馬忠華 于曉玲

DSA引導(dǎo)下氣管支架置入治療腫瘤引起的氣管狹窄的術(shù)中搶救配合及護理

馬忠華 于曉玲

目的研究數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下氣管支架置入治療腫瘤引起的氣管狹窄的術(shù)中搶救及護理要點。方法23例腫瘤引起的氣管狹窄患者,均給予DSA引導(dǎo)下氣管支架置入術(shù),術(shù)中實施相應(yīng)搶救配合及護理,觀察效果。結(jié)果本組23例患者,一次性順利置入支架20例,2例患者支架置入后術(shù)中少量出血,立即用吸痰器吸出,防止窒息；1例再狹窄。20例一次性順利置入支架患者支架置入后進行性呼吸困難、咳嗽等癥狀即刻緩解。結(jié)論通過術(shù)前加強心理護理,術(shù)中配合積極搶救,術(shù)后密切觀察生命體征變化,預(yù)防并發(fā)癥,做好康復(fù)護理及出院指導(dǎo),有助于患者的康復(fù)。

氣管狹窄;氣管支架； 數(shù)字減影血管造影 ；搶救配合； 護理

原發(fā)性氣管或支氣管肺癌、食管癌、縱隔轉(zhuǎn)移及壓迫氣管,是氣管狹窄的主要原因,重度氣管狹窄是臨床急癥,可致患者呼吸困難,嚴(yán)重時危及生命。近年來在DSA引導(dǎo)下氣管支架置入和球囊擴張術(shù)已經(jīng)成為治療氣管狹窄的安全有效方法,可提高患者的生活質(zhì)量,延長患者的生命［1］。本院介入科于2014年1月～2015年12月對23例氣管狹窄患者在DSA引導(dǎo)下實施了氣管支架置入術(shù),療效顯著,現(xiàn)將手術(shù)配合及護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院介入科2014年1月～2015年12月23例腫瘤引起的氣管狹窄患者,其中男19例,女4例。入院時患者表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、進行性呼吸困難、聲音嘶啞。全部病例術(shù)前均行CT、核磁共振成像(MIR)檢查顯示氣管狹窄的部位、程度和范圍。

1.2 治療方法 協(xié)助患者仰臥于DSA床上,給予吸氧、心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、建立靜脈通路。由麻醉師給予靜脈復(fù)合麻醉后,行氣管插管,此時護士準(zhǔn)備好吸痰器,及時吸出口咽部分泌物,動作要迅速,待麻醉穩(wěn)定后,術(shù)者經(jīng)氣管插管在DSA透視下向氣管內(nèi)插入0.035 in超滑導(dǎo)絲,帶入5F單彎導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲至氣管分叉處遠端,左右各1根導(dǎo)絲,退出氣管插管,固定好牙墊,更換超硬長導(dǎo)絲,保持導(dǎo)絲不動,助手固定導(dǎo)絲,術(shù)者前移支架輸送管,此時護士注意給予氧氣吸入,監(jiān)測血氧飽和度,有分泌物及時用吸痰器吸出。術(shù)者快速將有支架的輸送管沿導(dǎo)絲送至氣管分叉處上緣,松開保險扣,插入輸送管內(nèi)管,先釋放右支氣管支架,后釋放左支氣管支架,最后釋放氣管段支架,退出輸送管及導(dǎo)絲,術(shù)畢。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理 ①術(shù)前檢查：釆血查血常規(guī)、出凝血時間、心肝腎功能、胸部CT等,據(jù)結(jié)果擇期介入治療。②對癥護理：有呼吸困難者,協(xié)助其取高半臥位,給予氧氣吸入。鼓勵患者咳嗽、咳痰、保持呼吸道通暢［2］。有肺部感染者遵醫(yī)囑給予抗生素治療。③飲食護理：進食高熱量、高蛋白、豐富維生素和無機鹽的清淡、易消化飲食、必要時靜脈營養(yǎng)支持。④術(shù)前準(zhǔn)備：a.病情允許時,囑患者沐浴更衣；b.保證充足睡眠,入睡困難者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物；c.術(shù)前禁食4 h；d.靜脈放置留置針,以備術(shù)中用藥；e.帶影像資料,手術(shù)當(dāng)日由專人送入導(dǎo)管室。

1.3.2 術(shù)中配合及護理 ①觀察患者的血壓、心率及血氧飽和度的情況,有無痰液,配合麻醉師及時吸痰。②保持靜脈通路暢通,觀察輸液的速度,積極配合麻醉師靜脈給藥,如鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥。③給予氧氣吸入,監(jiān)測血氧飽和度。④術(shù)中少量出血時,立即用吸痰器吸出,防止患者窒息。⑤術(shù)中及時清理污染敷料,保持手術(shù)臺面整潔。

1.3.3 術(shù)后護理 ①一般護理：患者回病房后,護士到病床邊協(xié)助搬運患者,減輕患者不適感。觀察患者呼吸是否通暢,向患者及家屬交代術(shù)后的注意事項,測量生命體征,作好記錄。②病情觀察和處置：術(shù)后觀察患者痰液中是否帶血,有無咽喉部疼痛、胸悶、胸痛、氣急、呼吸困難等癥狀,出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。支架置入后可出現(xiàn)刺激性嗆咳,一般不需特殊處理,癥狀會逐漸消失。咳嗽嚴(yán)重時可給予藥物止咳。③飲食指導(dǎo)：術(shù)后常規(guī)禁食 、禁水2 h,以避免誤吸［3］。多數(shù)患者有咽喉疼痛,可鼓勵患者進食溫涼的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,以減輕不適感并加強營養(yǎng)支持。④呼吸道管理：一般氣管支架均采用裸支架,為防止腫瘤向腔內(nèi)生長,可選用部分覆膜支架或全覆膜支架。覆膜支架會覆蓋氣管和支氣管腔內(nèi)表面的黏膜,導(dǎo)致持久的氣管異物反應(yīng)和嚴(yán)重的排痰功能障礙。術(shù)后應(yīng)密切觀察 ,遵醫(yī)囑給予霧化吸入以保持分泌物稀釋,防止分泌物干涸粘附于氣管內(nèi)壁,一旦出現(xiàn)排痰困難,應(yīng)及時處理。

1.3.4 術(shù)后注意事項 ①正確定位：支架置入后應(yīng)完全覆蓋病變狹窄段,兩端應(yīng)超出狹窄端5～10mm,不宜過長,尤其氣管上端狹窄時,更應(yīng)注意位置的準(zhǔn)確性,以避免影響聲帶和會厭的功能。因此,準(zhǔn)確地測量狹窄長度十分重要。②避免球囊擴張：置入氣管內(nèi)支架時,避免應(yīng)用球囊導(dǎo)管進行擴張,如必須應(yīng)用,也應(yīng)適當(dāng)擴張,防止局部管壁的撕裂。③術(shù)后治療：支架置入術(shù)后給予抗生素治療3～5 d；鎮(zhèn)咳、祛痰等對癥治療1～2周；利用放療、化療等方法進行原發(fā)病的治療；術(shù)后3～5 d拍攝胸部正、側(cè)位片及行支氣管鏡檢查。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥及處理 ①與操作相關(guān)的并發(fā)癥：a.近期并發(fā)癥：支架選擇不當(dāng)或置入支架時操作不當(dāng)出現(xiàn)支架膨脹不理想、支架位置不理想,操作過程中導(dǎo)絲、推送器等對聲帶、會厭及局部組織造成的暫時性的聲音嘶啞、咽喉炎、聲帶水腫、咳嗽、咯血、感染,嚴(yán)重可造成氣道撕裂或穿孔；b.遠期并發(fā)癥：化膿性支氣管炎；氣管、支氣管再狹窄；支架的移動或脫落。②與操作無關(guān)的并發(fā)癥：a.近期并發(fā)癥：支架膨脹不理想；b.遠期并發(fā)癥：化膿性支氣管炎,支架近端和遠端肉芽腫形成,氣管、支氣管再狹窄,支架的移動或脫落等。③處理：a.選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ埽褐Ъ苤睆绞橇糁枚握夤苤睆降?.1～1.2倍,長度應(yīng)超過狹窄兩端各5～10mm。腫瘤導(dǎo)致的狹窄,盡量使用網(wǎng)狀金屬支架；對瘢痕狹窄者,采用張力較大的“Z”形支架；瘺道存在時,使用覆膜支架；b.再狹窄的治療：支架置入后,腫瘤導(dǎo)致的狹窄更容易再狹窄,可提前行激光切除、球囊擴張、支架內(nèi)再留置支架、局部放療的方法治療［4］。

2 結(jié)果

本組23例患者,一次性順利置入支架20例,2例患者支架置入后術(shù)中少量出血,立即用吸痰器吸出,防止窒息；1例再狹窄。20例一次性順利置入支架患者支架置入后進行性呼吸困難、咳嗽等癥狀即刻緩解。

3 小結(jié)

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證是保證手術(shù)成功的前提,術(shù)中嫻熟的醫(yī)療技術(shù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵,護士的應(yīng)急搶救及護理是保證手術(shù)成功的重要條件,護士要具備豐富的搶救經(jīng)驗和良好的心理素質(zhì),術(shù)中積極配合醫(yī)生,從而減少患者的痛苦,促進疾病的康復(fù)。由于金屬支架臨床應(yīng)用的歷史尚短,對于良性病變的治療應(yīng)以外科手術(shù)為主。惡性腫瘤導(dǎo)致的狹窄常出現(xiàn)再狹窄(再狹窄率20%～40%),所以應(yīng)輔以其他治療,如放療、局部化療等,方能取得長期開通的良好療效。如出現(xiàn)再狹窄的大部分病例可以利用支架內(nèi)再次留置支架或激光等方法再次治療。

［1］李麟蓀,徐陽,林漢英.介入護理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:71-74.

［2］郭敏如,林細鈴,譚利如,等.急性惡性氣道狹窄患者行氣管內(nèi)支架置入術(shù)的護理.中國實用護理雜志,2008,24(30):39-40.

［3］徐克,鄒英華,歐陽墉.管腔內(nèi)支架治療學(xué).北京:科學(xué)出版社,2004:365-393.

［4］吳沛宏,黃金華,羅鵬飛,等.腫瘤介入診療學(xué).北京:科學(xué)出版社,2005:557-598.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.099

2016-12-05］

116000 遼寧省大連市第三人民醫(yī)院介入導(dǎo)管室