楊愛民黑龍江省農(nóng)墾牡丹江管理局中心醫(yī)院

腹腔幾種消化系手術麻醉初探

楊愛民
黑龍江省農(nóng)墾牡丹江管理局中心醫(yī)院

腹腔手術的麻醉是麻醉的基本操作之一，也是比較復雜的操作之一。不僅僅包括成年人，新生兒至高齡老人都可能成為腹腔手術的對象。腹腔手術種類較多，病人的情況亦變化較多，所以操作自然也就各有不同，許多腹部手術病例是急診，其中病情重危者也不少，都可能使麻醉的處理發(fā)生一定困難。腹腔內(nèi)臟的功能為消化及代謝，當此類器官遭受病變時，病人難免發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、貧血、營養(yǎng)不良等情況.嚴重時則可引起循環(huán)的紊亂。

腹腔；手術；麻醉

麻醉的選擇應以對代謝、血化學和循環(huán)影響最小者為宜。腹腔手術都需要良好的肌肉松弛，以便服腔內(nèi)臟的顯露，手術方易于進行。要達到完善的松弛作用.一方面決定于麻醉的深度、肌肉松弛藥的恰當應用和局部神經(jīng)的完善阻滯，另一方面也決定于病人肌肉及骨镕(肋骨及骨盆)的結(jié)構(gòu)。

一、闌尾切除術

闌尾切除術通常于局部麻醉、脊椎麻醉或硬脊膜外腔阻滯下施行，小兒或特殊病例亦有施行全身麻醉的必要。局部麻醉時于闌尾系膜部雖進行浸潤，但一般仍未能完全消除牽引痛的發(fā)生，而且某些病例由于炎癥的進行或粘連的結(jié)果，顯露闌尾系膜時難免需施行若干程度的牽引，牽引痛即難避免。脊椎麻醉時如能使麻醉平面達到胸d，大部牽引痛可減輕或免除。硬脊膜外阻滯更可得到階段性的麻醉，術中的惡心嘔吐較脊椎麻醉少。小兒闌尾切除術可采用基礎麻醉復合局部、椎管內(nèi)阻滯或全身麻醉進行。

二、胃部分勿除術及胃腸吻合術

1.胃部分切除術

胃部分切除術時的麻醉與手術的配合最為密切，可謂典型的麻醉操作之-。在肌肉松弛藥廣泛使用之前，常用以學習或示教吸入麻醉的基本方法。當使用全身麻醉做胃部分切除時，麻醉達到第三期第一級下部便可以進行皮膚消毒及開始手術。在手術進行的同時，如不使用肌肉松弛藥，麻醉深度仍繼續(xù)加深。在切開腹膜以前，麻醉深度應已達第三級，這時便在切開腹膜以前進行氣管內(nèi)插管，以防萬一因插管而引起嗆咳時影響手術的進行。插管以后仍將病人保持于第三級上部，使形成員有利的腹腔探查條件.待探查完畢及內(nèi)臟已有良好顯露時，可將麻醉減淺至第二級中部，以便于施行胃、腸系膜的分離及十二指腸截端的縫合。至于胃腸吻合的操作則在整個手術過程中耗時最久，同時只需第一級的麻醉即能滿足，這時如使病人處于深麻醉中，則于消耗病人的代償功能，并非良好的處理。如果麻醉系采用肌肉松弛藥又或其他復合全麻進行，這時便可減少或停止肌肉松弛藥的應用。當吻合完畢時.麻醉深度便應迅速增至第二級中部，使腹膜的縫合容易，待腹膜完全縫合以后，麻醉藥便可以終止給予，并可將麻醉改為半開放式，使麻醉逐漸減淺.待皮膚完全縫合時，病人應能對外來刺激發(fā)生反應，或是已進人清醒階段?？p合腹膜時如給以肌肉松弛藥.應選用做用最短者，并嚴格限制其劑量。雖然近來已很少單獨應用某一全麻藥進行胃切除的手術麻醉，但這種麻醉深度與手術程序相配合的原則仍值得參考。

胃切除術采用連續(xù)硬脊阻滯時，如血壓有下降趨勢，可適當加快輸液或可給以少量血管收縮藥以維持血壓.腹膜切開探查腹腔以前可給以適當?shù)妮o助藥，如哌替啶25mg，異丙嗪12.5mg靜脈注入使患者入睡.使其感覺不到牽引內(nèi)臟之不適，此時亦應注意探查內(nèi)臟之反應，血壓可下降或有惡心嘔吐發(fā)生。探查胺腔前如能先將胃內(nèi)吸空，則可減少嘔吐的發(fā)生，分離胃和處理十二指腸殘端時腹肌要求松弛，至胃腸吻合時可適當延長注藥時間或減少用藥量即可滿足手術要求，待胃腸吻合將結(jié)束時需提供充分的麻醉平面使沖洗腹腔和關閉腹膜能順利進行，切忌沖洗腹腔關閉腹膜時麻醉不充分造成手術困難和患者不適，但腹膜關閉后麻醉反而充分發(fā)揮作用.術畢較廣的平面又不便搬動病人，仍需手術臺上等候麻醉平面縮小后才能將病人送回病房。一船最好在沖洗腹腔前15min給一充分的劑量，至手術結(jié)束時麻醉的高峰已過，是為較好的配合。

2.胃腸吻合術

如依手術性質(zhì)而言.胃腸吻合術一般應能于連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉下施行，對于極其不良的病例，亦可于局部麻醉或全身麻醉下施行。在局部麻醉下施行胃腸吻合術時，其操作完全與胃切時相同。在全身麻醉下施行胃腸吻合術時，除探查及縫合腹膜階段有時尚需要較深麻醉以外，其他操作只需要較淺的麻醉即能滿意完成。連續(xù)硬督膜外阻滯往往用小量分次注藥可完成這類手術，適量輸血輸液配合適當?shù)难苁湛s藥，可維持較平穩(wěn)的循環(huán)狀態(tài)。

三、結(jié)腸手術

橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸是結(jié)腸中活動性最大的部分，手術時并不需要顯著的肌肉松弛，但是升結(jié)腸及降結(jié)腸則緊附著于后腹壁.而月常是結(jié)核和腫瘤的手術對象，在此種部位施行結(jié)腸手術時需要非常良好的肌肉松弛，全身麻醉時如非復合大劑量的肌肉松弛藥.否則難以滿足手術要求、但由此也帶來大劑量肌肉松弛藥的問題。脊椎麻醉則可以得到最完善的肌肉松弛，同時所需要的麻醉平面亦不高。部麻醉藥時，一般單次脊椎麻醉已能滿足手術時間的需要。穿刺的連續(xù)碩脊膜外腔阻滯可得到很滿意的麻醉而手術時間不受限制。手術過程中除探查對可以引起牽引痛外.處理結(jié)腸時便不易發(fā)生牽引痛，此所需輔助藥甚少。故脊椎麻醉和硬脊膜外阻滯為最適宜的麻醉方法。

總之，腹腔手術時常有使用肌肉松弛藥的必要，而且此時使用肌肉、松弛藥的最主要目的是在于求得腹肌的松弛，并非僅為增強麻醉作用或其他意圖。

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