廖國(guó)亮 吳湛譽(yù) 顏?zhàn)诜?潘瓊?cè)A 彭鎮(zhèn)劍

喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺再次手術(shù)中的應(yīng)用

廖國(guó)亮 吳湛譽(yù) 顏?zhàn)诜?潘瓊?cè)A 彭鎮(zhèn)劍

目的總結(jié)喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺再次手術(shù)中的應(yīng)用。方法回顧性分析30例實(shí)施甲狀腺再次手術(shù)治療患者的臨床資料,總結(jié)手術(shù)實(shí)施過(guò)程中喉返神經(jīng)顯露所導(dǎo)致的損傷發(fā)生情況。結(jié)果30例患者共解剖顯露喉返神經(jīng)48條(左側(cè)21條,右側(cè)27條),單側(cè)顯露12例,雙側(cè)顯露18例。甲狀腺再次手術(shù)中顯露喉返神經(jīng),暫時(shí)性神經(jīng)損傷發(fā)生率為3.3%。結(jié)論甲狀腺再次手術(shù)過(guò)程中顯露并保護(hù)喉返神經(jīng),可有效預(yù)防神經(jīng)損傷發(fā)生。

喉返神經(jīng)；顯露；甲狀腺再次手術(shù)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)實(shí)施過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥,病情輕微者表現(xiàn)為聲音嘶啞,嚴(yán)重者表現(xiàn)為呼吸困難,甚至?xí)＜盎颊叩纳】担?］。因此如何在甲狀腺手術(shù)實(shí)施過(guò)程中減少喉返神經(jīng)損傷,是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。當(dāng)前臨床研究提出術(shù)中顯露喉返神經(jīng),可減少神經(jīng)損傷。本次研究中,回顧性分析甲狀腺再次手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷情況,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014年6月～2015年6月30例實(shí)施甲狀腺再次手術(shù)治療患者,男8例,女22例,年齡22～74歲,平均年齡(48.0±13.5)歲,初次手術(shù)距二次手術(shù)5 d～7年。再次手術(shù)原因以及方式：甲狀腺癌切除不徹底6例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)15例,可疑喉返神經(jīng)1例,新發(fā)甲狀腺腺瘤8例。手術(shù)方式：一側(cè)殘葉+峽部+對(duì)側(cè)次全切除5例,一側(cè)殘葉+峽部切除10例,雙側(cè)腺葉近全切除6例,喉返神經(jīng)探查1例,甲狀腺全切除8例。病理診斷：濾泡狀癌3例,甲狀腺乳頭狀癌4例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例,甲狀腺腺瘤12例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)間隔<1個(gè)月的患者,沿著原切口周圍的正常組織,做梭形切口,切除原切口及周圍水腫、粘連帶狀肌,或從胸鎖乳突肌前緣、帶狀肌外側(cè)入路；手術(shù)間隔時(shí)間>1個(gè)月患者,沿著原切口做弧形切口,在頸前中線入路。若再次手術(shù)前,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,將原切口延長(zhǎng)做改良“L”切口,甲狀腺顯露后,食指觸摸氣管確定氣管位置,利用彩超探查甲狀腺,明確具體的病情情況以及上次手術(shù)粘連范圍,按照從易到難的設(shè)定實(shí)施手術(shù)入路。甲狀腺良性病變：若手術(shù)粘連區(qū)處于甲狀腺中下極,從甲狀腺下極處入路,甲狀腺惡性病變或甲狀腺表面完全粘連者,從胸鎖乳突肌前緣、帶狀肌外側(cè)入路,沿著縱行方向做頸動(dòng)脈鞘與帶狀肌外緣連接處的切隔,并向外牽引頸總動(dòng)脈,充分展露甲狀腺外科包膜后外側(cè)區(qū)域,并探查甲狀腺具體病變情況以及上次手術(shù)粘連范圍、淋巴結(jié)是否有腫大,該入路一般未經(jīng)分離,可避免手術(shù)粘連區(qū),確定正常組織層次并進(jìn)行解剖分離,在入喉處、上縱隔氣管食管溝區(qū)、甲狀腺下動(dòng)脈區(qū)、甲狀腺中靜脈平面?zhèn)群髤^(qū)、甲狀腺下動(dòng)脈區(qū)等5條路線做喉返神經(jīng)的解剖顯露。

1.3 甲狀旁腺的處理以及保護(hù) 先將甲狀腺外側(cè)外科被膜打開(kāi),翻開(kāi)甲狀腺背面,并仔細(xì)區(qū)分甲狀旁腺。注意腺體切除時(shí),要保持甲狀旁腺附近背面被膜的完整性,甲狀腺下動(dòng)脈結(jié)扎盡量靠近主干,保證其分支與咽部、喉部、食管的動(dòng)脈分支相互連接,為甲狀旁腺提供充足血液供應(yīng)。沿著甲狀腺、甲狀旁腺兩者間隙做游離,沿著甲狀腺將甲狀旁腺腺體、滋養(yǎng)血管輕推開(kāi),可保護(hù)甲狀旁腺及其血供。甲狀腺下動(dòng)脈主干不需要結(jié)扎情況下,為了保護(hù)甲狀旁腺血供,應(yīng)在甲狀腺外科被膜內(nèi)進(jìn)行甲狀腺血管分支的結(jié)扎切斷,可有效保護(hù)甲狀旁腺動(dòng)靜脈血運(yùn)。術(shù)中鉗夾甲狀旁腺動(dòng)作輕柔,不能長(zhǎng)時(shí)間鉗夾,避免傷及腺體細(xì)胞。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)中顯露喉返神經(jīng),會(huì)對(duì)喉返神經(jīng)以及周圍組織牽拉以及分離。術(shù)后靜脈推注地塞米松10mg,治療2～3 d,改善局部組織水腫對(duì)喉返神經(jīng)造成的壓迫,也可減輕因牽拉而引發(fā)的神經(jīng)水腫。術(shù)中雙側(cè)喉返神經(jīng)顯露,術(shù)后早期對(duì)患者進(jìn)行密切觀察,防止因神經(jīng)水腫而對(duì)喉返神經(jīng)產(chǎn)生壓迫,導(dǎo)致患者出現(xiàn)窒息。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］判斷是否發(fā)生喉返神經(jīng)損傷方法：觀察患者術(shù)前術(shù)后發(fā)音情況,術(shù)后發(fā)聲嘶啞、低鈍,且經(jīng)術(shù)后喉鏡檢查確定存在聲帶麻痹,可判定為喉返神經(jīng)損傷。聲音嘶啞2周內(nèi)恢復(fù),則判定為暫時(shí)性損傷,聲音嘶啞>1個(gè)月恢復(fù),則判定為永久性損傷。

2 結(jié)果

30例患者共解剖顯露喉返神經(jīng)48條(左側(cè)21條,右側(cè)27條),單側(cè)顯露12例,雙側(cè)顯露18例。30例甲狀腺再次手術(shù)患者,術(shù)中顯露喉返神經(jīng),無(wú)喉返神經(jīng)永久性損傷。術(shù)后早期2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞,引流管拔除第1天聲音恢復(fù)正常,出院前喉鏡檢查結(jié)果無(wú)異常,分析發(fā)生原因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)受引流管壓迫。本次研究中30例再次甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露,術(shù)后出現(xiàn)1例暫時(shí)性神經(jīng)損傷,神經(jīng)損傷發(fā)生率為3.3%,經(jīng)過(guò)對(duì)應(yīng)處理后,避免發(fā)展為永久性喉返神經(jīng)損傷,所有患者無(wú)甲狀旁腺損傷,術(shù)后無(wú)低鈣血癥、抽搐、手足麻木等甲狀旁腺損傷。術(shù)后查血清甲狀旁腺激素、血清鈣、磷水平無(wú)明顯異常。30例患者均接受為期1年隨訪觀察,無(wú)聲音嘶啞復(fù)發(fā)。

3 討論

甲狀腺手術(shù)實(shí)施過(guò)程中受到外科醫(yī)生技術(shù)水平、手術(shù)理念等影響,影響手術(shù)治療,而增加甲狀腺再次手術(shù)實(shí)施率。而喉返神經(jīng)損傷為甲狀腺手術(shù)實(shí)施過(guò)程中的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生命健康。分析其發(fā)生原因：①術(shù)中喉返神經(jīng)解剖過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致神經(jīng)與周圍組織游離,而引發(fā)缺血；②甲狀腺下發(fā)生動(dòng)脈出血時(shí),盲目進(jìn)行鉗夾；③術(shù)中未進(jìn)行清晰解剖,甲狀腺下動(dòng)脈結(jié)扎、切斷時(shí)未注意與動(dòng)脈的關(guān)系［3］。關(guān)于甲狀腺術(shù)中是否要全程顯露喉返神經(jīng),臨床尚有爭(zhēng)議。少數(shù)否定者認(rèn)為,分離解剖喉返神經(jīng)同時(shí),也相應(yīng)增加神經(jīng)損傷發(fā)生率,因此應(yīng)采用喉返神經(jīng)區(qū)域保護(hù)法,而多數(shù)贊成者認(rèn)為,喉返神經(jīng)變異多,采用區(qū)域保護(hù)法并不可行,應(yīng)在直視下操作保證安全［4］。本次研究表明,30例甲狀腺再次手術(shù)患者,顯露喉返神經(jīng)過(guò)程中出現(xiàn)1例暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷,經(jīng)過(guò)對(duì)應(yīng)處理后,避免發(fā)展為永久性喉返神經(jīng)損傷,因此甲狀腺再次手術(shù)實(shí)施過(guò)程中顯露喉返神經(jīng)是必要的。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)再次手術(shù)所導(dǎo)致的損傷發(fā)生率低,而甲狀腺惡性腫瘤所造成的損傷發(fā)生率高,尤其是甲狀腺再次手術(shù)時(shí),因局部水腫、瘢痕粘連,不清楚正常組織結(jié)構(gòu),而且不容易區(qū)分喉返神經(jīng)與增生纖維組織,術(shù)中損傷發(fā)生率大大增加。甲狀腺再次術(shù)中顯露喉返神經(jīng),是有效保護(hù)以及預(yù)防喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的方法。因此臨床總結(jié)甲狀腺再次手術(shù)實(shí)施時(shí),應(yīng)遵循以下原則：明確且了解喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn),左側(cè)的喉返神經(jīng)繞主動(dòng)脈弓折返,走向相對(duì)固定,處于甲狀腺下動(dòng)脈后方,沿著氣管食管溝順行,而右側(cè)的喉返神經(jīng)則繞著右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈折返,從甲狀腺外側(cè)斜向內(nèi)上方,常跨越甲狀腺下動(dòng)脈分叉而進(jìn)入到氣管食管溝,相對(duì)變異情況較多［5］。術(shù)中應(yīng)注意個(gè)別病例術(shù)中存在喉不返神經(jīng)。術(shù)中利用喉返神經(jīng)尋找行程中的解剖標(biāo)志(甲狀腺下動(dòng)脈交叉處、氣管食管溝、環(huán)甲關(guān)節(jié)下后方)。喉返神經(jīng)的尋找過(guò)程中必須保持耐心,動(dòng)作輕柔,操作必須精細(xì),不要輕易切斷或鉗夾索條狀組織,尤其是靠近喉返神經(jīng),絕對(duì)不能用超聲刀、電刀進(jìn)行止血,防止出現(xiàn)電熱刺激損傷,若發(fā)生出血,應(yīng)認(rèn)真并采取對(duì)應(yīng)措施處理。針對(duì)有單側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者,再次手術(shù)實(shí)施時(shí)不探查健側(cè),避免氣管切開(kāi)。術(shù)中若解剖中造成的局部瘢痕嚴(yán)重,可利用喉返神經(jīng)檢測(cè)儀,因其具有良好的靈敏性以及準(zhǔn)確性。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已經(jīng)被切斷,或腫瘤浸潤(rùn)必須切除根治,但端端不能吻合,可先用其他神經(jīng)吻合,提高手術(shù)效果。

綜上所述,甲狀腺再次手術(shù)實(shí)施過(guò)程中顯露喉返神經(jīng),可預(yù)防或減少喉返神經(jīng)損傷發(fā)生,尤其是永久性神經(jīng)損傷,提高患者的生命質(zhì)量。同時(shí)要注意對(duì)甲狀旁腺血供的保護(hù),可減少術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。但如何解剖喉返神經(jīng)是手術(shù)的一個(gè)重難點(diǎn),術(shù)者必須熟練掌握喉返神經(jīng)的正常解剖結(jié)構(gòu),明確喉返神經(jīng)變異類型以及顯露入路方法,術(shù)中操作必須保持高度嚴(yán)謹(jǐn),進(jìn)行止血操作以及結(jié)構(gòu)分離,防止盲目牽拉、結(jié)扎,手術(shù)操作者必須具備熟練的技術(shù)并且認(rèn)真操作,并注意保護(hù)喉返神經(jīng),才可保證甲狀腺手術(shù)的順利進(jìn)行。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.011

2016-11-24］

廣東省云浮市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2013B37)

527343 廣東省云浮市云城區(qū)人民醫(yī)院外科