李斌（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州310012）

游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)中受區(qū)動(dòng)脈危象的原因分析及對(duì)策（附24例報(bào)告）

李斌
（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州310012）

目的總結(jié)并探討游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)中受區(qū)發(fā)生動(dòng)脈危象的原因及對(duì)策。方法回顧分析本院行游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)中發(fā)生受區(qū)動(dòng)脈危象的24例患者臨床資料，總結(jié)原因及提出相關(guān)對(duì)策。結(jié)果動(dòng)脈危象的原因主要有血容量不足、室溫偏低、麻醉效果欠佳及動(dòng)脈受損，在明確原因后分別予以補(bǔ)充血容量、升高溫度、加強(qiáng)麻醉及修復(fù)受損動(dòng)脈等對(duì)癥處理，24例血管危象均得以緩解，術(shù)后皮瓣均存活良好，未再出現(xiàn)血管危象等并發(fā)癥。結(jié)論及時(shí)明確原因并予以對(duì)癥處理，游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)中受區(qū)動(dòng)脈危象都能轉(zhuǎn)危為安，保證手術(shù)順利完成，預(yù)后良好。

股前外側(cè)；皮瓣移值術(shù)；游離皮瓣；動(dòng)脈危象；原因；對(duì)策

股前外側(cè)皮瓣具有皮膚質(zhì)地彈性好以及皮瓣血管相對(duì)恒定等優(yōu)點(diǎn)［1］。因此被臨床廣泛應(yīng)用于修復(fù)各部位軟組織缺損。近年來，本院修復(fù)重建中心采用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重軟組織缺損取得了良好的效果，但在手術(shù)過程中，皮瓣受區(qū)動(dòng)脈發(fā)生血管危象，出現(xiàn)動(dòng)脈無法正常噴血的情況時(shí)有發(fā)生，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)原因及對(duì)癥處理會(huì)最終導(dǎo)致手術(shù)失敗?，F(xiàn)將2013年6月～2015年6月在游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)過程中發(fā)生的24例受區(qū)動(dòng)脈危象的原因及對(duì)策總結(jié)如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組24例中男18例，女6例，年齡19～66歲，平均（38.2±3.1）歲；受區(qū)部位：手背部2例，小腿前方3例，足背部10例，足跟部9例；受區(qū)動(dòng)脈：橈動(dòng)脈1例，尺動(dòng)脈1例，脛前動(dòng)脈3例，足背動(dòng)脈9例，脛后動(dòng)脈10例。所有病例在松開止血帶切斷受區(qū)動(dòng)脈后未見活動(dòng)性噴血，診斷為受區(qū)動(dòng)脈危象。

1.2原因分析血管危象是由血管痙攣或栓塞所致，臨床上除判斷系動(dòng)脈血管危象還是靜脈血管危象之外，對(duì)于動(dòng)脈血管危象還要判斷系動(dòng)脈痙攣還是動(dòng)脈栓塞，這對(duì)臨床上及早準(zhǔn)確處理甚為重要［2］。將本組24例出現(xiàn)的動(dòng)脈危象原因分析總結(jié)如下：（1）血容量不足。本組11例術(shù)中在切斷受區(qū)動(dòng)脈后未見活動(dòng)性噴血，動(dòng)脈搏動(dòng)無力，考慮為動(dòng)脈痙攣，立即查看患者心電監(jiān)護(hù)，顯示心率為105～128次/ min，平均心率為115.6次/min，血壓：收縮壓為78～96mmHg，舒張壓為42～59mmHg，平均血壓為88/ 56mmHg，術(shù)中測(cè)得中心靜脈壓 （central venous pressure，CVP）為3.5～7.0cmH2O，平均為4.5cmH2O，考慮為血容量不足導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣。（2）室溫偏低。本組5例術(shù)中在切斷受區(qū)動(dòng)脈后未見活動(dòng)性噴血，動(dòng)脈搏動(dòng)無力，考慮為動(dòng)脈痙攣，心電監(jiān)護(hù)顯示心率、氧飽和度及血壓均正常，CVP亦正常，但患者肢端皮膚溫度偏低，立即查看房間顯示溫度為21～22℃，考慮為室溫偏低引起動(dòng)脈痙攣。（3）麻醉效果欠佳。本組3例椎管內(nèi)麻醉患者由于皮瓣切取時(shí)間偏長(zhǎng)，在行受區(qū)血管解剖時(shí)麻醉已部分失效，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛感，情緒緊張，引起血壓明顯波動(dòng)，出現(xiàn)受區(qū)動(dòng)脈搏動(dòng)無力，無噴血，考慮為麻醉效果欠佳引起動(dòng)脈痙攣。（4）動(dòng)脈受損。本組5例在切斷受區(qū)動(dòng)脈后未見活動(dòng)性噴血，動(dòng)脈搏動(dòng)有力，在排除血管痙攣可能后，在顯微鏡下探查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)壁損傷明顯，導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞。

1.3處理對(duì)策（1）血容量不足：游離皮瓣移植手術(shù)一般都存在時(shí)間較長(zhǎng)，損傷較大，出血較多的問題，此外軟組織缺損的患者長(zhǎng)期貧血，因此術(shù)前需要糾正患者貧血，本院規(guī)定此類手術(shù)患者，手術(shù)前一天血紅蛋白不能低于100g/L；術(shù)中需要備足紅細(xì)胞及血漿，并行深靜脈留置，保證足夠靜脈通路輸液，如發(fā)生動(dòng)脈危象，則需要加快輸液及輸血速度，維持正常血壓，增加血流速度，并予以局部使用罌粟堿針。（2）室溫偏低：立即提升室內(nèi)溫度，此類手術(shù)的最佳室內(nèi)溫度為28℃，輸液、輸血時(shí)使用加溫器，溫鹽水紗布覆蓋受區(qū)，并予以局部或靜脈使用罌粟堿針。（3）麻醉效果欠佳：麻醉師根據(jù)手術(shù)需要繼續(xù)加用麻醉藥物，情緒緊張患者可使用鎮(zhèn)靜類藥物，并予以局部或靜脈使用罌粟堿針。（4）動(dòng)脈受損：此類原因引起動(dòng)脈栓塞，在手術(shù)操作中最為復(fù)雜及困難，需要切除受損段動(dòng)脈，但在動(dòng)脈切除后，本組3例出現(xiàn)動(dòng)脈缺損，難以與供區(qū)動(dòng)脈吻合，予以血管移植修復(fù)，另2例在動(dòng)脈切除后調(diào)整血管位置，最終直接與供區(qū)動(dòng)脈吻合。

1.4結(jié)果血容量不足11例、室溫偏低5例及麻醉效果欠佳3例所引起的動(dòng)脈危象在發(fā)生后3～15分鐘緩解，動(dòng)脈受損5例的患者在發(fā)生后15～40分鐘緩解，最終保證了手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后密切觀察皮瓣腫脹程度、顏色、彈性及毛細(xì)血管反應(yīng)，予以抗感染、抗痙攣、抗凝等對(duì)癥治療，有效鎮(zhèn)痛、注意保暖、室內(nèi)禁煙，對(duì)患者做好心理護(hù)理。本組24例術(shù)后未再次出現(xiàn)血管危象，皮瓣存活良好，無壞死等情況發(fā)生。

2　討論

以往的文獻(xiàn)報(bào)道大多關(guān)注供區(qū)的血管解剖及術(shù)后血管危象的預(yù)防及處理，對(duì)受區(qū)動(dòng)脈的血管危象關(guān)注較少，而受區(qū)動(dòng)脈的血供正常是皮瓣存活的關(guān)鍵。術(shù)中發(fā)生的受區(qū)動(dòng)脈危象如不及時(shí)處理，會(huì)發(fā)生長(zhǎng)段的動(dòng)脈栓塞，影響手術(shù)順利進(jìn)行。因此，應(yīng)立即尋找可能造成動(dòng)脈危象的原因并加以消除［3］。

致傷原因、損傷類型、全身狀態(tài)、麻醉方式和環(huán)境溫度等是導(dǎo)致術(shù)中血管危象發(fā)生的重要因素［4］。結(jié)合既往研究和本組24例動(dòng)脈危象分析可知，術(shù)中血容量不足引起的血管危象較為常見，這與術(shù)前患者長(zhǎng)期貧血及術(shù)中輸液、輸血速度及液體量有關(guān)，因此術(shù)前必須糾正貧血。同時(shí)，術(shù)中需要密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及中心靜脈壓等指標(biāo)，保證血容量充足，在術(shù)中加快輸液及輸血速度，增加血流速度，恢復(fù)血容量后，動(dòng)脈危象得以有效緩解；其次，過低的室溫也是導(dǎo)致血管危象發(fā)生的原因，因此手術(shù)中室內(nèi)溫度維持在28℃左右較為適宜，如出現(xiàn)動(dòng)脈危象，快速升高室溫及局部保暖非常關(guān)鍵；再者，麻醉效果不佳亦會(huì)引起血管危象發(fā)生，術(shù)者、護(hù)士特別是麻醉師需要密切觀察患者的麻醉效果；最后，動(dòng)脈受損引起的動(dòng)脈危象最難處理，因此術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案時(shí)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒超聲探測(cè)穿支血管，可以了解血管分布情況、明確血管位置、評(píng)估動(dòng)脈是否硬化、測(cè)量血管蒂直徑、評(píng)估血管吻合難易［5］。術(shù)中如遇到動(dòng)脈缺損范圍較大，必要時(shí)需要行血管移植。因動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)的動(dòng)脈危象，在對(duì)癥處理時(shí)可局部使用罌粟堿，對(duì)緩解動(dòng)脈危象效果顯著。

綜所上述，在采用游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)時(shí)，發(fā)生動(dòng)脈危象需及時(shí)明確原因，并采取相應(yīng)的措施，都能及時(shí)糾正，轉(zhuǎn)危為安。作者認(rèn)為，很多血管危象的發(fā)生在術(shù)前預(yù)防更為重要，比如在術(shù)前可利用彩色多普勒超聲探測(cè)儀及動(dòng)脈CTA檢查等充分評(píng)估受區(qū)及供區(qū)血管的條件。

［1］黃彬，陳偉明，黃勇儀，等.游離皮瓣聯(lián)合VSD技術(shù)治療前臂大面積皮膚軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2015，38（1）：90

［2］陳孝平.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1038

［3］李世榮.整形外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：244

［4］王培吉，董啟榕，易男，等.斷指再植術(shù)發(fā)生血管危象的原因分析及防治措施.中華顯微外科雜志，2010，33（1）：19

［5］鄧偉，黃代營(yíng)，王鴻，等.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)13腔頜面部軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2014，37（4）：404