張輝偉，李雅，張崢

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全牙列頜墊和超強(qiáng)纖維固定混合牙列期兒童外傷脫位前牙的臨床觀察

張輝偉，李雅，張崢

作者單位： 050011石家莊市第一醫(yī)院口腔科

【摘要】目的比較全牙列頜墊與超強(qiáng)纖維2種方法固定混合牙列期兒童外傷脫位前牙的臨床效果。方法選擇2011年2月—2013年2月混合牙列期外傷脫位前牙兒童32例40顆牙，按隨機(jī)數(shù)字表法分為全牙列頜墊組(16例21顆牙)和超強(qiáng)纖維組(16例19顆牙)，分別采用全牙列頜墊和超強(qiáng)纖維固定4周。記錄臨床療效、菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)及操作時(shí)間。結(jié)果與超強(qiáng)纖維組比較，全牙列頜墊組在有效率(94.7% vs. 90.5%)、菌斑指數(shù)(1.32±0.28 vs. 1.30±0.27)、牙齦指數(shù)(1.03±0.30 vs. 0.98±0.36)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.26、t=2.10、1.00，P>0.05)；全牙列頜墊組操作時(shí)間明顯短于超強(qiáng)纖維組(t=14.42,P<0.01)。結(jié)論全牙列頜墊在固定混合牙列期兒童外傷脫位前牙療效確切，臨床操作時(shí)間短，對(duì)牙體無(wú)損傷、易操作。

【關(guān)鍵詞】外傷脫位前牙；混合牙列期；全牙列頜墊固定；超強(qiáng)樹脂固定；兒童

近年來(lái)，兒童前牙外傷發(fā)生率高，由于其牙根尚未發(fā)育完成，牙周膜具有彈性，水平撞擊常導(dǎo)致牙齒脫出，牙齒脫出后應(yīng)立即再植。由于混合牙列期兒童牙齒脫落或萌出不全，無(wú)法使用常規(guī)的固定方式。目前臨床上對(duì)于混合牙列期兒童脫位牙常采用鋼絲—樹脂夾板、弓絲托槽、牙弓夾板等方法固定。但由于上述方法臨床操作費(fèi)時(shí)，易致疼痛，彎制弓絲要求精度高，術(shù)后不易清潔，造成菌斑堆積，引起牙齦的炎性反應(yīng)[1，2]，使用受到一定限制。近年來(lái)，臨床廣泛使用全牙列頜墊和超強(qiáng)纖維固定混合牙列期兒童脫位牙[3，4]。本文對(duì)患兒采用以上2種方法固定后的有效率、菌斑指數(shù)(PLI)、牙齦指數(shù)(GI)及臨床操作時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我科2011年2月—2013年2月收治的混合牙列期兒童因外傷導(dǎo)致的前牙脫位32例40顆前牙為研究對(duì)象，牙脫位時(shí)間<24 h, X線顯示32例患兒牙根未發(fā)育完成，無(wú)冠折、根折及頜骨骨折。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，全牙列頜墊組16例21顆患牙，男10例，女6例，平均年齡(8.9±1.5)歲；其中全脫位8顆,部分脫位13顆。超強(qiáng)纖維組16例19顆患牙，男9例，女7例，平均年齡(9.1±1.3)歲；其中全脫位7顆,部分脫位12顆。2組性別、年齡、牙齒創(chuàng)傷程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2.1全牙列頜墊組： 用縫線從腭側(cè)牙齦經(jīng)患牙切緣與唇側(cè)牙齦懸吊縫合后，取全口模型。上頜架，制作全牙列頜墊(用厚2 mm的彈性膜,德國(guó)真空壓膜機(jī)壓制)?；性谇把啦垦由觳@切緣1～2 mm。頜墊除早晚及飯后清洗時(shí)取下，其他時(shí)間都需佩戴。固定4周。

1.2.2超強(qiáng)纖維組： 清潔牙面，控制出血，依托脫位數(shù)，確定基牙數(shù)，以脫位牙兩側(cè)各2～3個(gè)正常牙做基牙，為防止樹脂進(jìn)入牙間隙形成懸突，刺激牙齦，在牙間隙內(nèi)放置柔性塑料楔。常規(guī)酸蝕、沖洗干燥、涂黏結(jié)劑，光照，在牙面上放少許流動(dòng)樹脂，將相應(yīng)長(zhǎng)度的超強(qiáng)纖維(超強(qiáng)纖維使用美國(guó)CONNECT超強(qiáng)纖維，日本松風(fēng)BEAUTIFIL FLOW流動(dòng)樹脂，Prime&Bond NT納米黏接劑)按牙弓形態(tài)精確塑形，并與其上放置流動(dòng)樹脂包裹超強(qiáng)纖維，修整光滑平整，分段光照固定，打磨拋光，調(diào)頜，固定4周。術(shù)后囑患者勿咬硬物，漱口每天3次，應(yīng)用抗生素1周；對(duì)外傷牙應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期觀察，通過攝X線牙片和臨床檢查，觀察牙齒愈合情況。

1.3觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1操作時(shí)間測(cè)量： 操作時(shí)間指安置裝置時(shí)間及拆除裝置時(shí)間之和。全牙列頜墊組從縫線固定開始計(jì)時(shí)，取印模，戴上頜墊，到拆除頜墊記錄臨床操作時(shí)間，不包括技工室操作時(shí)間。超強(qiáng)纖維組安裝時(shí)間從放置塑料楔開始到將超強(qiáng)纖維固定好后打磨拋光調(diào)頜完成，拆除時(shí)間從去除固定裝置開始至將黏接劑打磨拋光結(jié)束。

1.3.2菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)： 根據(jù)牙面菌斑面積和牙齦顏色和質(zhì)的改變以及出血情況記錄菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)。使用鈍頭探針(上?？禈螨X科醫(yī)械廠生產(chǎn))測(cè)量每顆固定牙的近中唇側(cè)、正中唇側(cè)、遠(yuǎn)中唇側(cè)和正中舌側(cè)，取其平均值計(jì)為每顆牙的PLI、GI值。每人全部固定牙齒的PLI、GI平均值計(jì)為該患者的PLI、GI值。用Loe和Silness評(píng)價(jià)菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)。PLI：0為齦緣區(qū)無(wú)菌斑；1為齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2為在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3為齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。GI：0為牙齦健康；1為牙齦略有水腫探針探之不出血；2為探之出血；3為有自發(fā)出血傾向或潰瘍已形成。指導(dǎo)患兒統(tǒng)一采用Bass刷牙法清潔口腔，每天刷牙2次，每次3 min。

1.4療效判定牙松動(dòng)幅度由同一醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷。有效：去除固定裝置后患者無(wú)自覺癥狀，無(wú)感染，牙齒松動(dòng)1度以內(nèi)不超過生理動(dòng)度，能行使正常咀嚼功能，X線片顯示牙周膜無(wú)增寬、無(wú)根尖周異常陰影，牙根無(wú)吸收；無(wú)效：去除固定裝置后牙齒松動(dòng)1度以上，叩痛明顯，影響咀嚼，X線片顯示根尖炎性組織浸潤(rùn)，牙周膜增寬，牙根吸收超過根長(zhǎng)1/3。

2結(jié)果

2.1治療效果與操作時(shí)間比較32例患者在2種固定結(jié)束時(shí)，牙齦均無(wú)紅腫。全牙列頜墊組16例21顆牙中有效19顆(90.5%),無(wú)效2顆(9.5%);超強(qiáng)纖維組16例19顆牙中有效18顆(94.7%),無(wú)效1顆(5.3%)，2組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.26,P>0.01)。全牙列頜墊組操作時(shí)間(7.7±1.7)min，超強(qiáng)纖維組為(70.1±19.2)min，2組操作時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.42,P<0.01)。

2.2菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)比較2種固定方法固定前后菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3討論

前牙外傷脫位是口腔科常見疾病之一。將脫位牙經(jīng)過處理再植于牙槽窩進(jìn)行有效固定，固定方法是決定成功的重要因素。脫位牙再植后，固定方式和時(shí)間對(duì)牙周膜的愈合有一定的影響，傳統(tǒng)的堅(jiān)固固定，骨性愈合占優(yōu)勢(shì)，易出現(xiàn)牙齒固連，牙根被吸收，最終再植牙松動(dòng)脫落。目前臨床上多主張彈性固定，使牙齒有功能性的動(dòng)度，利于牙周膜的愈合，有利于再植牙的長(zhǎng)期存留。本研究由于使用的頜墊與超強(qiáng)纖維均具有彈性，使再植牙有一定的生理動(dòng)度，減少了牙根吸收，降低了牙齒固連的發(fā)生，促進(jìn)了牙周膜的修復(fù)。

對(duì)于牙外傷固定療效的評(píng)價(jià)除了患牙的松動(dòng)度、咀嚼功能、牙槽骨吸收情況外，還應(yīng)將牙周情況納入評(píng)價(jià)范圍。本試驗(yàn)采用菌斑指數(shù)與牙齦指數(shù)2個(gè)敏感指標(biāo)指示牙周狀況，牙周狀況的不同將會(huì)直接影響到外傷牙上皮附著區(qū)的恢復(fù)情況，從而影響外傷牙固定的遠(yuǎn)期療效及預(yù)后的美學(xué)效果。

本結(jié)果顯示2種固定方法治療外傷脫位牙對(duì)牙齦刺激性小，有利于牙周組織的健康。分析原因可能是全牙列頜墊組采用2 mm厚度的頜墊，美觀舒適，取戴方便，有利于牙齒的清潔，降低了牙齦的炎性反應(yīng)；2 mm的厚度使患牙不必調(diào)頜，消除了由于早接觸引起的頜干擾，使頜力分布均衡，患牙得到充分的休息，有利于牙周組織的恢復(fù)與健康。試驗(yàn)結(jié)果顯示固定前后菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超強(qiáng)纖維由于固化前可塑性強(qiáng)，可隨意按牙列形態(tài)塑形；固化后形成一個(gè)整體夾板，承受頜力后，復(fù)合樹脂內(nèi)會(huì)產(chǎn)生微裂，遇到超強(qiáng)纖維后微裂轉(zhuǎn)向沿纖維和基質(zhì)之間的界面擴(kuò)展，然后再相遇、轉(zhuǎn)向、擴(kuò)展，從而使產(chǎn)生的微裂成倍增加，吸收了大量能量，而網(wǎng)狀交織纖維由于經(jīng)緯線緊密連接，能防止基質(zhì)中的微裂融合成導(dǎo)致纖維斷裂的大的縫隙。通過這種機(jī)制微裂產(chǎn)生了類似牙周膜一樣的應(yīng)力中斷效應(yīng)，有利于牙周組織修復(fù)和再生；并且其使用的流動(dòng)樹脂可高度拋光，體積小，術(shù)后的舒適性較好，可減少術(shù)后對(duì)軟硬組織的損傷，術(shù)后簡(jiǎn)單易行的牙周護(hù)理能保持良好的牙周組織健康。試驗(yàn)結(jié)果顯示使用超強(qiáng)纖維固定，菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)固定前后無(wú)顯著性差異，與全牙列頜墊組比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本結(jié)果顯示，對(duì)于外傷脫位牙，2種方法固定效果均可靠，全牙列頜墊固定組有效率稍低于超強(qiáng)纖維，可能由于全牙列頜墊早晚和飯后需清潔，對(duì)患牙造成了二次損傷。為了避免此缺點(diǎn)，在修整石膏模型時(shí)盡量填補(bǔ)倒凹，基托在前牙部延伸并包繞切緣1～2 mm，以便于摘戴。由于患兒可以自行摘戴，是優(yōu)點(diǎn)也是缺點(diǎn)，在家長(zhǎng)不能監(jiān)管時(shí)(如上學(xué))，就不能保證固定的持續(xù)存在，從而影響結(jié)果。

表1　2組菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)的變化　±s)

為防止無(wú)外力固定脫位牙在取模時(shí)移位，從而導(dǎo)致制作的全牙列頜墊不準(zhǔn)確，本研究脫位牙再植回牙槽窩的同時(shí)采用縫線懸吊固定患牙，制取模型時(shí)為防止受傷牙齒松動(dòng)，托盤在取下時(shí)先從腭側(cè)開始，使腭側(cè)先進(jìn)入少許空氣，腭側(cè)脫離后再脫離唇側(cè)，使其在取模型的過程中位置相對(duì)穩(wěn)定，提高了操作精度。試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)受傷牙因取印模而移位。

關(guān)于縮短臨床操作時(shí)間，是工作效率的體現(xiàn)，更是為了減輕患兒的痛苦。全牙列頜墊組椅旁時(shí)間與超強(qiáng)纖維組比較差異顯著。全牙列頜墊在臨床復(fù)位后只需取模和佩戴，壓膜與修整在技工室完成，給臨床操作帶來(lái)方便，因此對(duì)醫(yī)師和患兒都是有利的。超強(qiáng)纖維與牙釉質(zhì)接觸的是樹脂，存在樹脂與釉質(zhì)難以辨別的問題，加之接觸面積大，拆除樹脂時(shí)會(huì)引起牙體損傷，并且比較費(fèi)時(shí)，增加了臨床操作時(shí)間。牙外傷是長(zhǎng)期影響兒童牙齒及身心健康的問題，應(yīng)綜合考慮。本研究認(rèn)為應(yīng)針對(duì)不同外傷情況，不同的人群選擇合適的固定方法，才能更有效地治療外傷牙。

由于本研究?jī)H對(duì)2種固定方法的觀察集中在短期療效方面，長(zhǎng)期的研究還待進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

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3張風(fēng)華，張輝偉,郭劍虹，等.全牙列合墊固定混合牙列期恒前牙脫位的臨床觀察[J].疑難病雜志，2010,9(6):460-461.

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撰寫醫(yī)學(xué)論文主體部分的要求

1前言概述研究的背景、目的、研究思路、理論依據(jù)、研究方法、預(yù)期結(jié)果和意義等。僅需提供與研究主題緊密相關(guān)的參考文獻(xiàn)，切忌寫成文獻(xiàn)綜述。不要涉及本研究中的數(shù)據(jù)或結(jié)論。一般以200～300個(gè)漢字為宜，占全文字?jǐn)?shù)的5%左右。

2方法描述研究對(duì)象(人或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物，包括對(duì)照組)的選擇及其基本情況，以及研究所采用的方法(包括分組方法)。實(shí)驗(yàn)研究的論文常寫成“材料與方法”，臨床研究論文常寫成“資料與方法”。臨床試驗(yàn)研究還應(yīng)說(shuō)明試驗(yàn)程序是否經(jīng)所在單位或地區(qū)倫理學(xué)相關(guān)機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，研究對(duì)象是否知情同意并簽署知情同意書。

2.1觀察對(duì)象： 觀察對(duì)象為患者，需注明病例和對(duì)照者來(lái)源、選擇標(biāo)準(zhǔn)、一般情況、觀察指標(biāo)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)等。研究對(duì)象為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，需注明動(dòng)物的名稱、種系、等級(jí)、數(shù)量、來(lái)源、性別、年齡、體重、飼養(yǎng)條件和健康狀況等。

2.2研究方法： 詳述新創(chuàng)的方法及改良方法的改進(jìn)之處，以備他人重復(fù)。采用他人方法，應(yīng)以引用文獻(xiàn)的方式給出方法的出處，無(wú)須詳細(xì)描述。

2.3藥品與試劑： 藥品及化學(xué)試劑使用通用名稱，并注明劑量、單位、純度、批號(hào)、生產(chǎn)單位、生產(chǎn)時(shí)間及給藥途徑。

2.4儀器、設(shè)備： 應(yīng)注明名稱、型號(hào)、規(guī)格、生產(chǎn)單位、精密度或誤差范圍。無(wú)須描述工作原理。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 描述統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及其選擇依據(jù), 并說(shuō)明所使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。

3結(jié)果“結(jié)果”是指實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)、觀察記錄，經(jīng)過綜合分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的結(jié)果，而不是原始數(shù)據(jù)，更不是原始記錄。按邏輯順序在正文的文字、表格和圖中描述所獲得的結(jié)果。結(jié)果的敘述應(yīng)實(shí)事求是，簡(jiǎn)潔明了，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，層次清楚，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，不應(yīng)與討論內(nèi)容相混淆。應(yīng)著重總結(jié)重要的研究結(jié)果。以數(shù)據(jù)反映結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意不能只描述導(dǎo)數(shù)(如百分?jǐn)?shù))，還應(yīng)同時(shí)給出據(jù)以計(jì)算導(dǎo)數(shù)的絕對(duì)數(shù)。一般應(yīng)對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并給出具體的檢驗(yàn)值，例如：t= 2.85，P<0.01。

4討論“討論”是對(duì)研究結(jié)果的科學(xué)解釋與評(píng)價(jià)，是研究所形成的科學(xué)理論。著重討論研究結(jié)果的創(chuàng)新之處及從中導(dǎo)出的結(jié)論，包括理論意義、實(shí)際應(yīng)用價(jià)值、局限性，及其對(duì)進(jìn)一步研究的啟示。如果不能導(dǎo)出結(jié)論，也可通過討論，提出建議、設(shè)想、改進(jìn)意見或待解決的問題等。應(yīng)將本研究結(jié)果與其他有關(guān)的研究相比較，并將本研究結(jié)論與目的聯(lián)系起來(lái)討論，并列出相關(guān)參考文獻(xiàn)。不必重述已在前言和結(jié)果部分詳述過的數(shù)據(jù)或資料。不應(yīng)列入圖或表。

罕少見病例

收稿日期：(2015-03-31)

【DOI】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.12.026

基金項(xiàng)目：石家莊市科技局科技支撐計(jì)劃(No.121461083)