曹楊，王清河，馮恩山，李培亮，李延濱，孫際典

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腰大池腹腔分流術(shù)治療艾滋病并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓12例分析

曹楊，王清河，馮恩山，李培亮，李延濱，孫際典

【摘要】目的分析腰大池腹腔分流術(shù)治療艾滋病并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓的臨床特點及治療情況。方法2011年10月—2014年12月共收治艾滋病并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓患者12例，經(jīng)內(nèi)科保守治療降顱壓無效，應(yīng)用腰大池腹腔分流術(shù)并同時予以正規(guī)抗真菌治療，對其療效進行隨訪。結(jié)果12例患者中男11例，女1例，年齡18~45歲，中位年齡26歲，病程3 d~1個月。12例患者均表現(xiàn)為高顱壓癥狀，其中頭痛10例，頭暈8例，惡心、厭食8例，頻繁嘔吐1例，復(fù)視2例，聽力下降3例，視力下降8例，間歇性中、低熱8例，精神癥狀1例。經(jīng)腰大池腹腔分流術(shù)治療后，高顱壓癥狀消失9例，改善3例，未造成新型隱球菌感染擴散。結(jié)論腰大池腹腔分流術(shù)可以顯著改善艾滋病并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓患者的臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】艾滋病；新型隱球菌性腦膜炎；腰大池腹腔分流術(shù)；非腦積水性高顱壓

新型隱球菌性腦膜炎(cryptococcal neoformans meningtis，CNM)是艾滋病患者的常見顱內(nèi)并發(fā)癥，腦膜、腦實質(zhì)可同時受累,其導(dǎo)致的惡性高顱壓、腦疝是導(dǎo)致患者嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的主要原因之一[1，2]。艾滋病并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎患者在給予抗真菌治療的同時，需予以有效的降顱壓治療。由于抗真菌治療療程長，單純內(nèi)科治療高顱壓療效有限，且腦脊液外引流治療易繼發(fā)感染。近年來出現(xiàn)了腦室腹腔分流術(shù)治療CNM繼發(fā)腦積水高顱壓的報道，但對新型隱球菌性腦膜炎繼發(fā)不伴腦積水性高顱壓鮮有提及[2，3]?，F(xiàn)應(yīng)用腰大池腹腔分流術(shù)治療艾滋病并發(fā)新型隱球菌腦膜炎所致不伴腦積水性高顱壓12例患者，對其臨床資料進行回顧性分析，旨在總結(jié)該疾病的治療經(jīng)驗，以幫助改善患者預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2011年10月—2014年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)外科對12例艾滋病并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎所致不伴腦積水性高顱壓患者進行腰大池腹腔分流術(shù)治療。其中，男11例，女1例，年齡18～45歲，中位年齡26歲。病程3 d～1個月，中位病程18 d。

1.2臨床表現(xiàn)12例患者均表現(xiàn)為高顱壓癥狀，其中頭痛10例，頭暈8例，惡心厭食8例，頻繁嘔吐1例，復(fù)視2例，聽力下降3例，視力下降8例，間歇性中、低熱8例，精神癥狀1例。上述癥狀均首先經(jīng)內(nèi)科藥物治療，且治療均無效，甚至出現(xiàn)癥狀進行性加重。

1.3實驗室檢查術(shù)前均經(jīng)靜脈采血證實HIV抗體陽性并經(jīng)疾病控制中心確認(rèn)試驗證實，符合1993年美國CDC修訂的艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。腰椎穿刺取腦脊液檢驗明確新型隱球菌性腦膜炎診斷，其中墨汁染色涂片鏡檢陽性9例，腦脊液新型隱球菌培養(yǎng)陽性4例，腦脊液隱球菌抗原檢測陽性12例，同時腰椎穿刺明確腦脊液壓力均>330 mmH2O，壓腹、壓頸試驗明確蛛網(wǎng)膜下腔通暢，并留取腦脊液做常規(guī)、生化檢驗，靜脈血CD4細(xì)胞數(shù)(27～194)×106/L，見表1。

1.4影像學(xué)檢查頭顱MR和/或CT明確不伴腦積水，甚至顯示腦室體積減小，增強可見腦膜強化明顯，枕大池?zé)o受壓改變，顱內(nèi)無腦水腫或占位等異常表現(xiàn)(見圖1)。肺部感染3例，胸部CT提示肺動脈高壓1例，但均無臨床表現(xiàn)。

1.5治療與預(yù)后12例患者予以兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑及5-氟胞嘧啶單一或聯(lián)合抗真菌治療，7例患者同時行高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，全部病例均為甘露醇、利尿劑等降顱壓治療無效后予以腰大池腹腔分流術(shù)治療，分流管均配有體外可調(diào)壓分流泵，術(shù)前分流泵壓力均設(shè)為110 mmH2O。9例患者術(shù)后頭痛、頭暈、惡心癥狀完全消失，術(shù)后當(dāng)晚停脫水藥治療，其中2例術(shù)后第1天始視力明顯改善；3例術(shù)后高顱壓癥狀明顯緩解，其中1例術(shù)后出現(xiàn)坐位、立位頭暈，予以分流泵壓力調(diào)至180 mmH2O后緩解，考慮術(shù)后患者顱內(nèi)壓力變化過快所致，2例術(shù)后出現(xiàn)頭暈，與體位變化無明顯相關(guān)性，調(diào)整分流泵壓力頭暈癥狀變化不明顯，約1周后頭暈癥狀好轉(zhuǎn)。全部病例術(shù)后繼續(xù)按術(shù)前抗真菌及抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案治療，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，腦室形態(tài)較術(shù)前無明顯變化。術(shù)后1個月內(nèi)隨訪無新型隱球菌感染擴散證據(jù)，隨訪6個月9例患者無明顯臨床癥狀，3例患者原有癥狀明顯改善，其中1例因其他臟器感染病情加重。

表1　12例患者實驗室檢查結(jié)果

2討論

注：A.T1加權(quán)像；B.T2加權(quán)像；C.MR增強像圖1　MR示腦室兩部位表現(xiàn)，腦膜強化明顯

新型隱球菌屬于條件致病菌，在宿主免疫功能低下時可侵犯宿主致病，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)趨向性明顯，故艾滋病患者對新型隱球菌易感性增加，常并發(fā)CNM。艾滋病并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎患者常亞急性或慢性起病，很少急性起病，多數(shù)患者伴間歇性中、低熱及高顱壓癥狀，少數(shù)患者可只表現(xiàn)為頭痛、頭暈等高顱壓癥狀，診斷依賴病原學(xué)檢查，病程呈逐漸進展性加重，治療周期長。該病所致的惡性高顱壓可導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如劇烈頭痛、長期惡心嘔吐不能進食、視力下降、聽力下降、步態(tài)不穩(wěn)、意識障礙，也是該病的主要死因。故在治療艾滋病、新型隱球菌感染的同時，如何有效控制顱內(nèi)壓增高已成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。由于內(nèi)科脫水治療降顱壓效果有限且易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，人們開始應(yīng)用腦脊液外引流術(shù)治療高顱壓，但由于抗真菌治療療程長，長期留置腦脊液外引流管易繼發(fā)感染。20世紀(jì)80年代國外開始嘗試用腦室腹腔分流術(shù)治療隱球菌性腦膜炎繼發(fā)腦積水，結(jié)果令人鼓舞。因此近來已有用腦室腹腔分流術(shù)治療該病所致高顱壓的報道，報道中無證據(jù)證明存在V-P分流術(shù)所導(dǎo)致的新型隱球菌感染的播散[2，3，5]?？赡茉驗閂-P分流術(shù)治療的同時，患者正接受全身抗真菌感染治療，兩性霉素B在組織中的分布濃度排序，腦脊液較低[6]，因此若能達(dá)到顱內(nèi)有效治療劑量，腹腔、血液中藥物濃度應(yīng)高于顱內(nèi)藥物濃度，故不至于導(dǎo)致感染播散，同時腦脊液分流促進腦脊液循環(huán)代謝，有助于病情緩解并減少藥物不良反應(yīng)[7，8]。但腰大池腹腔分流術(shù)治療該病所致的非腦積水性高顱壓鮮有報道。

艾滋病并發(fā)CNM所致高顱壓在影像學(xué)上可表現(xiàn)為腦室形態(tài)正?；蚩s小。大量酵母多聚糖在蛛網(wǎng)膜粒水平阻礙腦脊液吸收，可能是導(dǎo)致高顱壓、腦積水的原因[9]。而部分患者雖然有顯著高顱壓，但腦室形態(tài)基本正常，并無腦積水表現(xiàn)，一些學(xué)者認(rèn)為是多聚糖覆蓋腦表面、進入腦實質(zhì)內(nèi)及血管周圍間隙，使腦組織順應(yīng)性下降，腦室形態(tài)不能隨顱內(nèi)壓升高、腦脊液增多而改變[2]。

腦室腹腔分流術(shù)治療艾滋病并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎所致腦積水、高顱壓的療效已得到肯定。但對該病所致非腦積水性高顱壓的治療，腰大池腹腔分流術(shù)相比腦室腹腔分流術(shù)有其獨特的優(yōu)勢：該術(shù)式能避免腦組織穿刺損傷、腦室端置管困難，對腦室縮小者此優(yōu)勢更顯著；減少術(shù)野暴露、縮短穿刺路徑、減少手術(shù)時間，降低感染風(fēng)險；減少腦組織置管后異物排斥反應(yīng)；降低分流管阻塞幾率；手術(shù)失敗后拔出分流管容易，并避免拔管繼發(fā)的顱內(nèi)出血。盡管如此，腰大池腹腔分流術(shù)也有其潛在的弊端，如腦脊液過度分流導(dǎo)致枕骨大孔疝[10]，故術(shù)中腰大池穿刺、置入分流管腰大池端時應(yīng)重視緩慢釋放腦脊液的過程。分流術(shù)前后患者顱內(nèi)壓力變化較大，部分患者術(shù)后短期難以適應(yīng)此種變化，筆者認(rèn)為體外可調(diào)壓分流管的應(yīng)用可增加患者對顱內(nèi)壓波動的適應(yīng)能力。本組病例均采用法國SOPHYSA腰椎腹腔分流管，分流泵壓力設(shè)為110 mmHg，術(shù)后并未發(fā)生腦疝病例。另外，艾滋病并發(fā)CNM所致高顱壓患者，如同時伴發(fā)顱內(nèi)或椎管內(nèi)占位性病變，筆者認(rèn)為應(yīng)以腦室腹腔分流術(shù)為首選治療，因為此類患者出現(xiàn)遲發(fā)性梗阻性腦積水或椎管梗阻風(fēng)險較大。

綜上，對于艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓患者，需重視高顱壓所致的潛在風(fēng)險，在予以正規(guī)抗真菌藥物治療同時，須及早行腰大池腹腔分流術(shù)，以控制患者高顱壓，減少因惡性高顱壓所致嚴(yán)重并發(fā)癥，為抗感染治療贏得時間，降低致殘率、病死率。

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論著·臨床

Analysis of 12 cases of non-hydrocephalus high intracranial pressure of lumboperitoneal shunt in the treatment of non AIDS patients with cryptococcus neoformans meningitisCAOYang,WANGQinghe,FENGEnshan,LIPeiliang,LIYanbin,SUNJidian.DepartmentofNeurosurgery,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China

Correspondingauthor:WANGQinhe,E-mail:wangtsinghe@163.com

【Abstract】Objective To analyzes the lumboperitoneal shunt in the treatment of AIDS complicated with cryptococcus neoformans meningitis caused by non-hydrocephalus high intracranial pressure.MethodsFrom October 2011 to December 2014, 12 AIDS patients complicated with new cryptococcus neoformans meningitis caused by non-hydrocephalus and increased intracranial pressure were enrolled, with medical conservative treatment to reduce intracranial pressure invalid, used lumboperitoneal shunt for treatment and at the same time with regular anti fungal treatment, the curative effect were followed up.Results12 patients were 11 males and 1 female, aged 18 to 45 years, median age was 26 years old, the course of disease was 3 d to 1 month. 12 cases were found with increased intracranial pressure symptoms, among them, 10 cases with headache, dizziness in 8 cases, 8 cases with anorexia and nausea, frequent vomiting in 1 cases, diplopia in 2 cases, hearing loss in 3 cases, decreased visual acuity in 8 cases; 8 cases with intermittent, median or low fever; psychiatric symptoms in 1 case. After lumbar peritoneal shunt treatment, high intracranial pressure symptoms disappeared in 9 cases, 3 cases were improved, and without causing cryptococcus neoformans infection spread.ConclusionLumboperitoneal shunt can significantly improve clinical symptoms of AIDS patients complicated with cryptococcus neoformans meningitis caused by non-hydrocephalus high intracranial pressure.

【Keywords】AIDS; Cryptococcus neoformans meningitis; Lumboperitoneal shunt; Non-hydrocephalus high intracranial pressure

收稿日期：(2015-07-20)

【DOI】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.12.005

通信作者：王清河，E-mail:wangtsinghe@163.com

基金項目：作者單位： 100015首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)外科