魏冬云　張慧英

730050 甘肅 蘭州,蘭州市中醫(yī)醫(yī)院功能科

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左前分支阻滯合并急性下壁心肌梗死一例

魏冬云張慧英

730050 甘肅 蘭州,蘭州市中醫(yī)醫(yī)院功能科

[摘要]患者男,因惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉一天來院就診,無心前區(qū)疼痛及憋悶癥狀。經心電圖診斷和心肌酶譜分析,診斷為左前分支阻滯合并急性下壁心肌梗死。本病例提示左前分支阻滯可掩蓋小范圍的下壁心肌梗死(即Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)不出現(xiàn)Q波)；反之,下壁心肌梗死也可使合并存在的左前分支阻滯表現(xiàn)不出來,在臨床診斷中應引起注意。

[關鍵詞]左前分支阻滯；急性下壁心肌梗死；心電圖

患者男,85歲,因“惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉一天”來院就診,無心前區(qū)疼痛及憋悶癥狀。既往有“冠心病”史十余年。一個月前曾以“腹痛”在本院外科住院觀察治療,心電圖(圖1A)診斷：① 竇性心動過緩；② 左前分支阻滯；③ ST-T異常改變。

本次就診體檢：體溫36.6 ℃、脈搏54次/min、血壓115/65 mmHg。心電圖(圖1B)示：① 竇性P波消失；② Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS波呈rS型,SⅢ>SⅡ,Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qR型、RaVL>RⅠ,V1導聯(lián)呈rsR′型,QRS波時限0.12 s；③ Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈凸面向上型抬高0.1～0.15 mV,STⅢ>STⅡ,Ⅰ、aVL導聯(lián)呈水平型壓低0.1 mV,V4～V6導聯(lián)水平型壓低0.15 mV；④ Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置。心電圖診斷：① 房室交界性心律；② 左前分支阻滯+完全性右束支阻滯；③ 急性下壁心肌梗死。心肌酶譜：谷草轉氨酶186 U/L,磷酸肌酸激酶1 821 U/L,肌酸激酶同工酶212.43 U/L,乳酸脫氫酶712 U/L,肌鈣蛋白I 3.4 ng/mL,肌紅蛋白120 ng/mL。臨床診斷：完全性右束支阻滯,左前分支阻滯合并急性下壁心肌梗死。

討論本例患者有新近出現(xiàn)的心電圖ST-T對應性改變、右束支傳導阻滯及心肌酶譜增高,且ST段抬高導聯(lián)的T波已經發(fā)生倒置,結合心電圖特征表現(xiàn)及ST段抬高導聯(lián),應該考慮為急性下壁心肌梗死[1-2]。至于下壁導聯(lián)為什么沒有出現(xiàn)異常Q波？可能是由于本身已存在左前分支阻滯,左前分支阻滯和下壁心肌梗死均影響QRS波群初始向量,前者初始0.02 s向量向下,后者初始0.04 s向量向上,兩者并存互相掩蓋；當左束支傳導阻滯合并心肌梗死時,由于左束支傳導阻滯QRS波的初始向量發(fā)生了變化,而心肌梗死也影響QRS波初始向量,所以當有左束支傳導阻滯時,如果僅憑QRS波向量變化估計是否有心肌梗死就存在困難[1]。一般認為左前分支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時可出現(xiàn)兩種情況：① 單純左前分支阻滯的起始向量在+120°左右,因而在Ⅱ、Ⅲ、 aVF導聯(lián)上形成起始小r波,Ⅰ 導聯(lián)出現(xiàn)小q波。

圖1　患者一個月前(A)和就診當天(B)心電圖

這是由左室后部, 即后下壁接近后乳頭肌根部區(qū)域早期激動所造成的。如果梗死累及整個下壁,即前區(qū)加后區(qū),則使此初始向下向量消失,于是起始向量改為向上。在心電圖Ⅱ、Ⅲ、 aVF導聯(lián)上形成QS波。這時心梗便可掩蓋左前分支阻滯圖形。② 如果梗死主要累及下壁前區(qū)而未累及下壁后區(qū),由于合并左前分支阻滯而使起始向下向量仍然保留,此向量可對抗心梗的Q向量,因而可消除或變更起始的病理性Q波,則在下壁Ⅱ、Ⅲ、 aVF導聯(lián)出現(xiàn)起始r波。我們熟悉左前分支阻滯的心電圖改變,就會理解左前分支阻滯可使小范圍的下壁心肌梗死受到掩蓋(即Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)不出現(xiàn)Q波),反之,下壁心肌梗死也可使合并存在的左前分支阻滯表現(xiàn)不出來,鑒別時應結合臨床及前后一系列心電圖綜合考慮。

急性心肌梗死的早期發(fā)現(xiàn)、及時治療非常重要。部分患者臨床表現(xiàn)不典型,如果按其他疾病進行處理會失去早期治療的機會[3]。心電圖是診斷急性心肌梗死最重要的手段之一,但當臨床癥狀不典型或心電圖改變難以判斷時,容易造成誤診、漏診。要做出正確診斷,必須綜合分析臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)和心肌酶學指標等。

參 考 文 獻

[1] 黃宛.臨床心電圖學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：462-463.

[2] 楊成悌,劉尚武.心電圖診斷標準[M].蘭州：甘肅民族出版社,1998：124.

[3] 李江潔,錢激,馬燕燕,等.急性心肌梗死的不典型臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)[J].江蘇實用心電學雜志,2011,20(2)：152-154.

收稿日期：(2015-02-24)(本文編輯：李政萍)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.022

[中圖分類號]R541.41

[文獻標志碼]C

[文章編號]2095-9354(2015)03-0224-01

作者簡介：魏冬云,主治醫(yī)師,主要從事心電學研究,E-mail：gsbyzj001@163.com