黃瀠樂(lè) 綜述，唐　毅審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國(guó)際科技合作基地，重慶　400014）

兒童骨骺損傷影像學(xué)診斷方法的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

黃瀠樂(lè) 綜述，唐毅*審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國(guó)際科技合作基地，重慶400014）

兒童骨骺損傷是一種漏診及誤診率較高的骨骼創(chuàng)傷，早期診斷對(duì)該疾病的預(yù)后非常重要。本文就目前臨床常采用的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法診斷兒童骨骺損傷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

骨骺；損傷；診斷顯像；兒童

骨骺損傷是兒童生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期特有的一種骨骼創(chuàng)傷類型。研究［1］表明，16歲以下兒童骨骺損傷的發(fā)生率為6%～30%，男女之比約為2∶1，男孩發(fā)病高峰年齡為12歲，女孩為11歲。任何存在骨骺的地方均有可能發(fā)生損傷，但以橈骨遠(yuǎn)端、指骨、脛骨遠(yuǎn)端多見(jiàn)。影像學(xué)檢查是評(píng)估兒童骨骼損傷病情的重要方法，但骺軟骨在X線片上不能顯影，常給初步診斷增加難度，易造成臨床上的漏診及誤診。而兒童骨骼是由骨骺的生長(zhǎng)發(fā)育形成，一旦延誤診斷和治療，就會(huì)影響兒童正常骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙和畸形，故及時(shí)準(zhǔn)確地診斷對(duì)于該疾病的治療及預(yù)后有著十分重要的意義。

1　骨骺損傷的分型

骨骺存在于四肢長(zhǎng)骨兩端及掌足掌（跖）骨、指（趾）骨一端，由于小兒骨骺未完全骨化，故主要由軟骨構(gòu)成，骨骺中心部分隨年齡增長(zhǎng)可依次出現(xiàn)次級(jí)骨化中心。在骨骺與長(zhǎng)骨干骺端間是一具有生長(zhǎng)功能的軟骨區(qū)，稱為骺板，根據(jù)組織學(xué)特征將其從干骺端側(cè)至骨骺側(cè)分為四層，分別為軟骨內(nèi)成骨層、肥大細(xì)胞層、增殖層、靜止層。由于肥大細(xì)胞層的軟骨基質(zhì)和細(xì)胞基質(zhì)含量較其他層少，組織成分上強(qiáng)度較薄弱，故此處更易受到損傷而發(fā)生骨骺分離。此外，骺板由三組血管供應(yīng)：第一組血管來(lái)自于骺側(cè)，并在增殖層形成的血管；第二組血管來(lái)自骨干髓腔，供應(yīng)骨骺的干骺端區(qū)；第三組血管是來(lái)自軟骨膜環(huán)骨骺邊緣區(qū)的血管。肥大細(xì)胞層是損傷較常發(fā)生的區(qū)域，其在血供組成上屬于缺血區(qū)［1］。盡管肥大細(xì)胞層不論從組織強(qiáng)度還是血供來(lái)說(shuō)，都是骺板的易損區(qū)，但只有當(dāng)損傷累及骺板增殖層時(shí)，骨骼生長(zhǎng)發(fā)育才會(huì)受到嚴(yán)重影響。骨骼生長(zhǎng)發(fā)育受阻的根本原因是骺板增殖層血供的中斷。

目前多采用Salter-Harris分型法對(duì)骨骺損傷進(jìn)行分型，依據(jù)損傷機(jī)制、骨折線與骨骺板的關(guān)系以及預(yù)后情況可將骨骺損傷分為6型［2-4］。

1.1Salter-HarrisⅠ型損傷為骨骺分離，骨折線通過(guò)骺板肥大細(xì)胞層，使其與干骺端相連的骨骺完全離斷。此型相對(duì)少見(jiàn)，但由于骺板增殖層軟骨細(xì)胞仍在骨骺的下方，故一般不影響生長(zhǎng)發(fā)育。

1.2Salter-HarrisⅡ型損傷為骨骺分離伴干骺端骨折，此型最為常見(jiàn)。骨折線途經(jīng)骺板肥大細(xì)胞層，但未完全穿通骺板，而是轉(zhuǎn)向干骺端，并形成三角形骨塊。此部分骺板未受損傷，一般不會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育。

1.3Salter-HarrisⅢ型損傷為骨骺骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，較少見(jiàn)。骨折線開(kāi)始于骺板的增殖層，未完全穿通骺板，而是轉(zhuǎn)向骨骺進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。由于是經(jīng)骺板增殖層的骨折，容易發(fā)生骺板部分早閉，故處理不當(dāng)可能導(dǎo)致畸形愈合。

1.4Salter-HarrisⅣ型損傷為骨骺和干骺端骨折，也是常見(jiàn)類型。骨折線沿長(zhǎng)骨縱軸穿過(guò)干骺端、骺板至骨骺后進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，是一種關(guān)節(jié)受累的骨折。由于骨折穿過(guò)骺板增殖層，故處理不當(dāng)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、骨不連和生長(zhǎng)發(fā)育紊亂。

1.5Salter-HarrisⅤ型損傷為骺板擠壓傷，是骺板受到軸向壓力而產(chǎn)生的損傷。此型不僅繼發(fā)于Ⅰ型或Ⅱ型，還可能以隱匿的方式發(fā)生，且在損傷初期的X線片上無(wú)任何異常。只有在出現(xiàn)骺板早閉后，才能回顧性地作出診斷。

1.6Salter-HarrisⅥ型損傷是后來(lái)新增加的一個(gè)類型，為骺板邊緣切割傷所導(dǎo)致的軟骨周圍環(huán)形損傷及相連軟骨環(huán)缺失，此型預(yù)后不良，幾乎均并發(fā)骨骺早閉。

在臨床治療中，Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型骨骺損傷由于未直接損傷骺板增殖層，一般不會(huì)對(duì)兒童骨的生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響，故通常采用保守治療，而對(duì)于Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型的骨骺損傷，由于其損傷涉及骺板增殖層，為了減少生長(zhǎng)障礙發(fā)生的可能，通常采用精確復(fù)位手術(shù)治療［5］。

2　影像學(xué)診斷方法

2.1X線平片一直以來(lái)，X線平片是骨骼創(chuàng)傷的首選檢查方法，大部分的骨骼創(chuàng)傷用X線片即可診斷。骨骺損傷作為一種關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)常規(guī)行損傷關(guān)節(jié)的前后正位片、側(cè)位片以及暴露該關(guān)節(jié)接合處的特殊位片［6］。但是骨骺損傷同時(shí)又作為一種軟骨損傷往往在普通平片中難以直接顯示，只有當(dāng)骨骺出現(xiàn)了次級(jí)骨化中心后，可通過(guò)骨骺移位、骺板增寬、骨骺與干骺端間的骨邊緣模糊不清等征象診斷［7］。若損傷處還未出現(xiàn)骨化中心，則只能根據(jù)相鄰長(zhǎng)骨骨端的對(duì)位關(guān)系、是否存在關(guān)節(jié)積液及周圍軟組織腫脹等間接征象，提示骨骺損傷的可能，但這些征象不具特異性，易與關(guān)節(jié)脫位混淆。此外，對(duì)于年齡較小的兒童，其正常骨骺所特有的雙輪廓形態(tài)常與無(wú)移位的骨骺分離難以區(qū)分［8］。并且對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，攝片時(shí)難以取得標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位片，骨端對(duì)位關(guān)系及關(guān)節(jié)積液情況往往也不能明確顯示，這些均進(jìn)一步增加了骨骺損傷漏診及誤診的發(fā)生率［9-10］。

2.2超聲檢查肌肉骨骼超聲由于具有快速、便捷、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于兒童肌骨疾病的診斷。雖然兒童與成人骨骺損傷的病理存在重疊征象，特別是那些骨骼更為成熟的年長(zhǎng)兒童與成人，但兩者的超聲征象仍存在顯著差異［11］。未骨化的骨骺在超聲上顯示為弱回聲，當(dāng)與無(wú)回聲的關(guān)節(jié)間隙難以區(qū)分時(shí)，可通過(guò)活動(dòng)關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)觀察來(lái)區(qū)分；若已出現(xiàn)骨化中心，則超聲表現(xiàn)為弱回聲中出現(xiàn)團(tuán)塊狀的中等回聲，且隨著骨化中心趨于成熟化，超聲表現(xiàn)為光滑弧形的線性強(qiáng)回聲，后方可伴聲影［12］。有研究［13］指出，在正常情況下連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查時(shí)，長(zhǎng)骨干骺端與其相應(yīng)的骨骺之間的關(guān)系應(yīng)該是從線性的平穩(wěn)過(guò)渡，長(zhǎng)骨干骺端至骨骺關(guān)節(jié)面的骨膜回聲連續(xù)，這種連續(xù)性的任何中斷都值得被懷疑。當(dāng)存在骨骺損傷時(shí)，超聲除了可以顯示出骨骺移位、相鄰長(zhǎng)骨對(duì)位關(guān)系、關(guān)節(jié)積液及周圍組織腫脹等征象外，還能顯示骨折、脫位、骺板分離及骨折碎片中的軟組織等情況［14］。典型的肱骨近端骨骺分離超聲表現(xiàn)為肱骨頭軟骨相對(duì)于肱骨干的向外和向下移位，其他征象還包括三角肌外側(cè)位移，生長(zhǎng)板分界不清，關(guān)節(jié)囊增厚和出現(xiàn)由血腫引起的復(fù)雜性關(guān)節(jié)積液等征象［11］。此外，超聲還可以通過(guò)經(jīng)長(zhǎng)骨縱切面的圓周掃查以及經(jīng)橫切面的連續(xù)掃查，更敏感地反映出異常。但超聲也有局限性：對(duì)于年齡較大的患兒而言，隨著骨化中心愈趨成熟化，其所形成的骨影會(huì)限制圖像顯示的范圍，從而影響疾病的診斷。

2.3CT檢查當(dāng)X線平片不能準(zhǔn)確顯示骨折的具體情況時(shí)，可以運(yùn)用CT檢查，它不但可以顯示骨折碎片情況，還可對(duì)術(shù)前規(guī)劃有一定的幫助［15-17］。但對(duì)于呈薄板狀的骺板，平掃CT的軸位圖像往往難以顯示出骨折線走行，這也限制了其臨床應(yīng)用。螺旋CT克服了X平片前后重疊以及平掃CT只有軸位圖像的缺點(diǎn)，通過(guò)矢狀面與冠狀面連續(xù)斷層掃描，尤其是對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位或者患者無(wú)法很好地配合導(dǎo)致拍攝位置不標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可進(jìn)行任意方位三維重建，更立體、清晰、多角度地觀察骨折部位的細(xì)節(jié)以及周圍軟組織情況，如關(guān)節(jié)囊腫脹、囊內(nèi)出血等［1，18］。Horn等［19］發(fā)現(xiàn)，雖然CT能夠發(fā)現(xiàn)1 mm以內(nèi)的位移，但其敏感度僅為50%，通常對(duì)大于2 mm的骨折移位比較敏感。此外，盡管螺旋CT已大大縮短了檢查時(shí)間，降低了輻射劑量，但費(fèi)用及輻射限制了其臨床應(yīng)用。

2.4MR檢查MRI可以準(zhǔn)確顯示軟骨、骨和軟組織的情況及骨骺中呈裂縫狀的骨折線［20］，其多方位成像能多角度顯示復(fù)雜的骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，不僅對(duì)診斷骨骺損傷具有明顯的優(yōu)勢(shì)［21-22］，還可以為臨床治療提供方向和依據(jù)。軟骨在SE T1WI呈中等偏低信號(hào)，在T2WI中呈等稍高信號(hào)，在梯度回波FFE壓脂序列呈明顯高信號(hào)［23］，而走行于軟骨中的線形低信號(hào)則為骨折線。Tony等［24］發(fā)現(xiàn)，MRI顯示骨骺應(yīng)激性損傷患者的骺軟骨表現(xiàn)為從輕微水腫信號(hào)到偽瘤樣信號(hào)的不同征象，可與骨骺相鄰結(jié)構(gòu)的應(yīng)激性征象區(qū)別，以減少誤診，避免侵入性診斷操作。骨骺早閉在MRI上表現(xiàn)為線狀條帶狀低信號(hào)穿過(guò)呈明顯高信號(hào)的骺軟骨。因此，MRI不僅能準(zhǔn)確地顯示出骨骺損傷的具體情況，還能對(duì)后期并發(fā)癥有一定的提示作用［18］。但MRI花費(fèi)高、耗時(shí)長(zhǎng)及有時(shí)需用鎮(zhèn)靜劑，故在小兒中難以被廣泛應(yīng)用。

3　小結(jié)

目前骨骺損傷的影像學(xué)診斷多樣，尚未形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是因其仍屬于骨骼創(chuàng)傷的一種，初步檢查通常還是采用X線平片。螺旋CT彌補(bǔ)了X線平片及平掃CT的不足，可以作為一種補(bǔ)充檢查指導(dǎo)臨床診斷及治療。有學(xué)者［10，24］認(rèn)為，應(yīng)采用MRI作為診斷該類疾病的首選影像學(xué)方法，但由于經(jīng)濟(jì)及時(shí)間的客觀因素，MRI還不能作為大范圍的篩查方法。超聲掃查因其價(jià)廉、耗時(shí)短、零輻射等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)頗受推崇。

與X線平片、MRI以及CT相比，超聲檢查具有無(wú)電離輻射并可進(jìn)行動(dòng)態(tài)成像的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)新生兒和嬰幼兒，超聲可以可視化骨骺損傷，并提供類似于MRI的信息，對(duì)評(píng)估小兒非骨化軟骨有重要作用，?？梢蕴峁┡c其他檢查互補(bǔ)的信息［11，25］。此外，由于需要評(píng)估骨骺損傷并發(fā)癥情況，治療后的長(zhǎng)期多次隨訪是必要的；且骨骺損傷與骨折相似，可能并發(fā)畸形愈合、感染或神經(jīng)血管問(wèn)題，生長(zhǎng)停滯是一種骨骺損傷的特有并發(fā)癥，1%～10%的骨骺損傷可能導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙［1］，這種并發(fā)癥在影像學(xué)上則表現(xiàn)為骨骺早閉，通常要隨訪1年以上才能確定，所以超聲因其價(jià)廉、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，更能夠被患兒家長(zhǎng)所接受。

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Current status and progress on imaging diagnosis of epiphysis injury in children

HUANG Yingle，TANG Yi*
（Department of Ultrasonography，Key Laboratory of Child Development and Disorders of Ministry of Education，Chongqing Internaional Science and Technology Coorperation Center for Child Development and Disorders，the Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

Epiphysis injury in children is a relatively high rate of misdiagnosis and missed diagnosis of skeletal trauma.And early diagnosis is very important to the prognosis of this disease.Progress of noninvasive imaging diagnosis which is often used in clinical practice at present was reviewed in this article.

Epiphysis；Injury；Diagnositic imaging；Child

R445；R726.8

A

1672-8475（2016）08-0514-04

10.13929/j.1672-8475.2016.08.015

黃瀠樂(lè)（1992—），女，重慶人，在讀碩士。研究方向：小兒超聲。E-mail：728972165@qq.com

唐毅，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國(guó)際科技合作基地，400014。

E-mail：tangyi6688@qq.com

2015-04-19

2015-06-14