馮國(guó)輝

571122 海南 海口,92830部隊(duì)門診部心電圖室

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左前降支T波綜合征一例

馮國(guó)輝

571122 海南 ?？?92830部隊(duì)門診部心電圖室

[摘要]左前降支T波綜合征(Wellens綜合征)是前降支近中段狹窄/閉塞造成的急性冠脈綜合征,有其特征性心電圖表現(xiàn)和變化過程,心電工作者和臨床醫(yī)生對(duì)這一特殊心電圖現(xiàn)象要注意識(shí)別和加以重視。本文報(bào)告一例心電圖表現(xiàn)及變化符合該病特點(diǎn),但在病因、病理、心電圖變化和治療等方面又有自身特點(diǎn)的臨床病例。

[關(guān)鍵詞]Wellens綜合征；左前降支；心絞痛；心電圖

左前降支T波綜合征(Wellens綜合征)是前降支近中段狹窄/閉塞造成的急性冠脈綜合征,患者通常近期有心絞痛發(fā)作,但心電圖T波改變出現(xiàn)在胸痛的緩解期,容易被忽視[1]。早在1955年,Pruitt等報(bào)道了不穩(wěn)定型心絞痛患者胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖T波出現(xiàn)雙支對(duì)稱性深倒置,后逐漸恢復(fù)直立的病例,其不伴QRS波及ST段改變。20世紀(jì)80年代,Wellens等結(jié)合冠脈造影結(jié)果,發(fā)現(xiàn)上述心電圖T波動(dòng)態(tài)改變提示患者左前降支近端存在嚴(yán)重狹窄,是盡早行冠脈內(nèi)介入治療(PCI)的指征。此后,人們將其命名為“Wellens綜合征”,也稱“左前降支T波綜合征”。此綜合征屬于高危不穩(wěn)定型心絞痛的范疇,如果不及時(shí)處理,極易發(fā)展成急性廣泛前壁心肌梗死；很多臨床醫(yī)生由于不能很好地識(shí)別這一心電圖表現(xiàn),往往導(dǎo)致治療延誤,甚或?yàn)榇_診而進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),以致引發(fā)猝死[2]。臨床醫(yī)生對(duì)這一特殊心電圖現(xiàn)象要引起重視,提高急診胸痛診斷準(zhǔn)確率,減少診治延誤和改善患者預(yù)后。

患者男,38歲,因突發(fā)胸背部劇烈疼痛約20 min于2012年11月10日急診入院。患者于當(dāng)日上午9時(shí)突發(fā)胸背部肩胛間區(qū)劇烈疼痛,伴胸悶、氣促、大汗。隨即被家人送往醫(yī)院,到達(dá)急診室后自行緩解,疼痛持續(xù)約20 min,急診心電圖未見明顯異常(圖1),以“胸痛待查,急性冠狀動(dòng)脈綜合征？”收住院?；颊吣赣H有高血壓病,患者本人血壓正常。近5個(gè)月來患者無感染史,無特殊食物及藥物使用史,無吸煙史,經(jīng)常加班熬夜,平素少體育鍛煉及體力活動(dòng)。半年前常規(guī)體檢血壓、血糖、血脂、心電圖、胸片未見異常。胸痛后6 h,肌酸激酶(CK)：146 U/L(0～173 U/L),肌酸激酶同工酶(CK-MB)：7.5 U/L(0～25 U/L),乳酸脫氫酶(LDH)：195 U/L(109～245 U/L),α-羥丁酸脫氫酶(α-HBD)：140 U/L(72～286 U/L),肌鈣蛋白T(TnT)：0.031 ng/mL(0～0.1 ng/mL)。胸痛后24 h,肌酸激酶(CK)：141 U/L(0～173 U/L),肌酸激酶同工酶(CK-MB)：9.2 U/L(0～25 U/L),乳酸脫氫酶(LDH)：225 U/L(109～245 U/L),α-羥丁酸脫氫酶(α-HBD)：154 U/L(72～286 U/L),肌鈣蛋白T(TnT)：0.043 ng/mL(0～0.1 ng/mL)。胸痛后24 h心電圖(圖2)示：竇性心律,T波改變(V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向)。心臟彩超示：各心腔大小正常,室間隔及室壁厚度、搏動(dòng)幅度正常,左室舒張功能稍下降,主動(dòng)脈瓣反流(少量)。入院后予以吸氧、擴(kuò)血管、抗血小板、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療,胸痛未再發(fā)。發(fā)病第7日心電圖(圖3)示：V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(V3、V4導(dǎo)聯(lián)壓低約0.1 mV),V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置(V3導(dǎo)聯(lián)倒置的T波深約0.5 mV),其他導(dǎo)聯(lián)T波低平。發(fā)病第10日心電圖(圖4)示：V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(V3、V4導(dǎo)聯(lián)壓低約0.05 mV),V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置(V3導(dǎo)聯(lián)倒置的T波深約0.7 mV),其他導(dǎo)聯(lián)T波低平。與圖3比較,ST段壓低略有恢復(fù),T波倒置進(jìn)一步加深。發(fā)病第11日冠脈CTA報(bào)告示：前降支中段節(jié)段性狹窄。第13日冠脈造影提示：冠脈供血右優(yōu)勢(shì),左主干未見明顯狹窄,前降支中段可見斑塊,未見明顯狹窄,前降支血流較慢,注射硝酸甘油后好轉(zhuǎn),回旋支未見明顯狹窄,右冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄。最終診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,急性冠脈綜合征。保守治療兩個(gè)月后復(fù)查,心電圖恢復(fù)正常(圖5)。

圖1　發(fā)病時(shí)急診心電圖

圖2　發(fā)病后24 h心電圖

圖3　第7日心電圖

圖4　第10日心電圖

討論de Zwaan等[3]提出了Wellens綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 有胸痛的病史；② 心肌壞死標(biāo)志物,如心肌酶及肌鈣蛋白正?；騼H輕度升高；③ V2、V3導(dǎo)聯(lián)(偶爾V1、V4、V5導(dǎo)聯(lián))ST段在等電位線或輕度抬高(<1 mm)；④ 無前壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅減小或消失；⑤ 無病理性Q波；⑥ 胸痛消失期間,心電圖 V2、V3導(dǎo)聯(lián)(偶爾V1、V4、V5導(dǎo)聯(lián)) T波呈對(duì)稱性深倒置或雙向。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)診斷左前降支病變具有很高的特異性,de Zwaan等[3]在1988年采用這一診斷標(biāo)準(zhǔn)研究了180例患者,其左前降支都有50%以上的狹窄(平均狹窄85%),完全或近乎完全閉塞的病變占59%。

圖5　兩個(gè)月后心電圖

Wellens綜合征心電圖的主要特點(diǎn)是T波改變出現(xiàn)于疼痛緩解期,而不是心絞痛發(fā)作當(dāng)時(shí)。雖然T波的改變很輕微,常被誤診為非特異性T波改變而被忽視,但常有冠狀動(dòng)脈左前降支嚴(yán)重狹窄,可能會(huì)在短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的心肌缺血事件?；颊咝募p傷標(biāo)志物正?；蜉p度升高。因此,對(duì)無癥狀和處于胸痛緩解期的患者,心電圖可能是唯一提示將發(fā)生大面積心肌梗死的手段[4]。

本病例胸痛發(fā)作時(shí)心電圖未見明顯改變,緩解后出現(xiàn)了T波從雙向到深倒置,治療后恢復(fù)正常的改變過程,并出現(xiàn)了ST段從不壓低到壓低再到恢復(fù)的動(dòng)態(tài)改變。心電圖符合Wellens綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)又有其自身的特點(diǎn)。

根據(jù)T波形態(tài)的不同,Wellens綜合征可分成兩種類型:第一種為T波倒置型,這一類型較常見。第二種為T波雙向型,主要為V2和V3導(dǎo)聯(lián),有時(shí)也出現(xiàn)在V1和V4導(dǎo)聯(lián)；這一類型較少,但致命的危險(xiǎn)性更大[2]。本病例雙向型T波和對(duì)稱性T波倒置在不同時(shí)間段發(fā)生?；颊咝赝淳徑庵笫紫瘸霈F(xiàn)V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向,其后又出現(xiàn)T波對(duì)稱性倒置,倒置的T波有由淺入深的變化,經(jīng)治療后心電圖恢復(fù)正常。

典型Wellens綜合征的ST段改變常表現(xiàn)為V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高或輕度抬高(<1 mm),但本病例心電圖ST段出現(xiàn)了從不壓低到壓低再到恢復(fù)的動(dòng)態(tài)變化。且ST段壓低的幅度與倒置T波的深度變化不同步。

典型Wellens綜合征的病因往往是冠狀動(dòng)脈左前降支近端嚴(yán)重狹窄,一經(jīng)診斷應(yīng)盡快行冠狀動(dòng)脈介入或冠脈旁路移植手術(shù)治療。即使早期對(duì)藥物保守治療反應(yīng)良好,癥狀明顯緩解,多數(shù)患者仍會(huì)在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展至急性廣泛前壁心肌梗死[5]。但本病例冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為前降支中段可見斑塊,未見明顯狹窄,前降支血流較慢,注射硝酸甘油后好轉(zhuǎn),提示其胸痛發(fā)作原因可能是粥樣斑塊潰破出血和/或斑塊處血管痙攣,而非管腔器質(zhì)性狹窄。由于本例患者無PCI或旁路移植手術(shù)適應(yīng)證,因此采用內(nèi)科保守治療,出院后長(zhǎng)期藥物治療,隨訪至今,無胸痛再發(fā)作。

臨床上引起T波倒置的原因很多,常見于心肌供血不足、心肌炎、左室肥厚、預(yù)激綜合征(WPW)、幼年型T波等。Wellens綜合征心電圖與肥厚型心肌病心電圖較難鑒別,但借助心臟彩超等影像學(xué)檢查,更容易診斷。T波深倒置也可見于使用三環(huán)類抗抑郁藥或吩噻嗪類藥物治療的患者。Wellens綜合征的心電圖T波倒置還需與Niagara瀑布樣T波鑒別。Niagara瀑布樣T波是巨大倒置而不對(duì)稱、常有頓挫的一種形態(tài)特異的T波改變,其倒置T波的振幅多數(shù)>1.0 mV,部分可達(dá)2.0 mV以上,基底部寬闊,QT間期顯著延長(zhǎng)[6],常見于腦血管意外,顱腦損傷、腦腫瘤等。因此,《2009年心電圖標(biāo)準(zhǔn)化及解析指南》的“缺血后T波改變章節(jié)”建議：V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波深倒置伴QT間期顯著延長(zhǎng),提示前降支近端嚴(yán)重狹窄或近期將發(fā)生顱內(nèi)出血。

Wellens綜合征最大的特點(diǎn)是疼痛的嚴(yán)重程度和心電圖表現(xiàn)不一致：患者胸痛發(fā)作時(shí),心電圖正常或大致正常；胸痛緩解后,V2和V3導(dǎo)聯(lián)的雙向T波又很容易被誤診為非特異性T波改變,而成為急診評(píng)估胸痛患者的陷阱[4]。

心電工作者和臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)這一心電圖現(xiàn)象的早期識(shí)別,重視進(jìn)一步檢查和治療,應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)或多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn),以免造成猝死等災(zāi)難性后果[7]。

參 考 文 獻(xiàn)

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病例報(bào)告

收稿日期：(2015-03-25)(本文編輯：李政萍)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.019

[中圖分類號(hào)]R541.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)03-0217-03

作者簡(jiǎn)介：馮國(guó)輝,主治醫(yī)師,主要從事心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖診斷及相關(guān)臨床研究,E-mail:guohui.65432@163.com