王　娟　綜述，唐　毅審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室兒科學(xué)重慶市重點實驗室重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地，重慶　400014）

·綜述·

先天性肌性斜頸影像學(xué)表現(xiàn)的研究進(jìn)展

王娟綜述，唐毅*審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室兒科學(xué)重慶市重點實驗室重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地，重慶400014）

先天性肌性斜頸（CMT）是小兒最常見的肌肉畸形，患側(cè)胸鎖乳突肌纖維化收縮導(dǎo)致患兒頭向患側(cè)偏斜，早期診斷治療，纖維化則可逆，若斜頸持續(xù)存在，可導(dǎo)致患兒頭、面、頸部發(fā)育畸形。彈性成像技術(shù)能快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、可重復(fù)地評價CMT患兒胸鎖乳突肌纖維化程度，提高CMT患兒診斷準(zhǔn)確率。本文對CMT的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜述。

斜頸；超聲檢查

先天性肌性斜頸（congenital muscular torticollis，CMT）是以一側(cè)胸鎖乳突?。╯ternocleidomastoid muscle，SCM）纖維化病變?yōu)樘卣鞯男合忍煨灶^、面、頸部發(fā)育畸形［1］。發(fā)病率為0.3% ～1.9%，其主要臨床特征包括特有的頭偏斜、頸部旋轉(zhuǎn)受限及患側(cè)胸鎖乳突肌攣縮形成的包塊［2］。1歲以內(nèi)患兒通過物理治療及按摩，80%可自愈，超過1歲的患兒可能發(fā)展為顱面畸形［3］，因此早期診斷至關(guān)重要。超聲彈性成像作為CMT的重要輔助檢查方法，可早期、準(zhǔn)確、快速地評價CMT患兒胸鎖乳突肌纖維化程度，對判斷病情、協(xié)助治療和隨訪療效具有重要意義。本文對CMT影像學(xué)表現(xiàn)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　診斷CMT的影像學(xué)方法及局限性

1.1MR檢查Hwang等［4］對33例確診為CMT、并接受手術(shù)治療的患者進(jìn)行MR檢查，患者均為保守治療效果不佳且纖維化程度較重者；其MRI示患側(cè)SCM均為低信號。多數(shù)CMT患者的保守治療效果較好，但此時MRI多不會顯示低信號，且雙側(cè)SCM的MRI信號無明顯差異，診斷較困難。因此，MRI不適合纖維化程度較輕或保守治療效果好的CMT患兒的初步篩查。此外，由于MR檢查耗時長，患兒難以配合，且費用昂貴，也限制了其在臨床檢查及隨訪中的應(yīng)用。

1.2常規(guī)超聲檢查超聲是CMT的首選影像學(xué)檢查方法。與CT和MRI相比，超聲檢查費用低、時間短、無輻射、無需使用麻醉劑且更適合嬰兒檢查。常規(guī)超聲檢查包括二維超聲檢查及彩色多普勒超聲檢查，是診斷CMT的重要方法。Wang等［5］回顧性分析了50例臨床懷疑為CMT患兒的超聲資料，將患兒根據(jù)年齡分成嬰兒組（年齡＜1歲）和幼兒組（年齡≥1歲），結(jié)果顯示嬰兒組超聲表現(xiàn)為SCM局限性增厚，呈弱回聲或不均勻回聲，CDFI于SCM內(nèi)見少許血流信號；幼兒組SCM肌層呈條索樣強(qiáng)回聲或全層增強(qiáng)，CDFI未見明顯血流信號。因此，高頻超聲及CDFI可以作為診斷CMT的輔助檢查。Lee等［6］收集56例年齡＜3個月、被動轉(zhuǎn)頸試驗＜10°的CMT患兒，根據(jù)SCM纖維化嚴(yán)重程度將CMT分為3種類型，并對所有患兒進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的物理治療并定期評估；結(jié)果顯示，第3型患兒被動轉(zhuǎn)頸角度最小，平均治療持續(xù)時間最長，且超聲分型與治療持續(xù)時間、物理治療成功率呈明顯的線性相關(guān)；表明常規(guī)超聲可對CMT嬰兒嚴(yán)重程度進(jìn)行分型，并可及早指導(dǎo)物理治療。

但常規(guī)超聲診斷CMT有一定局限性：CMT患兒患側(cè)SCM回聲呈多樣性，不同時期患側(cè)SCM可表現(xiàn)為團(tuán)塊型、肥厚型、攣縮型等，操作者主觀因素對SCM厚度測值、回聲判斷及血流信號顯示影響較大。Park等［7］采用厚度比（患側(cè)SCM厚度/健側(cè)SCM厚度）評價胸鎖乳突肌隨治療的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SCM厚度比隨著治療進(jìn)展而變薄，不僅減少了操作者主觀因素的影響，且能避免患兒隨著生長發(fā)育SCM增厚而導(dǎo)致的假陽性，可以用來評價CMT治療效果。

2　超聲彈性成像技術(shù)

超聲彈性成像技術(shù)是在二維超聲成像的基礎(chǔ)上疊加組織的彈性信息，可實時動態(tài)顯示常規(guī)二維超聲圖像和彈性圖像，通過相互比較，可快速獲得不同組織的硬度。近年來超聲彈性成像在乳腺、甲狀腺、肝臟、婦科及肌肉等疾病的應(yīng)用中取得迅猛發(fā)展。臨床用于評價CMT的彈性成像技術(shù)包括實時彈性成像（real-time elastography，RTE）及剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）等。

2.1RTE技術(shù)RTE是基于組織壓縮原理在硬度不同的組織中產(chǎn)生不同的應(yīng)變程度。通常藍(lán)色代表組織偏硬，紅色代表組織偏軟，以色彩分布的不同來反映組織的硬度差別。

Hong等［8］選取56例CMT患兒進(jìn)行常規(guī)超聲及RTE檢查，并測量了SCM厚度、SCM厚度比及雙側(cè)SCM應(yīng)變率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患側(cè)SCM應(yīng)變率明顯大于健側(cè)，應(yīng)變率與治療持續(xù)時間顯著相關(guān)。表明RTE技術(shù)評估CMT，尤其是預(yù)測康復(fù)效果時可作為一種輔助檢查技術(shù)。Lee等［9］收集27例CMT患兒作為病例組，17名正常嬰兒作為對照組，并同時進(jìn)行常規(guī)超聲和RTE檢測，操作者先應(yīng)用常規(guī)超聲將病例組患側(cè)SCM肌層回聲分型，并測量肌層厚度，然后用RTE技術(shù)對患側(cè)SCM進(jìn)行彈性評分；結(jié)果發(fā)現(xiàn)病例組彈性評分均顯著高于對照組，且病例組中11例患兒患側(cè)SCM常規(guī)超聲呈等回聲，與對照組難以區(qū)分，而彈性評分值較對照組高，表明彈性成像技術(shù)比常規(guī)超聲更具優(yōu)勢。Kwon等［10］對50例 CMT患兒同時進(jìn)行二維超聲及RTE檢查，測量SCM受累肌肉厚度及橫截面積，并對SCM按照彈性程度從軟到硬評為1～4分；第1組20例患兒的SCM厚度大于10 mm，彈性評分4分，第2 組30例患兒的SCM厚度小于10 mm，彈性評分3分；結(jié)果顯示，第1組彈性評分明顯高于第2組；兩組經(jīng)推拿治療后復(fù)查常規(guī)超聲和RTE：第1組在初次診斷后7個月左右，80%SCM恢復(fù)正常，20%受累SCM未完全恢復(fù)，但在12個月以內(nèi)恢復(fù)正常；第2組所有病例在治療3個月內(nèi)，受累SCM完全恢復(fù)。上述研究表明RTE彈性評分能客觀反映CMT肌肉硬化程度，且可預(yù)測診療時間和治療效果。

但RTE存在一定局限性：①操作時要求患者屏氣，嬰幼兒及年老體弱者難以配合。②RTE彩色編碼顯示只能提供彈性圖像，由操作者主觀進(jìn)行彈性評分，不能獲得組織真正的彈性數(shù)據(jù)。③無統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，操作者間可重復(fù)性差，臨床實際應(yīng)用范圍和效果受不同程度的限制。

2.2SWE技術(shù)SWE技術(shù)是通過采用獨特設(shè)計的探頭發(fā)射高速聲脈沖，在組織中高效振動產(chǎn)生剪切波，獲得超高時間分辨率的彈性圖像，并通過測量得到剪切波速度并轉(zhuǎn)化成的楊氏模量值（以kPa為單位）。將楊氏模量測量工具Q-box置于ROI，既可獲得ROI組織彈性的楊氏模量值，也可以獲得不同ROI的比值。組織硬度越大，楊氏模量值越大，組織硬度越軟，楊氏模量值越小。目前SWE技術(shù)多應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、肝臟、腎臟不同臟器疾病研究及正常肌肉彈性模量值的參考范圍的探討［11］。

Koo等［12］對20名健康人靜息狀態(tài)脛前肌進(jìn)行彈性模量測量，踝關(guān)節(jié)從跖曲50°被動變化到背曲15°，每5°取一個測值，結(jié)果顯示對彈性模量-角度數(shù)據(jù)均可使用分段指數(shù)模型進(jìn)行優(yōu)異擬合，并得出人脛前肌松弛角度、松弛彈性模量值的正常參考值，為臨床應(yīng)用提供了參考。Le Sant等［13］應(yīng)用SWE評估不同角度的膝蓋被動拉伸對大腿肌群彈性模量的影響，結(jié)果表明隨著膝蓋被動拉伸角度的加大，大腿肌群緊張度增加，彈性模量值呈線性增高。Chen等［14］運用SWE評價跟腱功能，并對比跟腱斷裂與正常對照組彈性模量改變，結(jié)果顯示跟腱斷裂組與正常對照組跟腱平均楊氏模量值顯著降低，說明SWE能提供相關(guān)的生物力學(xué)信息，可用以評價跟腱功能。Hsiao等［15］應(yīng)用SWE技術(shù)評價隨著年齡增長髕韌帶彈性的變化，并將62名健康人分為三個年齡組：第1組，20～30歲，第2組，40～50歲，第3組，60～70歲。用SWE分別測量近端、中部和遠(yuǎn)端髕韌帶的楊氏模量值；結(jié)果顯示，與其他組相比，第3組各部位楊氏模量值顯著降低，髕韌帶彈性降低，說明SWE技術(shù)診斷韌帶老化較常規(guī)超聲更有價值。Lacourpaille等［16］對14例假肥大型肌營養(yǎng)不良（duchenne muscular dystrophy，DMD）患者和13名健康人的6組肌肉進(jìn)行了SWE測量，結(jié)果顯示與健康人相比，DMD患者的股外側(cè)肌、腓腸肌、脛前肌、肱二頭肌、肱三頭肌等5組肌肉楊氏模量值增大，提示肌肉硬度增大與DMD患者關(guān)節(jié)攣縮后引起肌肉變硬有關(guān)。Lv等［17］利用特殊氣球袖口設(shè)備對23只兔子的左后腿造成人為擠壓傷，操作者對左后腿擠壓傷處及周圍正常區(qū)域進(jìn)行常規(guī)超聲和SWE檢查，獲取彈性楊氏模量值，測量時間點分別為擠壓傷后 0.5、2.0、6.0、24.0、72.0 h。結(jié)果顯示，擠壓傷處最大楊氏模量值和平均楊氏模量值較周圍正常區(qū)域顯著提高（P＜0.001）；楊氏模量的最大值和平均值在擠壓傷后2.0 h時最高，6.0 h時最低，而未受傷區(qū)域楊氏模量值始終無明顯變化，同時SWE彈性值定量評估肢體擠壓傷的硬度變化與其病理結(jié)果改變有相關(guān)性。

SWE是目前最新的彈性成像模式，SWE不需要人工加壓及測量組織形變，而是直接通過彩色編碼組織彈性圖顯示和測量局部組織的楊氏模量值，技術(shù)可重復(fù)性高，操作者主觀依賴性低。但SWE亦存在一定局限性，黃澤萍等［18］對142例正常成人肝臟進(jìn)行SWE測量，發(fā)現(xiàn)隨著探測深度增加，探測成功率降低，ROI彩色充盈不佳；檢測深度距體表小于5 cm組檢測成功率為97%，大于5 cm組檢測成功率為15%。但SCM為頸部肌肉組織，距離體表近，探測深度淺，具有可操作性。劉媛祎等［19］采用SWE測量甲狀腺彌漫性疾病的組織硬度，發(fā)現(xiàn)不同甲狀腺疾病的病理改變不同，其組織硬度也不同。如亞急性甲狀腺炎患者甲狀腺大量纖維組織增生，硬度明顯增加，超過儀器預(yù)設(shè)值上限，無法得到彈性模量值。林子梅等［20-21］發(fā)現(xiàn)，甲狀腺彌漫性疾病中SWE無值是亞急性甲狀腺炎較特異性表現(xiàn)。CMT患兒中，由于患側(cè)SCM纖維增生程度不一，肌肉硬度不同，能否全都顯示出彈性模量值，還需要大樣本進(jìn)一步研究，且患者呼吸、大血管搏動及患者配合度對圖像穩(wěn)定性、測值準(zhǔn)確率亦有一定影響。CMT患者以嬰幼兒為主，難以配合屏氣，故盡量選擇在患兒安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查；若出現(xiàn)患兒嚴(yán)重哭鬧，可給予10%水合氯醛鎮(zhèn)靜后檢查。注意測量時盡量避開搏動的頸動脈，同時動作輕柔，待圖像穩(wěn)定后測量，以提高測值的準(zhǔn)確率。

3　小結(jié)與展望

超聲是診斷CMT最好的輔助影像檢查方法，常規(guī)超聲能實時動態(tài)觀察患者SCM的厚度及回聲；但在CMT疾病進(jìn)展過程中，病變SCM形態(tài)和回聲會發(fā)生變化，且病變SCM呈等回聲時，與周圍肌肉無明顯差異，為診斷帶來難度。彈性成像不僅可獲得SCM的二維圖像，還能結(jié)合組織彈性硬度，提高診斷CMT的準(zhǔn)確率。RTE技術(shù)可直接通過彩色編碼感興趣區(qū)顯示病變肌肉范圍，并通過彈性評分定量檢測CMT患兒肌肉硬化程度，預(yù)測治療時間，監(jiān)測評估治療效果。SWE技術(shù)是目前唯一得到美國食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證的實時、全定量剪切波成像技術(shù)。雖然目前國內(nèi)外采用SWE技術(shù)對CMT的研究甚少，但其在臨床應(yīng)用有很高的實用價值。由于CMT患兒患側(cè)SCM發(fā)生纖維化病變且病變肌肉組織硬度增加，因此SWE技術(shù)能定量分析CMT患兒的彈性模量值，還可根據(jù)彈性模量值評價CMT嚴(yán)重程度，為臨床選擇個性化治療方式提供參考，并且監(jiān)測治療效果。SWE技術(shù)準(zhǔn)確率高、可重復(fù)性好，是未來彈性成像技術(shù)研究CMT的重要方向，有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］ Collins A，Jankovic J.Botulinum toxin injection for congenital muscular torticollis presenting in children and adults.Neurology，2006，67 （6）：1083-1085.

［2］ Yim SY，Yoon D，Park MC，et al.Integrative analysis of congenital muscular torticollis：From gene expression to clinical significance. BMC Med Genomics，2013，6（2）：2493-2498.

［3］ S?nmez K，Türkyilmaz Z，B，et al.Congenital muscular torticollis in children.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2005，67 （6）：344-347.

［4］ Hwang JH，Lee HB，Kim JH，et al.Magnetic resonance imaging as a determinant for surgical release of congenital muscular torticollis：Correlation with the histopathologic findings.Ann Rehabil Med，2012，36 （3）：320-327.

［5］ Wang L，Zhang L，Tang Y，et al.The value of high-frequency and color Doppler ultrasonography in diagnosing congenital muscular torticollis.BMC Musculoskelet Disord，2012，13：209.

［6］ Lee YT，Yoon K，Kim YB，et al.Clinical features and outcome of physiotherapy in early presenting congenital muscular torticollis with severe fibrosis on ultrasonography：A prospective study.J Pediatr Surg，2011，46（8）：1526-1531.

［7］ Park HJ，Kim SS，Lee SY，et al.Assessment of follow-up sonography and clinical improvement among infants with congenital muscular torticollis.AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（4）：890-894.

［8］ Hong SK，Song JW，Woo SB，et al.Clinical usefulness of sonoelastography in infants with congenital muscular torticollis.Ann Rehabil Med，2016，40（1）：28-33.

［9］ Lee SY，Park HJ，Choi YJ，et al.Value of adding sonoelastography to conventional ultrasound in patients with congenital muscular torticollis. Pediatr Radiol，2013，43（12）：1566-1572.

［10］ Kwon DR，Park GY.Diagnostic value of real-time sonoelastography in congenital muscular torticollis.J Ultrasound Med，2012，31（5）：721-727.

［11］ Arda K，Ciledag N，Aktas E，et al.Quantitative assessment of normal soft-tissue elasticity using shear-wave ultrasound elastography. AJR Am J Roentgenol，2011，197（3）：532-536.

［12］ Koo TK，Guo JY，Cohen JH，et al.Quantifying the passive stretching response of human tibialis anterior muscle using shear wave elastography.Clin Biomech（Bristol，Avon），2014，29（1）：33-39.

［13］ Le Sant G，Ates F，Brasseur JL，et al.Elastography study of hamstring behaviors during passive stretching.PLoS One，2015，10 （9）：e0139272.

［14］ Chen XM，Cui LG，He P，et al.Shear wave elastographic characterization of normal and torn Achilles tendons：A pilot study.J Ultrasound Med，2013，32（3）：449-455.

［15］ Hsiao MY，Chen YC，Lin CY，et al.Reduced patellar tendon elasticity with aging：In vivo assessment by shear wave elastography.Ultrasound Med Biol，2015，41（11）：2899-2905.

［16］ Lacourpaille L，Hug F，Guével A，et al.Non-invasive assessment of muscle stiffness in patients with Duchenne muscular dystrophy.Muscle Nerve，2015，51（2）：284-286.

［17］ Lv F，Tang J，Luo Y，et al.Muscle crush injury of extremity：Quantitative elastography with supersonic shear imaging.Ultrasound Med Biol，2012，38（5）：795-802.

［18］ 黃澤萍，鄭劍，鄭榮琴，等.實時剪切波彈性成像檢測正常成人肝的影響因素探討.中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（4）：362-363.

［19］ 劉媛祎，崔可飛，付超，等.實時剪切波彈性成像評價甲狀腺彌漫性疾病的可行性及局限性.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24 （12）：890-892.

［20］ 林子梅，房世保，王建紅，等.聲觸診組織定量技術(shù)對甲狀腺彌漫性疾病的診斷價值.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（1）：62-64.

［21］ 蔡文佳，何文，金占強(qiáng)，等.新型實時剪切波彈性成像診斷甲狀腺疾病.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32（5）：651-654.

Imaging progresses of congenital muscular torticollis

WANG Juan，TANG Yi*
（Department of Ultrasonography，Key Laboratory of Child Development and Disorders of Ministry of Education，Chongqing Internaional Science and Technology Coorperation Center for Child Development and Disorders，the Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

Congenital muscular torticollis（CMT）is the most common neck deformity.Contraction of fibrotic sternocleidomastoid muscle leads to characteristic head tilt to the affected side.The early stage sternocleidomastoid muscle fibrosis is a reversible pathological processes.If torticollis persists，craniofacial deformities or plagiocephaly can occur.Ultrasonic elastography which is a quick，accurate，non-noninvasive，repeatable technology has been used recently to show fibrotic lesions within the sternocleidomastoid muscle，and could improve the diagnostic accuracy rate of CMT.Imaging progresses of congenital muscular torticollis were reviewed in this article.

Torticollis；Ultrasonography

R685；R445.1

A

1672-8475（2016）08-0510-04

10.13929/j.1672-8475.2016.08.014

王娟（1986—），女，四川綿陽人，在讀碩士。研究方向：小兒超聲。E-mail：42283936@qq.com

唐毅，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室兒科學(xué)重慶市重點實驗室 重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地，400014。

E-mail：tangyi6688@163.com

2016-04-21

2016-06-23