林　鐸　胡英彥　吳乘風(fēng)廣東省佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院外一科，廣東　佛山　528329

有限內(nèi)固定結(jié)合外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的比較

林鐸胡英彥吳乘風(fēng)
廣東省佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院外一科，廣東佛山528329

【摘要】目的:比較有限內(nèi)固定結(jié)合外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效.方法:選擇Pilon骨折患者64例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各32例.對(duì)照組應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，研究組應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療.結(jié)果:研究組治療的優(yōu)良率為90. 63%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的68. 75%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05);研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3. 13%，明顯低于對(duì)照組的21. 88%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05).結(jié)論:有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療Pilon骨折療效更為確切，且并發(fā)癥發(fā)生率低，能有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣.

【關(guān)鍵詞】有限內(nèi)固定;外固定;切開復(fù)位內(nèi)固定;脛骨Pilon骨折

Pilon骨折是指脛距關(guān)節(jié)面受累的脛骨遠(yuǎn)端骨折，可伴有外踝、內(nèi)踝或后踝骨折.有資料統(tǒng)計(jì)顯示，Pilon骨折在脛骨骨折中約占4%～7%，其中開放性骨折約占10%～30%，并發(fā)腓骨骨折者高達(dá)75%～85%[1].該病多由高能量損傷所致，以關(guān)節(jié)受破壞、高度不穩(wěn)定、粉碎性骨折為主要的臨床特征，具有并發(fā)癥高、致殘率高，預(yù)后不良等特點(diǎn).目前，Pilon骨折在治療中如何取得滿意的復(fù)位效果，保證踝關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，以及采取何種方法穩(wěn)固固定，便于盡早開展功能訓(xùn)練，降低并發(fā)癥的發(fā)生率是臨床工作者研究的重點(diǎn)課題.為此，筆者對(duì)32例Pilon骨折患者應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療，臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下.

1　資料與方法

1. 1一般資料選取2009年2月至2014年2月我院收治的Pilon骨折患者64例作為研究對(duì)象.入院標(biāo)準(zhǔn):①新鮮骨折;②年齡在18歲以上.排除標(biāo)準(zhǔn):①合并糖尿病、惡病質(zhì)及嚴(yán)重肝腎疾病者;②應(yīng)用免疫抑制劑治療者;③有踝關(guān)節(jié)骨折病史者;④陳舊性骨折.根據(jù)病情狀態(tài)結(jié)合個(gè)人意愿將64例患者分為研究組與對(duì)照組各32例.研究組中男17例，女15例;年齡19～52歲，平均年齡(33. 3± 6. 3)歲;骨折類型:Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例;致傷原因:交通事故20例，摔傷2例，高空墜落5例，重物擊傷5例.對(duì)照組中男18例，女14例;年齡19～53歲，平均年齡(33. 6±6. 2)歲;骨折類型:Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型11例;致傷原因:交通事故18例，摔傷3例，高空墜落6例，重物擊傷5例.兩組患者性別、年齡、骨折類型及致傷原因等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0. 05)，具有可比性.

1. 2方法對(duì)照組應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，研究組應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療.對(duì)照組患者首先以鋼板或克氏針固定腓骨，使肢體長(zhǎng)度得到恢復(fù)，之后做前外側(cè)切口將關(guān)節(jié)囊切開，復(fù)位關(guān)節(jié)面，以螺釘或克氏針固定骨塊;固定踝關(guān)節(jié)切口及腓骨的切口，并在X線下觀察復(fù)位情況，若復(fù)位良好則通過螺釘將大的關(guān)節(jié)骨塊固定，針對(duì)干骺端骨質(zhì)缺失者可采取植骨處理;最后以鋼板固定脛骨前側(cè)或內(nèi)側(cè);完成手術(shù)后，應(yīng)用踝關(guān)節(jié)支具給予制動(dòng).研究組患者行小腿前正中切口及外側(cè)腓骨處切口顯露出腓側(cè)，腓骨成功復(fù)位后以張力帶鋼絲及1/3管型鋼板固定.暴露脛骨遠(yuǎn)端骨折處，將移位骨折塊給予復(fù)位，并通過克氏針固定，恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的力學(xué)結(jié)構(gòu)及平整度;選擇外固定支架將干骺端與骨干重新連接; X線下檢查骨折復(fù)位情況及踝關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，觀察滿意后以松質(zhì)骨螺釘給予固定.針對(duì)螺釘無法固定的小骨塊可以采取克氏針固定.一般情況下，術(shù)后6～8周將外固定支架拆除.

1. 3觀察指標(biāo)觀察兩組患者恢復(fù)效果及術(shù)后并發(fā)癥情況.

1. 4療效判定隨訪24個(gè)月，根據(jù)Muzur踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況系統(tǒng)及踝關(guān)節(jié)癥狀對(duì)比兩組恢復(fù)效果[2].優(yōu):踝關(guān)節(jié)無痛感，成角畸形＜3°，跖屈＞40°，背屈＞5°;良:踝關(guān)節(jié)間歇性疼痛，成角畸形內(nèi)翻＜3°，外翻在3°～5°之間，跖屈在30°～40°之間，背屈在4°～5°之間;中:踝關(guān)節(jié)疼痛，成角畸形內(nèi)翻3°～5°之間，外翻在5°～8°之間，跖屈在25°～30°之間，背屈在－5°～0°之間;差:踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，成角畸形內(nèi)翻＞5°，外翻＞5°～8°，跖屈＜25°，背屈在＜－5°.優(yōu)良率=優(yōu)率+良率.

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)來表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

2. 1兩組患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果對(duì)比研究組治療的優(yōu)良率為90. 63%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的68. 75%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05).見表1.

表1　兩組患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果對(duì)比(例)

2. 2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3. 13%，明顯低于對(duì)照組的21. 88%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05).見表2.

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比(例)

3　討論

Pilon骨折類型十分復(fù)雜，不合理的治療往往對(duì)療效及預(yù)后影響較大.所以，選擇一種固定簡(jiǎn)便、復(fù)位良好、損傷小，促使骨折快速愈合及便于盡早開展功能鍛煉的治療方法十分重要.

有限內(nèi)固定可以在直視下將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面有效復(fù)位，清除骨折端積血，降低軟組織壓力，繼而防止軟組織張力過高所造成的并發(fā)癥出現(xiàn).近年來研究發(fā)現(xiàn)，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療，不僅具有鋼板支撐的作用，同時(shí)還符合手術(shù)治療的生物學(xué)原理.筆者對(duì)其優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，總結(jié)如下:①操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、安全度高，骨折整復(fù)時(shí)無需擴(kuò)張創(chuàng)口，有限的內(nèi)固定大大提高了骨折及創(chuàng)面的愈合效果;②主要骨折塊以小切口固定，在克氏針及螺釘?shù)淖饔孟率龟P(guān)節(jié)面得到良好的固定及解剖復(fù)位，且便于骨折端的對(duì)線對(duì)位與固定;③在外固定支架牽開作用的輔助下，軟組織及肌腱韌帶可以更好地復(fù)位骨折端，充分發(fā)揮韌帶的整復(fù)效能;④穩(wěn)固性佳，術(shù)后有利于盡早開展功能訓(xùn)練，促使踝穴及關(guān)節(jié)軟骨的快速恢復(fù)，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率;⑤由于外固定支架對(duì)于距下關(guān)節(jié)及脛距關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，大大降低了關(guān)節(jié)的僵硬程度.本研究結(jié)果與牟勇等[3]研究結(jié)果基本一致.

綜上所述，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療Pilon骨折療效更為確切，且并發(fā)癥發(fā)生率低，能有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣.

參考文獻(xiàn)

[1]王翔宇，郭亮兵．外固定結(jié)合切開復(fù)位有限內(nèi)固定治療Pilon骨折[J]．中醫(yī)正骨，2013，25(9): 263．

[2]劉欣，王磊．早期介入康復(fù)治療對(duì)Pilon骨折手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的影響[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(3): 150－152．

[3]牟勇，黃東，胡春蘭．兩種不同固定方式治療脛骨Pilon骨折的療效分析[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(24): 54．

收稿日期:( 2014. 12. 26)

【文章編號(hào)】1007－8517(2015)06－0114－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號(hào)】R683. 42