孫　紅，李　暉，王祖龍

(河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

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褚玉霞教授治療輸卵管阻塞性不孕癥經(jīng)驗(yàn)*

孫紅，李暉，王祖龍

(河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

摘要褚玉霞教授系全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)治療婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)及各種疑難雜癥，尤其專于不孕不育癥、流產(chǎn)保胎、生殖內(nèi)分泌疾病、婦科血癥及炎癥防治的研究。輸卵管阻塞性不孕為婦科常見(jiàn)病與疑難病，嚴(yán)重影響婦女的生殖健康。褚教授認(rèn)為：輸卵管阻塞性不孕的病因病機(jī)為濕瘀互結(jié)、虛實(shí)夾雜、沖任阻滯；治療以清熱利濕、祛瘀通絡(luò)、益氣助孕為主，同時(shí)中西合參，病證結(jié)合，綜合論治。

關(guān)鍵詞輸卵管阻塞性不孕/中醫(yī)藥療法；褚玉霞；教授；育癥飲/治療應(yīng)用；血逐瘀湯/治療應(yīng)用

輸卵管性不孕約占女性不孕的1/3，其中輸卵管炎性病變導(dǎo)致的輸卵管阻塞或通而不暢是造成不孕的主要原因[1]。尋找行之有效的治療輸卵管炎性阻塞的方法是當(dāng)今生殖醫(yī)學(xué)和婦科學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。

褚玉霞教授系全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)治療婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)及各種疑難雜癥，尤其專于不孕不育癥、流產(chǎn)保胎、生殖內(nèi)分泌疾病、婦科血癥及炎癥防治的研究。褚教授診治輸卵管性不孕經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺?，F(xiàn)將褚教授對(duì)治療輸卵管阻塞性不孕癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1濕瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜，沖任阻滯

輸卵管性不孕多由輸卵管炎癥所致，炎癥使管壁增厚，管腔內(nèi)炎性滲出積水，或發(fā)生管壁粘連而阻塞，完全阻塞前因管壁蠕動(dòng)減弱、管壁內(nèi)纖毛功能減退而影響輸卵管的正常功能，輸卵管與周?chē)M織的粘連也使其功能受到影響而導(dǎo)致不孕。中醫(yī)學(xué)無(wú)輸卵管炎性阻塞之病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可歸為“癥瘕”“婦人腹痛”“帶下病”“無(wú)子”“斷緒”等范疇。該病臨床主要表現(xiàn)為不孕、下腹隱痛結(jié)塊、帶下量多、腰骶痠困、經(jīng)行或勞累時(shí)加重、經(jīng)行腹痛、月經(jīng)不調(diào)、常精神不振、身困乏力等,也有患者無(wú)明顯不適感。褚教授認(rèn)為：本病多由于經(jīng)期、產(chǎn)后胞脈空虛、攝生不慎或性生活不潔等感受濕濁熱毒，或臟腑功能失調(diào)，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)下焦，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯，濕熱瘀血互結(jié)沖任、胞宮，胞脈閉阻不通所致。該病纏綿難愈，病程較長(zhǎng)，久病傷正，正虛邪戀，形成濕、熱、瘀、虛長(zhǎng)期并存的病理基礎(chǔ)；病多熱證，但久病多虛，加之過(guò)用寒涼之品損傷陽(yáng)氣，也常兼見(jiàn)寒證，但以虛寒為主；臨證時(shí)雖有濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀等證之分，但虛、瘀貫穿于每一證型?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下?！薄妒颐劁洝吩疲骸叭味街g，倘有癥瘕之證，則精不能施，因外有所障也?！敝赋鲳鲅獌?nèi)阻是輸卵管阻塞性不孕的病理核心。褚教授認(rèn)為：該病病機(jī)關(guān)鍵為濕、熱、瘀、虛為患，導(dǎo)致沖任瘀滯，胞脈不通，不能攝精成孕；病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，重在虛、瘀，虛實(shí)錯(cuò)雜。

2清熱利濕，祛瘀通絡(luò)，益氣助孕

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“因宿血積于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞熱，不能攝精成孕，或因體盛多痰，脂膜壅塞胞中而不孕。皆當(dāng)細(xì)審其因，按證調(diào)治，自能有子也。”縱觀本病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，是以濕、熱、瘀、虛的演變?yōu)橹?，最終表現(xiàn)為虛、瘀夾雜的本虛標(biāo)實(shí)之證。因此，根據(jù)扶正祛邪的原則，褚教授提出了清熱利濕、祛瘀通絡(luò)、益氣扶正的治療大法，以疏通沖任、暢胞助孕。臨床常選治療盆腔炎的經(jīng)驗(yàn)方消癥飲[2]加減，藥物組成：薏苡仁、茯苓、敗醬草、連翹、桃仁、丹參、赤芍、桂枝、黃芪、川牛膝、路路通、皂角刺、穿山甲等。該方是褚教授根據(jù)仲景的桂枝茯苓丸和薏苡附子敗醬散2方精心化裁而來(lái)，方中黃芪益氣扶正,既可助行瘀滯,又防攻破之藥物久用傷正；薏苡仁、茯苓健脾益氣，利水滲濕，補(bǔ)消兼?zhèn)洌瓤山^生濕之源，又可去已成之濕；敗醬草、連翹清熱解毒，化濕排膿；丹參、桃仁、赤芍養(yǎng)血活血，涼血解毒，化瘀散結(jié)；桂枝辛甘而溫,溫通血脈以行瘀滯，在大量寒涼藥中加之以防寒涼過(guò)甚、冰伏脈絡(luò)；路路通、皂角刺以通為用，行氣通絡(luò)；穿山甲味咸，性微寒，入肝經(jīng)血分，性善走竄，能行血分，可通上達(dá)下，搜剔經(jīng)絡(luò)，破瘀散結(jié)，張錫純謂其“走竄之性，無(wú)微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開(kāi)之”；川牛膝補(bǔ)腎活血，引藥下行,直達(dá)病所。諸藥相合，攻不傷正，補(bǔ)不留瘀，使熱清濕化，瘀消結(jié)散，胞脈暢通，精卵相合，珠胎乃結(jié)。本方也常用于癥瘕之疾。褚教授強(qiáng)調(diào)：臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)兼癥靈活變通。如輸卵管積水者，加生牡蠣、車(chē)前子、澤瀉、豬苓；經(jīng)前乳房脹痛、急躁易怒者，加牡丹皮、梔子、柴胡、香附；下腹刺痛、舌黯有瘀點(diǎn)或瘀斑、脈沉澀瘀滯較甚者，加三棱、莪術(shù)、水蛭；小腹冷痛、喜暖、偏寒濕者，去敗醬草、連翹，加烏藥、小茴香、制附子、淫羊藿；倦怠乏力、大便溏薄者，加黨參、白術(shù)、山藥；腰酸困疼痛者，加川續(xù)斷、杜仲、桑寄生等。

3中西合璧，病證結(jié)合，綜合施治

因本病病程長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，長(zhǎng)期的慢性炎癥侵襲、刺激，造成組織水腫、增生、纖維化，形成不同程度的粘連或炎性包塊等，單一的治療效果欠佳，故褚教授主張內(nèi)服與外治、中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合治療，多途徑給藥。褚教授在采用消癥飲加減治療的同時(shí)，常根據(jù)病情配合非經(jīng)期中藥保留灌腸，擬清熱解毒、活血破瘀、散結(jié)通絡(luò)之灌腸方，藥物組成：三棱、莪術(shù)、皂角刺、敗醬草、連翹、紅花、土鱉蟲(chóng)、赤芍、乳香、沒(méi)藥。保留灌腸可使藥物通過(guò)直腸黏膜直接滲透吸收,能很快發(fā)揮作用,達(dá)到疏通粘連之效。此外，藥渣或大青鹽合吳茱萸炒熱敷下腹、局部微波理療、雙側(cè)子宮穴封閉治療等多種方法及途徑可靈活組合。輸卵管性不孕的診斷不僅要靠中醫(yī)學(xué)的望、聞、問(wèn)、切，還必須借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢查及治療，如輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、腹腔鏡等，以了解輸卵管的通暢程度、梗阻部位、積水輕重等，病證結(jié)合，制定個(gè)體化方案，使患者得到有效治療。對(duì)于輸卵管部分梗阻者，可配合輸卵管通液術(shù)；輸卵管完全阻塞者，可配合宮腔鏡插管或X線下介入治療；輸卵管積水、粘連上舉者，單純中藥難以奏效，應(yīng)先行腹腔鏡手術(shù)，再配合中藥，以防再度粘連，改善輸卵管功能，提高受孕率。

4病案舉例

患者，女，32歲，2013年11月26日初診。主訴：未避孕不孕1 a余?；颊咂剿貢r(shí)有下腹隱痛，經(jīng)間期多發(fā)，月經(jīng)4～5/28～30，末次月經(jīng)11月17日，經(jīng)量中等，痛經(jīng)(±)，經(jīng)前乳房脹痛，孕4產(chǎn)1人工流產(chǎn)3次，末次人工流產(chǎn)為2012年5月，術(shù)后3個(gè)月未避孕但不孕至今。曾經(jīng)B超監(jiān)測(cè)排卵正常，男方精液分析正?！，F(xiàn)癥：時(shí)有下腹隱痛，納食、睡眠可，二便正常，舌淡暗，苔黃膩，脈沉弦。婦科檢查示：宮頸糜爛樣改變Ⅱ度，雙側(cè)附件壓痛，余未及異常。子宮輸卵管造影檢查示:雙側(cè)輸卵管通而不暢，慢性盆腔炎，伴盆腔粘連。西醫(yī)診斷：不孕癥；盆腔炎性疾病。中醫(yī)診斷：不孕癥，辨證為濕熱瘀結(jié)。治以清熱祛濕、化瘀通絡(luò)為主，佐以益氣扶正。非經(jīng)期給予消癥飲加減口服，處方：黃芪、薏苡仁、敗醬草各30 g，茯苓、赤芍、路路通、皂角刺、川牛膝各15 g，連翹、穿山甲各10 g，柴胡12 g，桃仁、桂枝各6 g。20劑。每日1劑，水煎服。剩余藥渣與大青鹽炒熱敷下腹。同時(shí)配合中藥保留灌腸，處方：三棱、莪術(shù)、敗醬草各30 g，皂角刺、連翹、紅花、赤芍各15 g，土鱉蟲(chóng)、乳香、沒(méi)藥各10 g。10劑。每日1劑，濃煎藥汁至100～150 mL，保留灌腸。經(jīng)期，治宜疏肝理氣、活血通經(jīng)，方予血府逐瘀湯加減，處方：生地黃、赤芍、紅花、香附、烏藥、川牛膝各15 g，川芎、枳殼各10 g，柴胡12 g，桃仁、桂枝各6 g。5劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)停用灌腸及外敷。2013年12月24日二診，患者服藥后平素小腹疼痛、經(jīng)前乳脹消失，末次月經(jīng)12月16日，行經(jīng)5 d，量中等，時(shí)便溏，舌淡暗，苔薄、微黃，脈沉細(xì)。行輸卵管通液術(shù)，術(shù)時(shí)推進(jìn)液體25 mL，有阻力，患者感覺(jué)下腹痛，反流2 mL。術(shù)后給予頭孢西丁鈉注射液、奧硝唑注射液聯(lián)合靜脈滴注3 d。初診時(shí)非經(jīng)期口服中藥方減桃仁，加炒山藥30 g、炒白術(shù)15 g、補(bǔ)骨脂15 g。每日1劑，水煎服。同時(shí)配合外敷及保留灌腸治療。經(jīng)期口服中藥方同初診。2014年1月24日三診，患者無(wú)明顯不適，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)，月經(jīng)1月15日，輸卵管通液術(shù)提示通暢。采用二診治療方案繼續(xù)治療2周，囑患者服藥后不再避孕。隨訪1 a, 患者末次月經(jīng)2014年2月12日，并于2014年11月20日順產(chǎn)一男活嬰。

5參考文獻(xiàn)

[1]羅麗蘭.不孕與不育[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:149.

[2]馮桂玲，李艷青.褚玉霞治療慢性盆腔炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009,36(9)：1463-1464.

(編輯顏冬)

文章編號(hào):1001-6910(2016)05-0042-03·名師高徒·

中圖分類號(hào):R711.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.20

作者簡(jiǎn)介

孫紅(1965-)，女(漢族)，河南南陽(yáng)人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事生殖內(nèi)分泌、不孕不育等疾病的研究。

* 基金項(xiàng)目：全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]-20號(hào))

收稿日期：2016-01-20；修回日期：2016-03-01