孫利國 付振宇顧怡峰 張 鴿 張 杰 陳永昌 馬 俊

揚州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院暨常熟市第二人民醫(yī)院泌尿外科（常熟　215500）

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前列腺癌近距離放療術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重血尿2例報告并文獻復(fù)習(xí)*

孫利國 付振宇**顧怡峰 張 鴿 張 杰 陳永昌 馬 俊

揚州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院暨常熟市第二人民醫(yī)院泌尿外科（常熟215500）

125I放射粒子前列腺植入術(shù)是前列腺癌常見的治療方式之一，對于早期前列腺癌能達到根治效果，尤其適應(yīng)于心肺功能不全的老年患者，得到廣泛認可［1］。盡管其手術(shù)并發(fā)癥相對較少，但是術(shù)后遷延不愈的頑固肉眼血尿還是困擾著臨床醫(yī)師和患者。本研究旨在尋找術(shù)后頑固血尿的原因及治療方法，希望能帶來一定的臨床價值。

資料與方法

一、一般資料

病例1 男性，74歲，因體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）升高1周入院。稍有尿頻和排尿費力，夜尿2～3次，無尿急、尿痛，無肉眼血尿。有高血壓病、糖尿病病史，平日口服降壓、降糖藥物，血壓、血糖未規(guī)律監(jiān)測；有心衰病史，平日口服地高辛。前列腺肛門指檢：質(zhì)地韌，右側(cè)葉觸及硬結(jié)。血紅蛋白124g/L，空腹血糖 7.8mmol/L，PSA 17ng/ml。磁共振提示前列腺腫瘤局限在右側(cè)葉，未突破包膜。前列腺穿刺活檢，病理提示前列腺腺癌，Gleason評分3+3=6分。骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移。腫瘤臨床分期：T2bN0M0。給予經(jīng)會陰前列腺125I放射粒子植入治療；手術(shù)過程中采用實時三維治療計劃系統(tǒng)定位，通過冠狀位和矢狀位交叉定位將放射性粒子125I植入前列腺內(nèi)。125I處方劑量為144Gy。術(shù)后保留導(dǎo)尿，尿色清，術(shù)后第5d拔出導(dǎo)尿管，拔出導(dǎo)尿管后無明顯下尿路刺激癥狀，術(shù)后第6d出院。術(shù)后第7d開始出現(xiàn)肉眼血尿，尿色較紅，較多血凝塊；膀胱彩超提示：膀胱內(nèi)大約6cm×0.8cm大小血凝塊，再次收入院。

病例2 男性，79歲，因進行性排尿困難5年，保留導(dǎo)尿1周入院。5年前開始夜尿2到3次，排尿費力，尿線變細，無尿急、尿痛，無肉眼血尿。入院前1周小便不能自解，給予保留導(dǎo)尿，拔出導(dǎo)尿管后小便仍不能自行排出。有糖尿病病史，平日未服降糖藥，血糖未監(jiān)測。前列腺肛門指檢：質(zhì)地偏硬，未觸及硬結(jié)。血紅蛋白121g/L，空腹血糖8.4mmol/L，PSA 14ng/mL，一周后復(fù)查PSA 16ng/mL。磁共振提示前列腺腫瘤侵犯兩側(cè)葉，未突破包膜。前列腺穿刺活檢，病理提示前列腺腺癌，Gleason評分4+3=7分。骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移。腫瘤臨床分期：T2cN0M0。給予經(jīng)會陰前列腺125I放射粒子植入治療；手術(shù)過程中采用實時三維治療計劃系統(tǒng)定位，通過冠狀位和矢狀位交叉定位將放射性粒子125I植入前列腺內(nèi)。125I處方劑量為144Gy。術(shù)后保留導(dǎo)尿，尿色較黃。術(shù)后第4d拔出導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急，無明顯尿痛，無肉眼血尿，給予托特羅定、坦索羅辛等口服對癥處理，尿路刺激癥狀稍緩解，術(shù)后第5d出院。術(shù)后第9d開始出現(xiàn)肉眼血尿，尿色較紅，血凝塊較多；膀胱彩超提示：膀胱內(nèi)大約4cm×1cm大小血凝塊，再次收入院。

二、術(shù)后骨盆平片及盆腔CT

2例患者術(shù)后第2天均常規(guī)行骨盆平片及盆腔CT檢查，評價125I粒子在前列腺內(nèi)分布情況。2例患者粒子分布絕大部分達到術(shù)前評估要求，但分別有2顆（病例1）、3顆（病例2）粒子過于貼近導(dǎo)尿管所在的后尿道。

三、治療措施

2例患者均給予止血、多飲水等對癥處理，監(jiān)測血糖變化，給予降糖治療；病例1尿培養(yǎng)陰性，未使用抗生素；病例2尿培養(yǎng)大腸埃希氏菌感染，菌量＞10萬菌落形成單位（CFU）/mL，超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽性，廣泛耐藥，根據(jù)藥敏結(jié)果給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染一周，復(fù)查尿培養(yǎng)陰性，停抗感染藥物；兩例患者血尿均呈逐漸加重趨勢，給予保留導(dǎo)尿、膀胱血塊抽吸及生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，但集尿袋仍間斷有較濃血尿，并給予高壓氧倉治療，同時檢測血紅蛋白變化。

結(jié)　果

病例1術(shù)后28d血尿開始好轉(zhuǎn)，但時有反復(fù)加重，術(shù)后50d肉眼血尿消失，術(shù)后72d鏡下血尿消失。病例2術(shù)后35d血尿開始好轉(zhuǎn)，術(shù)后55d肉眼血尿消失，術(shù)后69d鏡下血尿消失。復(fù)查彩超膀胱血塊無殘留。病例1血紅蛋白最低降至92g/L，病例2最低降至85g/L；兩例患者均無頭暈、心慌等不適，均未輸血。隨訪1年，均未再次出現(xiàn)肉眼血尿，血紅蛋白逐步上升至正常水平。

討　論

隨著直腸超聲及三維治療計劃系統(tǒng)的應(yīng)用，125I放射粒子植入治療前列腺癌的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及需要有創(chuàng)治療的比率正逐步降低［2， 3］。Abascal Junquera等［4］通過800例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，前列腺癌內(nèi)放療術(shù)后急性尿潴留發(fā)生率3%，尿失禁0.2%，直腸炎2%，間歇性消化道出血12%，直腸瘺0.3%。臨床實踐及研究報告表明［5］，前列腺癌內(nèi)放療術(shù)后，下尿路刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢及血尿等并發(fā)癥的發(fā)生仍相對偏高，但嚴(yán)重的肉眼血尿相對較少。我們在臨床工作中，發(fā)生2例嚴(yán)重肉眼血尿并且持續(xù)時間較長的病例使得我們認識到圍手術(shù)期有些治療細節(jié)需要注意。

嚴(yán)格執(zhí)行粒子植入操作規(guī)范，盡量避免穿刺針刺破膀胱、尿道黏膜，同時嚴(yán)防前列腺粒子植入距離尿道粘膜過近而導(dǎo)致的輻射損傷。穿刺針刺破尿路黏膜容易導(dǎo)致血尿，而放射粒子的輻射損傷容易導(dǎo)致傷口難以愈合，血尿長期存在。一般情況下，放射源周圍的劑量分布是按照與放射源距離的平方呈反比的方式下降，放射源表面劑量最高，隨距離的增加，離放射源越遠劑量將迅速減少，梯度落差逐步減緩［6］。粒子輻射對尿道和直腸的放射損傷，與粒子距離尿道、直腸的距離成反比，距離越遠，損傷越小。同時，為防止粒子排列不均造成局部出現(xiàn)照射“熱點”或“冷點”，影響治療效果，在植入時，盡量做到粒子排列均勻、對稱［7］。因此，精確重建前列腺三維形態(tài)，準(zhǔn)確設(shè)計粒子植入路徑、位置及數(shù)量，減少穿刺針數(shù)，使放射粒子在腫瘤靶區(qū)的空間分布高度精確合理，劑量分布高度集中適形，實現(xiàn)腫瘤的三維適形內(nèi)放療，在前列腺周緣部位應(yīng)當(dāng)按設(shè)計要求全部注入粒子，但在中心部分植入粒子數(shù)應(yīng)低于設(shè)計要求。在保證照射劑量的同時，也盡可能的遠離尿道、直腸，減少放射損傷。我們2例患者術(shù)后復(fù)查骨盆平片及盆腔CT檢查，發(fā)現(xiàn)均有粒子過于貼近導(dǎo)尿管，距離后尿道黏膜過近，提示穿刺針可能刺破后尿道黏膜，誘發(fā)出血，同時粒子距離后尿道過近導(dǎo)致輻射損傷及損傷的創(chuàng)面難以修復(fù)。臨床工作中，應(yīng)該采用周緣密集、中心稀疏的方法，達到匹配適宜的周緣劑量，可以保證中心部位劑量足夠低，避免如嚴(yán)重血尿及下尿路刺激癥狀等尿道并發(fā)癥的發(fā)生。

全身麻醉，避免患者活動，減少粒子定位不準(zhǔn)確或粒子移位。實施手術(shù)的患者盡量采用全身麻醉，到達一定的麻醉深度，可有效避免不自主的活動，從而減少粒子的移位。手術(shù)過程中，超聲引導(dǎo)粒子植入時應(yīng)充分結(jié)合橫切面和縱切面的圖像，觀察植入粒子的位置，準(zhǔn)確判斷前列腺部超聲圖像，盡量保持與治療計劃采集的圖像一致。山剛志等也指出［8］，術(shù)中前列腺在操作時如果出現(xiàn)變形和移動，應(yīng)在術(shù)中及時調(diào)整治療計劃，避免植入粒子距離尿道黏膜過近而造成的輻射損傷。我們2例患者粒子分布絕大部分達到術(shù)前評估要求，但分別有2顆（病例1）、3顆（病例2）粒子過于貼近后尿道，考慮麻醉深度不夠，患者術(shù)中可能有輕微的移動或術(shù)者操作過程中穿刺針移位以及彩超采集圖像粒子植入前未反復(fù)確認有關(guān)。同時，高血糖會影響傷口愈合，容易并發(fā)感染，圍手術(shù)期要控制患者血糖至正常范圍。2例患者血糖均偏高，平日血糖未嚴(yán)格控制，也可能是導(dǎo)致術(shù)后血尿遷延不愈的一個原因。

放射性損傷嚴(yán)重肉眼血尿的治療。放射損傷后血尿可選擇的治療措施：止血藥物的應(yīng)用，減少滲血。對于嚴(yán)重血尿伴血凝塊較多的患者可考慮保留導(dǎo)尿，持續(xù)膀胱沖洗及血塊抽吸，避免膀胱填塞。有學(xué)者報道［9］，高壓氧有一定的止血和止痛作用。高壓氧能明顯增加機體對氧的攝取和利用，使血氧含量增加，氧分壓增高，氧彌散能力增加從而改善組織的缺氧狀況，促進慢性傷口的愈合，減輕放射損傷，對尿道黏膜的修復(fù)、血尿的恢復(fù)可能發(fā)揮一定作用。楊彥磊等指出［10］，在有條件的地區(qū)和醫(yī)療單位，應(yīng)該根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗指導(dǎo)臨床用藥，選擇適合的抗生素是保證療效和減少耐藥性產(chǎn)生的正確措施。雖然放射性損傷多為無菌性炎癥，但伴有血尿后容易滋生細菌，感染又容易誘發(fā)和加重血尿，對于尿培養(yǎng)提示細菌感染的患者，感染與損傷相互作用，導(dǎo)致傷口不易愈合，根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇敏感抗菌藥物控制感染也很重要。125I粒子的半衰期為60d，放射源的持續(xù)存在導(dǎo)致創(chuàng)面不易愈合，隨著時間的延長、粒子的劑量衰減，導(dǎo)致放射損傷逐漸減弱，應(yīng)和患者及家屬做好溝通解釋工作，給予足夠的康復(fù)時間。

關(guān)鍵詞前列腺腫瘤/放射療法； 血尿

dooii∶10.3969/j.issn.1008-0848.2016.02.011

參 考 文 獻

1那彥群. 前列腺癌診斷治療指南//那彥群， 葉章群， 孫穎浩， 孫光. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南. 2014版. 北京∶ 人民衛(wèi)生出版社， 2014∶ 61-77

2朱曉應(yīng)， 葉林陽， 林茂虎， 等. 125I放射粒子植入治療前列腺癌12例臨床分析. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2009； 14（1）∶25-26

3張帆， 黃毅， 馬潞林， 等.125I放射性粒子植入治療C期激素難治性前列腺癌. 中國男科學(xué)雜志 2010； 24（7）∶ 36-38， 43

4Abascal Junquera JM， Hevia Suarez M，Abascal Garca JM，et al.Brachyterapy in localized prostate cancer. Actas Urol Esp 2007； 31（6）∶ 617-626

5Hashine K， Kusuhara Y， Miura N， et al. A prospective longitudinal study comparing a radical retropubic prostatectomy and permanent prostate brachytherapy regarding the health-related quality of life for localized prostate cancer. Jpn J Clin Oncol 2008； 38（7）∶ 480-485

6黃曉軍， 姚茂銀， 柳靖， 等. 經(jīng)膀胱前列腺內(nèi)植入125碘粒子聯(lián)合內(nèi)分泌治療前列腺癌. 臨床泌尿外科雜志2004； 19（6）∶ 368-370

7黃曉軍， 姚茂銀， 王小明， 等. 放射性125I粒子組織間植入對家兔尿道損傷的實驗研究. 中華男科學(xué)雜志 2008；14（8）∶ 709-712

8山剛志， 虞巍，申文江，等.經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰125I粒子永久植入治療前列腺癌的初步經(jīng)驗. 中國男科學(xué)雜志 2006； 20（2）∶ 29-32

9Kranke P， Bennett M， Roeckl-Wiedmann I， et al. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2004； （2）∶ CD004123

10楊彥磊， 王瑞， 張衛(wèi)星. 249例前列腺液細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析.中國男科學(xué)雜志 2014； 28（1）∶ 40-42， 47

（2015-08-18收稿）

*基金項目資助：常熟市科技發(fā)展計劃（社會發(fā)展類）項目（編號：CS201425）

中圖分類號R737.25

**通訊作者：付振宇 E-mail∶fuzhenyu592@sina.com