互結擾及心包，發(fā)為心悸。此外有表寒內有痰火，予桂枝解表散寒溫通心陽、蜀漆祛痰、龍骨牡蠣鎮(zhèn)斂心氣。臨床上雖陽虛夾飲型心悸多見，但從此文可知，痰熱之邪擾心也會致心悸，臨證須辨明寒邪、痰飲、火熱、淤血等邪氣，隨證治之。

1.3 心陰陽氣血兩虛 《傷寒論》177條：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，此處“心動悸”，是由于病人素體氣血不足，今復感傷寒，心神失養(yǎng)，而致心中驚悸不寧。此型心悸患者多可見貧血外貌、頭暈、心悸、舌淡或黯，脈結代。此時應養(yǎng)血滋陰、益氣通陽，方用炙甘草湯主之。該方中既有炙甘草、桂枝、人參、大棗益心氣而通陽，又有生地、阿膠、麥冬、麻仁養(yǎng)心血而滋陰。諸藥相伍，養(yǎng)血滋陰、通陽復脈，則心悸可平。對炙甘草湯治療心悸的臨床療效，現(xiàn)代有大量研究報道，如譚運江[3]通過臨床案例研究發(fā)現(xiàn)加減炙甘草湯治療心悸臨床療效滿意，且無明顯不良反應。

2 從肝膽辨治心悸

肝體陰而用陽，主疏泄氣機及藏血。在五行中肝為心之母，母病可及子。若肝疏泄氣機不暢，則心氣郁滯，血行不暢。肝不藏血，心失濡養(yǎng)亦致心悸。仲景善于把握肝與心在生理病理上的聯(lián)系，從肝膽治心悸。2.1 肝失疏泄，心氣郁滯 《傷寒論》318條：“少陰病……或悸……四逆散主之。”此病在厥陰，肝主疏泄，調暢氣機，氣為血之帥，心行血之功能有賴于肝之疏泄條達。若情志不暢，肝疏泄氣機不利，導致心氣郁滯及心血行不暢，心神失養(yǎng)則心悸。在五行中，肝為心之母，母病及子，肝病可影響心而致心悸。仲景治以四逆散疏肝透達郁陽，兼用桂枝溫通心陽則悸自除。名醫(yī)伍炳彩善研習傷寒經典，學習仲景從肝治心悸，其認識到女子肝失疏泄，心氣郁滯的下一病理階段，則為肝郁血虧，臨床多癥見心悸、脅脹或痛、噯氣矢氣則舒、經期乳房作脹、脈弦，此時多用逍遙散養(yǎng)血疏肝[4]；若有熱象，則加丹皮、梔子。劉玉潔教授[5]臨床善于靈活運用四逆散從肝論治心悸，屢獲良效。

2.2 少陽膽及三焦氣機不暢，飲停中焦 《傷寒論》96條：“傷寒……或心下悸……小柴胡湯主之”。手少陽三焦經為水火、元氣之通道，邪入少陽，三焦為之阻滯，水行不暢，聚而為飲，停于中焦，則發(fā)為心下悸。仲景治以小柴胡湯和解少陽樞機，兼用茯苓健脾利水，寧心定悸。后世醫(yī)家在此條文的啟發(fā)下，從膽論治心悸也取得良好療效。名醫(yī)劉渡舟[6]認為膽郁痰擾證，臨癥多見心悸且煩、膽小善畏、口苦、嘔吐、舌苔白黃膩、脈弦滑。治當清熱化痰，安神定悸；方用溫膽湯。

3 從脾胃辨治心悸

脾胃為氣血生化之源，脾虛生化不足，則心失陰血所養(yǎng)而致悸。脾主運化水液，若脾失健運，水飲凌心亦致心悸。胃絡通于心，陽明胃熱上擾心包，清胃熱則心悸自寧。路志正教授[7]認為心悸多與中焦相關，臨床強調治療心悸必調中焦脾胃，臨床療效甚佳。

3.1 脾氣血虛弱 《傷寒論》102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“傷寒二三日，未經汗下，即心悸而煩，必其人中虛……”小建中湯中含桂枝湯和營衛(wèi)，倍用芍藥補益營血，飴糖溫養(yǎng)脾胃，諸藥協(xié)同，雙補氣血、協(xié)調營衛(wèi)。仲景用此方溫中健脾，調補營衛(wèi)氣血來治療里虛心悸，至今對臨床仍有重大指導作用。

3.2 胃虛停飲，水飲凌心 《傷寒論》127條與《金匱要略·痰飲》12條中皆因患者飲水太多，脾胃運化不及，水飲停于胃后患者有心慌的感覺。《傷寒論》356條：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯?！蓖馐芎?，寒動其水，胃中停飲，心胃相連，心不自安，亦為悸?！毒霸廊珪分小捌渫ｏ嬚撸伤Ｐ南?，心為火而惡水。水既內停，心不自安，故為悸也”。仲景主張“病痰飲者當以溫藥和之”，此方茯苓健脾胃同時利水，甘草通中陽益中氣。

3.3 陽明胃熱擾及心包 《傷寒論》265條：“脈弦細……胃不和，煩而悸”，麻桂辛溫發(fā)汗，助火而又耗傷津液，使病轉屬陽明胃，陽明熱盛，胃絡通于心，邪熱上擾，故心煩而悸。從仲景條文知現(xiàn)病位在陽明胃腑，臨床若表現(xiàn)出大渴、喜冷飲、多汗、脈洪大、舌紅苔黃等癥狀，若熱重可用白虎湯加減治療，若熱輕兼有陰虛可用竹葉石膏湯加減治療。

4 從腎辨治心悸

中醫(yī)認為腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，故腎陽不足則心陽不振。腎為水臟，主司和調節(jié)全身水液代謝，若腎不主水，則水飲內停，流至臟腑周身。

脾腎陽虛水泛 《傷寒論》82條：“太陽病……心下悸……真武湯主之”，太陽病誤汗而致陽虛，腎主水，腎陽不足，則膀胱氣化失司，水液泛溢，上犯于肺則為喘咳不得臥，若水邪上逆擾心，則為心悸，故《金匱要略·痰飲咳嗽病》曰：“水在腎，心下悸”。真武湯方中附子通行十二經，溫助腎陽，白術健脾燥濕，茯苓滲利膀胱，生姜發(fā)散肺胃水氣，芍藥入血分而利水，諸藥配伍，共奏溫助腎陽、利水寧心之功。黃麗芳[8]通過循證醫(yī)學與文獻Meta分析，發(fā)現(xiàn)真武湯在治療心悸或充血性心力衰竭方面的療效大于西醫(yī)療法論。

5 從肺辨治心悸

肺主宣發(fā)與肅降，主通調水道。若肺的宣降功能失調，則致呼吸失常和水液代謝障礙。水聚于肺而成痰飲，水飲凌心，心陽受抑則心悸。張仲景通過半夏蠲飲氣，麻黃宣肺氣從肺治療心悸。

寒邪阻肺，肺失宣降，飲停中焦 《金匱要略·驚悸吐衄》13條：“心下悸者，半夏麻黃丸主之?！薄督饏T要略心典》：“此治飲氣抑其陽氣者之法，半夏蠲飲氣，麻黃發(fā)陽氣，妙在作丸與服，緩以圖之。”寒邪阻肺，肺失宣降，通調水道功能失司，痰飲停聚中焦，阻遏氣機，胸陽不展，心陽不得布散而致心悸。病變臟腑主要在肺、胃。王麗杰[9]等認為半夏麻黃丸主要用于飲盛陽郁之悸證，多見心悸、胸悶、咳喘等癥，舌淡苔白，脈多弦滑或弦緊。

6 驗案舉例

陳某，女，64歲，2016年6月初診，因“反復心悸6月余，加重伴胃脘脹痛1月”就診。素急躁易怒，癥見：心悸平靜狀態(tài)下或情緒緊張時易作，體力勞動時反不覺心悸，伴頭昏，兩側太陽穴處堵閉感。常口苦，近1月余出現(xiàn)胃脘部脹痛拒按，情緒不佳時胃痛易作，食欲稍差。睡眠欠佳。二便正?！，F(xiàn)已絕經。舌質偏暗，中有較多裂紋，邊有齒痕，舌苔薄黃略膩。脈較弦數(shù)，尺較有力；右脈洪，關旺；左脈稍細，弦甚，寸不足。既往有飲白酒史40余年，高血壓病史10年。輔助檢查：2016年6月27日南大二附院動態(tài)心電圖：竇性心動過速，偶發(fā)房早。首診以四逆散合半夏瀉心湯加減治療：柴胡20g，赤芍12g，枳殼10g，甘草6g，半夏10，黃芩6g，黃連10g，生薏苡仁10g，太子參15g，丹參6g。服方5劑后心悸明顯好轉，胃痛好轉。復診時因煎藥不便，患者要求服中成藥，處方丹梔逍遙丸合六味地黃丸，每次各服一瓶蓋，日3次。半月后回訪，患者心悸發(fā)作較前明顯減少，胃痛幾無，睡眠好轉。

按 此案為受仲景“五臟皆可致心悸”學術思想的影響后，從肝治療心悸取得良好效果的典型案例?；颊咚匾着?，飲白酒40余年，形成了肝郁氣滯化火，脾胃內蘊濕熱的體質。情志失暢，肝胃氣滯，導致心氣不暢而致心悸，故其心悸情緒激動時易作，脈弦?；颊唧w力勞動后全身氣機暢通，則心悸暫平，休息則心悸易作。肝木克土，故胃痛拒按，生氣時痛甚，食欲差，右脈關旺。濕熱阻滯少陽氣機，故表現(xiàn)為頭昏脹，兩側太陽穴處堵閉感。氣滯日久易成淤阻，見舌質偏暗。少陽火熱化則口苦。中醫(yī)診斷為肝郁氣滯，濕熱內蘊脾胃、膽腑，瘀熱阻滯心脈。治宜疏肝理氣，清泄脾胃濕熱火，祛瘀通心絡。本證用四逆散疏肝理氣為基本方，其中半夏、枳殼降氣，黃芩、黃連相配清泄三焦?jié)駸?，薏苡仁健脾利濕，赤芍、丹參涼血痛心絡，太子參養(yǎng)陰而不礙濕。濕熱日久，最易傷人體陰血，患者舌質有裂紋，故疏肝后期應注意養(yǎng)陰，二診囑患者服丹梔逍遙丸合六味地黃丸，理肝氣柔肝血以寧心定悸。

7 結語

綜上所述，仲景十分認同人體是一個有機整體，五臟相關，心悸的發(fā)生固然與心相關，但與肝(膽及三焦)、脾(胃)、肺、腎也有密切聯(lián)系。臨床辨治心悸應全面考慮，明確把握疾病當前病位在心、肝(膽及三焦)、脾(胃)、肺、腎的不同，結合疾病的當前病因、病機及病人體質進行隨證施治。他的“五臟皆可致悸，辨治心悸從五臟著手”的學術思想至今仍對指導臨床實踐具有重大幫助。學好中醫(yī)必須讀經典，通過學習仲景如何從五臟辨治心悸，能夠開闊后世醫(yī)家臨床辨治心悸的思路，對進一步提高中醫(yī)治療心悸臨床療效，解決心悸這一世界難題具有重大意義。

[1]嚴世蕓主編王永炎.實用中醫(yī)內科學[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，2009.

[2]魏 瀟，婁 彬，徐重白.中醫(yī)藥治療心律失常研究進展[J].中國中醫(yī)急癥.2010，19(12)：2110-2111.

[3]譚運江.加減炙甘草湯治療心悸的療效觀察58例[J].中國醫(yī)藥指南.2010，8(5)：77-78.

[4]曾建斌，魏明全，姜鏡清，等.伍炳彩治療心悸臨床經驗[J].江西中醫(yī)藥.2012，43(12)：11-12.

[5]李鳳娥，王清賢.劉玉潔運用經方從肝論治心悸驗案4則[J].河北中醫(yī).2013，35(2)：168-169.

[6]閆軍堂，劉曉倩，梁永宣，等.劉渡舟教授治療心悸九法探析[J].中華中醫(yī)藥學刊.2012，30(5)：1066-1069.

[7]盧世秀，蘇鳳哲.路志正教授從中焦論治心悸擷要[J].世界中西醫(yī)結合雜志.2009，4(12)：837-838.

[8]Huang A，麗芳Ng Lee.基于數(shù)據(jù)挖掘的《傷寒論》水心病證研究[D].北京中醫(yī)藥大學，2015.

[9]王麗杰，劉 梅.淺談《金匱要略》半夏麻黃丸法治療心悸[J].中國中醫(yī)急癥.2016，25(7)：1452-1453.

國家自然科學基金項目(No.30973975)

1.江西中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生(330006)；2.江西中醫(yī)藥大學科技學院(330004)