張兆國

100097 北京,北京四季青醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

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高度關(guān)注心電圖對急性肺栓塞的診斷價(jià)值

張兆國

100097 北京,北京四季青醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

[摘要]肺栓塞具有常見性、多變性、不典型性和高危害性的臨床特點(diǎn),臨床醫(yī)生對急性肺栓塞的認(rèn)識和識別能力差別較大?；鶎俞t(yī)院的臨床醫(yī)生尤其應(yīng)提高對肺栓塞心電圖的認(rèn)識,這將明顯降低漏診率和誤診率,提高臨床診斷肺栓塞的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

[關(guān)鍵詞]肺栓塞；心電圖；Daniel心電圖評分

肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombo-embolism,PTE,以下簡稱肺栓塞)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺栓塞已經(jīng)成為老年人群和臨床中最常見的高危疾病之一[1],未經(jīng)治療的患者死亡率約30%,診斷明確并接受充分治療的患者死亡率可降至2%～8%。下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是肺栓塞的重要病因之一,多發(fā)生于長期臥床、骨科術(shù)后、神經(jīng)內(nèi)科和危重癥患者?；鶎俞t(yī)院的全科醫(yī)生往往因?yàn)檎J(rèn)識不足或相關(guān)知識缺乏而對肺栓塞重視不夠。

心電圖是診斷急性肺栓塞的重要檢查工具之一,肺栓塞的典型心電圖表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ(發(fā)生率為5%～37%),新出現(xiàn)的完全性右束支阻滯發(fā)生率較低(約20%),而竇性心動過速常常被忽視；胸導(dǎo)聯(lián)(V1～V4,V3R,V4R)T波倒置及ST段改變,aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高等肺栓塞不典型的心電圖改變常常被基層全科醫(yī)生誤診為冠心病。圖1是臨床上已經(jīng)排除急性冠脈綜合征,并經(jīng)CT肺血管造影檢查證實(shí)右肺動脈栓塞患者的心電圖,具備急性肺栓塞的多數(shù)心電圖特征。

Kosuge等[2]對有T波改變、最后影像學(xué)確診為肺栓塞或急性冠脈綜合征患者的心電圖進(jìn)行了比較。該研究發(fā)現(xiàn),同時(shí)在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置時(shí),88%為肺栓塞,而只有1%為急性冠脈綜合征,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置診斷肺栓塞的敏感性為88%,特異性為99%。該研究還表明,肺栓塞的T波倒置多在Ⅲ、V1～V4導(dǎo)聯(lián),自右向左漸淺,而在Ⅰ、aVL及V5、V6導(dǎo)聯(lián)很少出現(xiàn)；急性冠脈綜合征患者的T波倒置主要在V2～V4導(dǎo)聯(lián),多自右向左漸深,Ⅰ、aVL及V5、V6導(dǎo)聯(lián)常伴有倒置T波。

Daniel等[3]建立了心電圖評分標(biāo)準(zhǔn),以評價(jià)心電圖與急性肺栓塞的相關(guān)性。在該評分標(biāo)準(zhǔn)中竇性心動過速及SⅠQⅢTⅢ分別為2分,而胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置最高有8分,因此,心電圖T波改變對肺栓塞的診斷具有重要意義(表1)。

圖1　急性肺栓塞患者心電圖

表1　Daniel心電圖評分標(biāo)準(zhǔn)

≥10分提示存在重度肺動脈高壓

圖1所示患者的Daniel心電圖標(biāo)準(zhǔn)評分為16分,提示心電圖對急性肺栓塞具有重要診斷價(jià)值。該方法簡便易行、重復(fù)性好,值得在臨床上推廣和廣泛應(yīng)用。但心電圖不能作為診斷肺栓塞的唯一依據(jù),需結(jié)合其他臨床資料綜合診斷,才能減少誤診和漏診。

Chenniappan等[4]研究發(fā)現(xiàn)：肺栓塞時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)可以表現(xiàn)為振幅增大,且伴ST段抬高。這相對于V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置等心電圖改變而言,其陽性率高、持續(xù)時(shí)間長、受其他干擾因素(如肺氣腫等)的影響較小。振幅的大小可以較為準(zhǔn)確地反映肺動脈壓的高低。aVR導(dǎo)聯(lián)的R波振幅增大的臨床價(jià)值有① aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大>3 mm提示預(yù)后不佳；② aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大的發(fā)生率高達(dá)90%；③ 與其他導(dǎo)聯(lián)相比,aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大受到干擾因素較少,其提示肺動脈壓力增高,與肺動脈壓力成正比,同時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動脈壓力的變化呈迅速的動態(tài)變化。aVR導(dǎo)聯(lián)的R波振幅增大在急性肺栓塞中有較高的敏感性和特異性,與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接依據(jù)。

總之,臨床醫(yī)生既要清楚認(rèn)識和掌握肺栓塞心電圖SⅠQⅢTⅢ的典型表現(xiàn),也要掌握急性肺栓塞心電圖的T波改變、aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大的臨床意義；更重要的是要牢記心電圖評分法診斷肺栓塞的方法。心電圖診斷肺栓塞的敏感性和特異性均較高、重復(fù)性好、簡便易行,值得在基層醫(yī)院和臨床實(shí)踐中大力推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 賈寧,賈三慶.心電圖在急性肺栓塞診治中的應(yīng)用[J].中國心血管病研究雜志,2006,4(10)：790-792.

[2] Kosuge M,Ebina T,Hibi K,et al.Differences in negative T waves among acute coronary syndrome,acute pulmonary embolism,and Takotsubo cardiomyopathy[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2012,1(4):349-357.

[3] Daniel KR,Courtney DM,Kline JA.Assessment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG [J].Chest,2001,120(2):474-481.

[4] Chenniappan M,Sankar RU,Saravanan K,et al. Lead aVR—the neglected lead[J]. J Assoc Physicians India,2013,61(9):650-654.

經(jīng)驗(yàn)技術(shù)交流

Pay high attention to ECG’s diagnostic value for acute pulmonary embolismZhangZhao-guo(Department of Rehabilitation Medicine, Beijing Sijiqing Hospital, Beijing 100097, China)

[Abstract]Pulmonary embolism is clinically common and characterized by its diversity, atypism and great criticality. However, the capacity of knowing and identifying of acute pulmonary embolism can vary greatly among clinicians. Clinicians, especially the ones in primary hospitals, should elevate their understandings of the disease by ECG, which will help to reduce the rate of missed diagnosis and misdiagnosis rate significantly, and also improve the accuracy and timeliness in diagnosing pulmonary embolism clinically.

[Key words]pulmonary embolism; electrocardiogram; Daniel’s ECG evaluation

收稿日期：(2015-03-18)(本文編輯：李政萍)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.017

[中圖分類號]R540.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)03-0213-02

作者簡介：張兆國,主任醫(yī)師,主要從事心律失常無創(chuàng)診斷技術(shù)研究,E-mail:zhaoguos@hotmail.com