任圣利 金東起

100例重型顱腦損傷的手術治療體會

任圣利 金東起

目的研究探討重型顱腦損傷的手術治療體會。方法100例重型顱腦損傷患者,按隨機數(shù)字表法將其分為標準組與常規(guī)組,各50例。常規(guī)組患者以常規(guī)骨瓣開顱減壓術進行治療；標準組患者以標準外傷大骨瓣開顱減壓術進行治療,將兩組患者預后、并發(fā)癥發(fā)生率進行對比。結果標準組患者預后明顯較常規(guī)組好,并發(fā)癥發(fā)生率明顯較常規(guī)組少,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷效果確切,安全性高,可改善患者預后,值得臨床推廣。

重型顱腦損傷；手術治療；體會

重型顱腦損傷為神經(jīng)外科重癥,死亡率居高不下,目前多通過手術治療,但手術方式的選擇對患者預后起到重要決定作用。本研究探討了重型顱腦損傷的手術治療體會,現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究病例為本院2013年11月～2015年4月收治的重型顱腦損傷患者100例,入院前格拉斯哥昏迷評分(GCS)均＜9分。按隨機數(shù)字表法將其分為標準組與常規(guī)組,各50例。常規(guī)組中男36例,女14例；年齡29～64歲,平均年齡(43.16±8.71)歲；交通意外、高處墜落、跌傷、打擊傷例數(shù)分別為24、13、8和5例。標準組中男36例,女14例；年齡29～67歲,平均年齡(43.24±8.41)歲；交通意外、高處墜落、跌傷、打擊傷例數(shù)分別為23、14、8和5例。兩組患者性別、年齡、受傷原因等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 標準組患者以標準外傷大骨瓣開顱減壓術進行治療,術中患者取仰臥位,墊高肩部呈頭高腳低位,向健側轉偏45°。以顴弓上緣為起點做手術切口,經(jīng)耳屏前(1 cm處)、頂結節(jié)、矢狀線的中點,至前額發(fā)際緣頭皮處。先對患者的骨膜下皮肌瓣實施常規(guī)剝離與下翻處理后固定。手術過程中,骨窗的平均大小應在12 cm×15 cm左右,剪開硬腦膜(大小范圍與骨窗基本一致),使其呈放射狀,將血腫完全清除后,對壞死腦組織進行清理,做好止血工作。對患者的前/中顱窩、上矢狀竇橋靜脈等進行常規(guī)術中探查,并確認其完全止血后,依次將顳淺筋膜、硬腦膜縫合,去除骨瓣,并在硬膜下、皮瓣下留置引流管。

常規(guī)組患者以常規(guī)骨瓣開顱減壓術進行治療,操作步驟基本同上,但在手術切口的選擇上,要以患者的血腫部位為依據(jù)進行判斷,且術骨窗的平均大小為8 cm×12 cm。

1.3觀察指標及療效判定標準 將兩組患者預后、并發(fā)癥發(fā)生率進行對比。預后判斷按照GCS分級標準：GCS 1分為死亡,2～3分為預后不良,4～5分為預后良好［1］。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1預后比較 標準組35例預后良好,13例預后不良,2例死亡；常規(guī)組20例預后良好,23例預后不良,7例死亡。標準組患者預后明顯較常規(guī)組好,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2并發(fā)癥比較 標準組有4例癲癇、1例硬膜下血腫、1例腦脊液漏、15例腦室擴大、1例切口疝和2例硬膜下積液,并發(fā)癥發(fā)生率為48.0%。常規(guī)組有5例癲癇、2例硬膜下血腫、2例腦脊液漏、17例腦室擴大、9例切口疝和7例硬膜下積液。標準組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組,標準組切口疝的發(fā)生率為2.0%,低于常規(guī)組的18.0%,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

對顱腦損傷者,通過去骨瓣減壓術將顱腔容積擴大,促進顱內(nèi)壓的降低,可有效改善腦灌注壓,減輕腦部繼發(fā)性損傷。但是由于去骨瓣減壓對顱腔正常結構帶來一定變化,可引發(fā)切口疝、腦脊液漏、腦室擴大、癲癇、硬膜下血腫或積液等并發(fā)癥,因此,關于去骨瓣減壓方法的選擇也非常關鍵［2］。

標準外傷大骨瓣開顱減壓術對急性顱內(nèi)血腫的清除率高,其可有效清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)血腫,也可清除顳前、額葉和眶回等挫裂傷區(qū)域的壞死腦組織,同時,還有利于控制矢狀竇橋靜脈、巖竇和橫竇撕裂出血、顱中窩顱底出血、顱前窩出血,可對撕裂硬腦膜進行修補,避免出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥［3］。

跟常規(guī)骨瓣開顱減壓術對比,標準外傷大骨瓣開顱減壓術骨窗更大,可增加容積,使得減壓更充分。其可將顱底各個腦池和側裂池打開,減少血性腦脊液對腦血管所產(chǎn)生的刺激作用,有利于預防術后腦梗死和腦血管痙攣的發(fā)生；其可根據(jù)患者情況選擇性對顳極或額極進行切除,使其進行內(nèi)減壓,尤其是術中出現(xiàn)急性腦膨出或腦腫脹嚴重時。同時,其暴露的范圍更廣,可有效暴露顳葉、額葉、頂葉和中顱窩、前顱窩等部位,有效對這些部位病變進行處理。其可將蝶骨脊咬除,促進外側裂血管充分減壓,有助于腦組織供血和回流的改善,可減輕腦水腫,減少切口疝的發(fā)生。

本研究中,常規(guī)組患者以常規(guī)骨瓣開顱減壓術進行治療；標準組患者以標準外傷大骨瓣開顱減壓術進行治療,結果顯示,標準組患者預后明顯較好,其中,標準組35例預后良好,13例預后不良,2例死亡；常規(guī)組20例預后良好,23例預后不良,7例死亡。標準組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較少,說明標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷效果確切,安全性高,可改善患者預后,值得臨床推廣。

但由于本研究樣本量和研究時間有限,關于如何選擇術式,以盡量減少并發(fā)癥、降低患者致殘率和死亡率、促進患者生活質量的改善,還需進一步開展大樣本可重復性進行研究和探討。

［1］鐘斌,單萬平,張龍,等.100例重型顱腦損傷的手術治療體會.中外醫(yī)療,2012,31(15):13-15.

［2］金保山,王代旭,黃元奎,等.重型顱腦損傷術后大面積腦梗死38例治療體會.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(11):682-683.

［3］陳麒聲,甄云,張旺明,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出25例治療體會.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,26(3):90-91.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.02.082

2015-10-22］

123000 阜新市第二人民醫(yī)院(婦產(chǎn)醫(yī)院)神經(jīng)外科