吳 釘 李國(guó)灝

武漢中心醫(yī)院，武漢中心醫(yī)院泌尿外科（武漢 430014）

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睪丸原發(fā)性類癌病例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳 釘 李國(guó)灝*

武漢中心醫(yī)院，武漢中心醫(yī)院泌尿外科（武漢 430014）

摘要目的 探討睪丸原發(fā)性類癌的發(fā)生機(jī)制、組織來源、臨床病理特點(diǎn)和鑒別診斷。方法 對(duì)1例術(shù)前經(jīng)穿刺活檢診斷為右側(cè)睪丸類癌患者，行患側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。標(biāo)本送病理檢查。結(jié)果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)精索、輸精管、睪丸、附睪鞘膜光滑，與周圍組織無粘連浸潤(rùn)，術(shù)后縱行剖開標(biāo)本見腫物呈實(shí)性，大小為3.5cm×3.0cm×1.8cm，切開腫瘤內(nèi)含黃色斷面。右側(cè)睪丸大小約4.5cm×5.0cm×5.5cm，內(nèi)有一灰白色占位，大小約3.5cm×3.0cm×1.8cm。結(jié)論 睪丸原發(fā)性類癌是一種罕見的睪丸腫瘤，其組織起源有爭(zhēng)議。該腫瘤應(yīng)與精原細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性類癌、支持細(xì)胞瘤及粒層細(xì)胞瘤等睪丸腫瘤常見病理類型相鑒別。

關(guān)鍵詞睪丸腫瘤； 類癌瘤； 綜述

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2016.02.009

睪丸原發(fā)性類癌是一種罕見、低度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（AUPD），可發(fā)于各個(gè)年齡段， 以30～50歲多見。睪丸類癌于1954年由Simon首次報(bào)道，有文獻(xiàn)報(bào)道［1］睪丸類癌占睪丸腫瘤的0.23%。原發(fā)性睪丸類癌應(yīng)注意與類癌好發(fā)部位如闌尾、腸道腫瘤原發(fā)灶轉(zhuǎn)移至睪丸相鑒別。2015年本院收治1例睪丸原發(fā)性類癌患者。針對(duì)病例結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)此病理類型睪丸腫瘤的臨床特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、組織來源、治療和預(yù)后等有關(guān)問題進(jìn)行討論，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

男性患者， 41 歲。因發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸增大2年，進(jìn)行性增大2個(gè)月，于2015 年11 月23 日入院?；颊哂?年前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸增大，質(zhì)地變硬，無伴睪丸疼痛不適，無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱，無盜汗、潮熱，無明顯心悸。一直未就診，近2個(gè)月來，右側(cè)睪丸進(jìn)行性增大，并伴右側(cè)陰囊內(nèi)腫脹不適，體質(zhì)量無明顯下降。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院陰囊彩超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸體積增大，形態(tài)欠規(guī)整，內(nèi)可見范圍約3.5cm×2.7cm實(shí)性腫物回聲，體檢：陰囊右側(cè)較左側(cè)明顯增大且下墜，右側(cè)睪丸較正常稍大，大小約4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm，質(zhì)地硬如乒乓球，表面尚光滑，無明顯觸壓痛，透光試驗(yàn)陰性。右側(cè)睪丸、附睪未觸及明顯異常。腹股溝區(qū)未觸及包塊。我院予以超聲定位下穿刺活檢術(shù)，穿刺病檢結(jié)果為右側(cè)睪丸小圓細(xì)胞腫瘤鑒別困難，進(jìn)一步行免疫組化檢查診斷為右側(cè)睪丸類癌，免疫組織化學(xué)染色結(jié)果為：D2-40（-），CD117（-），Vimentin（-），PLAP（-），Syn（+），CgA（+），CD56（+）CK18（+），CK7（-），CK（+），AFP（-），HCG（-），臨床診斷為右側(cè)睪丸類癌。

二、方法

患者取平臥位，在硬膜外麻醉下行右側(cè)睪丸腫瘤根治性切除術(shù)，右腹股溝切口，從外環(huán)口提拉出右側(cè)睪丸，并予以醫(yī)用手套包裹避免術(shù)中種植轉(zhuǎn)移，后將右側(cè)精索游離至內(nèi)環(huán)口，輸精管單獨(dú)結(jié)扎，精索血管分兩束縫扎。橫斷精索取下標(biāo)本逐層關(guān)閉切口血管腫物在白膜之內(nèi)， 與附睪精索界限尚清晰。睪丸較正常略大，腫物位于睪丸內(nèi)。

結(jié)　 果

大體病理∶ 右側(cè)睪丸大小約4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm，其連接右側(cè)精索及輸精管約10cm。睪丸內(nèi)部可見大小3. 5 cm×3. 0cm×1.8cm腫瘤， 呈橢圓形， 界限尚清晰；腫瘤切面灰黃色，質(zhì)中，無囊腔、鈣化和出血壞死，腫瘤未侵犯附睪。鏡下觀∶ 腫瘤細(xì)胞大小形態(tài)一致，類圓形， 細(xì)胞異型性不大，核分裂像罕見；精索斷端未見腫瘤。免疫組化染色：D2-40（-），CD117（-），Vimentin（-），PLAP（-），Syn（+），CgA（+），CD56（+）CK18（+），CK7（-），CK（+），AFP（-），HCG（-）。病理診斷為右側(cè)睪丸類癌。術(shù)后患者恢復(fù)良好， 未出現(xiàn)任何并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前查肝膽彩超、胸部CT及腹膜后MRI均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象。

討　 論

一、來源及發(fā)病率

組織來源于原始腸道黏膜Kulchitsky細(xì)胞的腫瘤為類癌，這得到大部分學(xué)者認(rèn)可， 其主要發(fā)生于胃腸道，尤其常見于闌尾， 這種Kulchitsky細(xì)胞廣泛分布于身體的各個(gè)組織，因而類癌可以發(fā)生在任何組織及器官， 但在睪丸仍非常罕見。睪丸原發(fā)性類癌多為單純性類癌， 引起睪丸類癌的細(xì)胞類型尚不能確定， 其中約20%的病例合并畸胎瘤成分［ 1， 2， 3］因而有作者認(rèn)為畸胎瘤是睪丸類癌的組織起源，他們認(rèn)為睪丸類癌合并畸胎瘤的病例中發(fā)現(xiàn)類癌成分與畸胎瘤中腸道或呼吸道成分關(guān)系密切，而且在睪丸組織中從未檢測(cè)到傳統(tǒng)認(rèn)為類癌的組織來源細(xì)胞—嗜銀細(xì)胞， 但Abbosh等［4］采用免疫組化和熒光原位雜交分析4例伴有成熟畸胎瘤的類癌腫瘤后認(rèn)為，睪丸類癌可能來自睪丸生殖細(xì)胞，近年來有學(xué)者將睪丸生殖細(xì)胞腫瘤， 包括精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤（包括畸胎瘤）進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)及染色體倍數(shù)分析發(fā)現(xiàn)多條X 染色體位于腫瘤細(xì)胞核內(nèi)［5］，而且Kato等［6］通過睪丸類癌細(xì)胞熒光素原位雜交檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其與正常細(xì)胞一樣， 腫瘤細(xì)胞核中有1條X染色體和1條Y 染色體。這些證據(jù)更傾向于睪丸的生殖細(xì)胞是睪丸原發(fā)性類癌的組織來源。睪丸腫瘤中約0.23%為睪丸原發(fā)性類癌，其中約四分之一伴有畸胎瘤成分，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道不超過15例。

二、臨床特征

通常類癌患者病史較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，無明顯全身癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)一側(cè)睪丸明顯較對(duì)側(cè)增大為大多數(shù)患者首發(fā)主訴，極少數(shù)患者腫物存在數(shù)年，但無明顯變化，本例患者就是這種情況。各個(gè)年齡段均有發(fā)病情況， 平均46歲，左右側(cè)在發(fā)病率中無明顯差異。僅少數(shù)患者出現(xiàn)類癌綜合征，約占總病人數(shù)10%。類癌細(xì)胞通過合成，分泌5羥色胺、組織胺等生物活性胺和肽類物質(zhì)作用于身體的不同器官引起哮喘、心臟損害、皮膚潮紅、腹瀉等癥狀，統(tǒng)稱為類癌綜合征。本例患者經(jīng)詳細(xì)詢問病史，無類癌綜合征等相關(guān)癥狀。文獻(xiàn)也支持睪丸類癌中類癌綜合征發(fā)生率低的判斷［7， 8］。

由于睪丸類癌生長(zhǎng)緩慢，腫物長(zhǎng)時(shí)間不能明顯觸及，這導(dǎo)致早期診斷睪丸原發(fā)性類癌相當(dāng)困難， 即使部分患者早期出現(xiàn)類癌綜合征，多以內(nèi)科疾病進(jìn)行治療， 發(fā)現(xiàn)時(shí)腫物已能明顯觸及。類癌的診斷缺乏臨床影像學(xué)特異表現(xiàn)，臨床上行睪丸彩超其聲影與其他類型腫瘤無明顯差異。近年來，在超聲定位下行睪丸穿刺活檢被廣泛應(yīng)用，這極大地提高了術(shù)前確診率，但普通病檢仍難與小圓細(xì)胞腫瘤等相關(guān)腫瘤相鑒別，需進(jìn)一步行免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)不同種類的激素標(biāo)記物，如Syn、CgA、CD56、CK18和CK等加以確診，本例即如此。睪丸類癌分為原發(fā)性類癌和轉(zhuǎn)移性類癌，這兩種類癌的鑒別很重要，原發(fā)性類癌多單發(fā)于一側(cè)睪丸，腫塊單一，形態(tài)較 規(guī)整，胸部CT及肝膽彩超為術(shù)前排除性檢查，必要時(shí)加做腸鏡排除腸道腫瘤，病理上畸胎瘤成分僅出現(xiàn)在原發(fā)性類癌，這是兩者最重要的鑒別點(diǎn)。轉(zhuǎn)移性類癌睪丸外有原發(fā)腫瘤，累及睪丸雙側(cè)較原發(fā)性睪丸類癌多見，有周圍淋巴管/血管浸潤(rùn)，呈多灶狀分布。原發(fā)性睪丸類癌通常AFP、癌胚抗原（CEA）和hCG 等指標(biāo)均為陰性，這與非精原細(xì)胞瘤的睪丸癌鑒別可能有意義。

三、病理與組織學(xué)特征

原發(fā)性睪丸類癌的病理學(xué)特點(diǎn)：大體上腫瘤直徑0. 5～11.0cm，為與周圍組織無明顯粘連的橢圓形腫塊，腫瘤切面通常呈灰黃色，質(zhì)地硬度較正常睪丸明顯增大。癌細(xì)胞形態(tài)各異，呈柱狀、圓形或多角形，胞界不清；胞質(zhì)嗜伊紅顆粒狀；核染色質(zhì)點(diǎn)彩狀，核圓形，單一，罕見有明顯核分裂象。癌細(xì)胞可見菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)及腺管樣結(jié)構(gòu)，呈島狀、梁狀排列，電鏡下可見纖維組織位于各個(gè)癌巢間相間隔。免疫表型：Syn、CgA、CD56、CgA和NSE等神經(jīng)分化的標(biāo)志物在癌細(xì)胞內(nèi)彌漫性表達(dá)。而AFP、HCG和CEA均陰性，本例患者免疫組化結(jié)果符合上述表達(dá)特征。同時(shí)存在原發(fā)性睪丸類癌與畸胎瘤的情況可在約20%睪丸類癌標(biāo)本中看到。本例未發(fā)現(xiàn)Wang等［9］通過研究29例睪丸類癌患者病理資料， 得出類癌患者若伴有成熟畸胎瘤成分的往往呈良性臨床過程， 預(yù)后良好。該結(jié)論尚有爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究觀察。

四、治療及預(yù)后

睪丸類癌的生物學(xué)行為屬于低度惡性，這獲得了大部分學(xué)者的認(rèn)可，首選治療為根治性手術(shù)切除患側(cè)睪丸精索及輸精管。腫瘤的大小、有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是選擇手術(shù)方式的重要依據(jù)。對(duì)無明顯侵犯睪丸漿膜者有良好的預(yù)后，取腹股溝切口時(shí)不可僅僅切除睪丸，應(yīng)將睪丸精索及輸精管游離至內(nèi)環(huán)口一并切除。術(shù)中用醫(yī)用手套將睪丸及腫瘤包裹，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，避免術(shù)中操作造成腫瘤轉(zhuǎn)移及種植［10］。睪丸原發(fā)性類癌組織高分化，核分裂像較少見，尤其是伴有畸胎瘤成分者，惡性程度更低，雖然術(shù)后仍有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能，但是否需短期內(nèi)腹膜后淋巴結(jié)清掃尚存爭(zhēng)議。有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［11］根治性手術(shù)切除后密切隨訪是對(duì)睪丸類癌患者行之有效的辦法，本報(bào)道中患者囑其1個(gè)月復(fù)查胸片及肝膽彩超1次，3個(gè)月復(fù)查腹膜后MRI，密切隨訪。對(duì)伴有惡性畸胎瘤類癌或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行腹膜后淋巴結(jié)清掃并聯(lián)合放療和/或化療的治療方案得到了多數(shù)專家認(rèn)可［12］。類癌術(shù)后復(fù)發(fā)依然存在手術(shù)機(jī)會(huì)，經(jīng)積極手術(shù)仍可獲良好預(yù)后。

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（2015-12-07收稿）

中圖分類號(hào)R 737.21

*通訊作者，E-mail∶ tengxiaoming@hotmail.com

Primary carcinoid tumor of testis： a case report and review of the literature

Wu Ding， Li Guohao*
Department of Urology， the Central Hospital of Wuhan， Wuhan 430014， China Corresponding author∶ Li Guohao， E-mail∶ tengxiaoming@hotmail.com

AbstractObjective To discuss the pathogenesis， clinical pathology， differential diagnosis and organize origin of primary carcinoid tumor of testis. Metthhooddss One patient diagnosed as carcinoid tumor of testis by puncture biopsy underwent radical testectomy. RessuullttssIt was found during operation that right deferent duct， testicle and epididymis vaginalis were smooth and had no adhesions with surrounding tissue. The mass was spilt and revealed tumor with 3.5cm×3.0cm×1.8 cm kernel， containing yellow cross-section， and there was a mass of 4.5cm × 5.0cm×5.5cm in the testicle. ConclusionnPrimary carcinoid tumor of testis is an exceptional testiculoma， and its histogenesis remains controversial. Diagnostically. It is necessary to distinguish it from other testiculoma such as sem inoma， metastatic carcinoid tumor， sertoli cell tumor and granulose cell tumor.

Key wordstesticular neoplasms； carcinoid tumor； review