錢海墨

化痰理氣治療排卵障礙性不孕癥淺述

錢海墨

不孕癥；排卵障礙；化痰理氣

女性不孕癥是婦科常見病之一，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢，我國育齡期婦女不孕癥的發(fā)病率約占10%。其中排卵障礙是導(dǎo)致不孕的重要因素之一，約占25%～30%[1]，在原發(fā)性不孕癥中占有重要地位。在高粱厚味的當(dāng)下，體盛痰多、脂膜壅塞胞中往往為不孕癥排卵障礙的重要因素，治療不孕癥固然應(yīng)以補腎為本，但化痰理氣在治療排卵障礙性不孕癥中的重要性不可忽視。今對化痰理氣在排卵障礙性不孕癥治療中的作用作一淺述。

1 排卵障礙性不孕的診斷

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及《女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]：月經(jīng)周期＞35天或或＜25天；B超連續(xù)監(jiān)測至少1個月經(jīng)周期提示卵泡生長緩慢、無優(yōu)勢卵泡、生長發(fā)育過程中萎縮、停育、卵泡不破、子宮內(nèi)膜過薄、閉經(jīng)、無排卵。臨床可通過造影、子宮內(nèi)膜檢查和常規(guī)的婦科檢查，確定子宮、卵巢及輸卵管沒有病變發(fā)生。經(jīng)過子宮內(nèi)膜12h活檢沒有分泌現(xiàn)象，并且經(jīng)過B超檢查后，患者的子宮黏液也沒有發(fā)生變化，可診斷為排卵障礙，且臨床表現(xiàn)呈多樣化，除不孕外，還有月經(jīng)失調(diào)、男性化、肥胖等多種表現(xiàn)。

2 病因病機

中醫(yī)腎主生殖理論中，腎代表了腦、沖任、天葵、胞宮間功能的控制和調(diào)節(jié)，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過下丘腦和垂體、卵巢之間的生殖功能調(diào)節(jié)有相似之處?！澳I為先天之本”，“腎主生殖”，既藏先天生殖之精，又藏后天水谷之精氣。精血同源而互相資生，為卵子發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)；而沖任氣血和暢則是排卵的條件，腎精虧損。沖任不充；肝氣郁結(jié)，沖任失于疏泄；氣血瘀滯，沖任受阻；脾虛痰濁內(nèi)生，壅塞沖任胞脈均會導(dǎo)致排卵障礙。此外，“女子以肝為先天”，久不受孕者，常常會肝氣郁結(jié)。肝郁日久，或七情內(nèi)傷,克伐脾土，致脾運失健，氣滯痰蘊,久而化熱化火，又可傷陰，致腎陰虧損；或后天脾胃運化失司，不能充養(yǎng)先天腎精，導(dǎo)致卵泡發(fā)育欠佳；腎陽不足不能溫煦，血運遲滯，瘀血影響卵子的生長、排出。因此將中醫(yī)病機簡單概括為：腎陰陽兩虛是本，血瘀痰蘊為標(biāo)，兼有肝郁、脾虛。

3 治療思路

3.1 化痰活血理三焦 痰之為病，形成于中焦，隨氣流行，無處不到。痰濕壅遏中焦，則食少納差，形體肥胖；痰蒙心竅，則心神不寧，頭暈頭重，心事重重，夜寐欠佳；影響天癸，或月經(jīng)遲滯不至，或至多至少；心（腦）失寧，必下及腎水，以致腎陰不復(fù)，陰精耗損；或阻遏沖任，痰瘀互結(jié)，形如癥瘕（卵巢增大，膜增厚，質(zhì)增生，泡周圍脂肪增多），腎精不充，沖任不調(diào)，經(jīng)隧阻塞，月事不以時下，故難成孕[1]。故臨床治療排卵障礙性不孕宜在補腎調(diào)沖任的基礎(chǔ)上，化痰活血，以清理三焦。

3.2 健脾和胃理氣促生化 陰精化血，脾胃為氣血生化之源，他臟之病機皆以脾胃為基礎(chǔ)。健脾和胃理氣作用有四：（1）奠定后天之基礎(chǔ)，用于脾胃虛弱者，臨床常表現(xiàn)為：面色萎黃、頭暈心悸、神疲肢倦、納谷不香等；（2）以后天水谷之精養(yǎng)先天之精，使不補陰而陰自復(fù)；（3）恢復(fù)脾胃健運水濕之力，斷痰飲水濕之內(nèi)源；（4）脾胃強健，使藥補而不壅易達于諸經(jīng)。

3.3 殊途同歸以補腎 婦科經(jīng)典周期療法的關(guān)鍵在于順應(yīng)月經(jīng)周期腎陰腎陽的適時轉(zhuǎn)化：卵泡期以滋陰養(yǎng)血為主，不忘“陽中求陰”；經(jīng)間排卵期，卵子的排泄關(guān)鍵在于是否有足夠旺盛的氣血活動，使“重陰必陽”順利轉(zhuǎn)化，即進入經(jīng)前期；經(jīng)前期陽長為主，溫煦子宮，以利于孕卵著床、生長，此期不忘“陰中求陽”。各周期治療剛?cè)嵯酀?相得益彰。

不孕癥治療中補腎確實重要，除直接用以補腎藥外，還可通過養(yǎng)血、溫陽、理氣。根據(jù)“精血同源”理論，在運用熟地、山茱萸等滋補腎精的基礎(chǔ)上，配以當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血之品，以“養(yǎng)血生精”；傅青主有云“人生于火亦養(yǎng)于火，非氣不充，氣旺則火旺，氣衰則火衰”，可重用參、芪、術(shù)等以氣中求陽，溫補腎陽；同時可加用烏藥、小茴香、荔枝核溫陽理氣以達到殊途同歸以補腎作用。

3.4 人文關(guān)懷重情志 在中醫(yī)理論中，人的情志活動，除了為心所主宰外，還與肝的疏泄功能有密切的關(guān)系。肝的疏泄功能正常，氣機調(diào)暢，方能保持精神樂觀，心情舒暢，氣血和平，五臟協(xié)調(diào)。不孕癥患者因婚久不孕，往往因家庭、社會及自身心理的壓力，產(chǎn)生焦慮、抑郁、擔(dān)憂、煩躁等不良情緒，故肝郁氣滯是不孕患者的共同特點,僅是輕重程度的差異。調(diào)養(yǎng)情志是非常重要的，臨床既要用柴胡、烏藥、香附、綠梅花調(diào)理氣機，更應(yīng)注重人文開導(dǎo)，精神養(yǎng)生，通過怡養(yǎng)心神、調(diào)攝情志、調(diào)濟生活等方法，改善心身癥狀，改善內(nèi)分泌，利于正常排卵。

4 臨床常用藥分析

4.1 常用化痰活血藥 臨床常用化痰藥：茯苓、陳皮、遠志、石菖蒲、枳實；活血藥：川芎、莪術(shù)、丹參、郁金、雞血藤、川牛膝等。根據(jù)痰濕病因，常配伍理氣藥消痰理氣；或佐溫補腎陽藥，使溫運脾陽，釜底抽薪以化水濕。

“二陳湯”燥濕化痰，全方標(biāo)本兼治，諸藥常寓于組方之中，《本草匯言》“橘皮，理氣散寒，寬中行滯，健運腸胃，暢利臟腑，為脾胃之圣藥也。……”；茯苓入心、脾、腎經(jīng)，甘補淡滲，作用平和，利濕而不傷正，又為健脾安神之常品。若脹滿明顯，加枳實厚樸；痰瘀日久化熱可加竹茹、連翹。除此，石菖蒲、遠志對藥，取遠志“交通心腎”之長，擅開心氣而寧心安神，通腎氣而強志不忘，又可祛痰開竅；石菖蒲善化濕濁、醒脾開胃。對于痰蒙心竅（腦），癥見心煩寐差者效佳。

丹參，歸心、肝經(jīng)，活血祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛，為婦科要藥。前人有“一味丹參散，功同四物湯”之說；郁金，既可泄血破瘀，又可行氣解郁，尤適用于肝郁血瘀患者；川牛膝作為腎之引經(jīng)藥，可引血下行，又補益肝腎；而“血中氣藥”川芎，作為婦科活血調(diào)經(jīng)之要藥，在齊師諸方中頻見，既可增強散血行氣之功，又可通達氣血、使補而不滯，增強療效。

4.2 常用健脾和胃理氣理藥 常用健脾、益氣藥有：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、陳皮、砂仁等。健脾益氣之四君子湯常寓于組方之中，《本草正義》“黨參力能補脾養(yǎng)胃，……，本與人參不甚相遠?！庇挚绅B(yǎng)血、生津；黃芪可益元氣、壯脾胃、活血生血；重用參芪可益氣生血。甘草之用“……隨氣藥入氣，隨血藥入血，無往不可，故稱國老……”。臨床取其補脾、緩急、和藥之功。若胃納呆頓，可加陳皮；大便溏薄，可加香砂等。臨證強調(diào)化痰逐瘀之余，不忘培補正氣。

4.3 常用疏肝理氣藥 常用疏肝、理氣藥物：柴胡、白芍、枳殼、香附、郁金、陳皮等。柴胡疏肝散，遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達之”之旨，組方中以柴胡疏肝解郁，香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣以止痛，二藥相合，助柴胡解肝經(jīng)郁滯，又增行氣活血止痛之效；陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝。若遇氣郁甚者，可酌加郁金、青皮、香附、綠梅花等增其行氣活血之力；肝郁化火者，可酌加山梔、黃芩清熱瀉火。

5 臨床驗案

患者李某，女，34歲，公司職員。初診：2015年7 月21日，因“清宮術(shù)后3年，未避孕未孕”求診。3年來內(nèi)心焦急，多方治療，療效不顯。曾服中藥，多以補腎為主，未見明顯療效。時感乏力，自服人參、冬蟲夏草、鹿茸等珍貴藥材，精神稍好轉(zhuǎn)。既往月經(jīng)正常，清宮人流后出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)40天～3個月一行，經(jīng)期7～8天，量中，色暗，偶見血塊，痛經(jīng)較前加重。期間曾經(jīng)中藥、西藥安宮黃體酮、媽富隆、達英-35等治療（具體不詳），多次B超監(jiān)測卵泡，提示卵泡發(fā)育欠佳。且羅米芬調(diào)節(jié)排卵治療3個月，未效。心灰意冷放棄，要求中藥調(diào)理一段時間，準(zhǔn)備行生殖輔助治療。男方精液正常。末次月經(jīng)：2015年2月6日（黃體酮后），前次月經(jīng)：2014年11月。反復(fù)尿HCG陰性；刻下：患者形體稍胖，納可，寐多夢，大便日行1～2次，質(zhì)稀。脈細滑，舌淡邊齒印、苔薄白膩。西醫(yī)診斷：繼發(fā)不孕癥(排卵障礙)；中醫(yī)診斷：斷緒；辨證：脾腎兩虛，痰瘀互結(jié)，沖任不調(diào)。不能攝精成孕而致不孕。方藥：黨參12g，茯苓、炒白術(shù)各15g，鹿角片10g，石楠葉12g，川芎10g，丹參20g，雞血藤30g，炙遠志9g，石菖蒲、制香附各15g，地鱉蟲6g，半夏10g，粉葛30g，甘草6g。

二診：2015年9月28日，患者口干好轉(zhuǎn)，夜寐安，大便日行1次，質(zhì)可，月經(jīng)未行，脈細滑，舌淡苔薄膩。方藥：黨參20g，炒白術(shù)9g，茯苓15g，鹿角片10g，丹參18g，石楠葉12g，川芎9g，莪術(shù)15g，水蛭3g，陳皮、厚樸、半夏各9g，炙甘草6g，丹參20g，雞血藤30g，制香附15g。

服藥2個月，2015年11月30日月經(jīng)來潮，諸癥好轉(zhuǎn)。續(xù)用首方治療，2016年1月2日陰超：子宮內(nèi)膜厚約14mm，子宮及雙側(cè)附件無異常，尿HCG（±）。予黨參18g，炒白術(shù)9g，生黃芪18g，菟絲子、巴戟天各15g，生地、蓮房各12g，桑寄生、杜仲各15g，陳皮、炙甘草各6g。監(jiān)測血HCG上升與孕周相符2016年2月28日陰超：宮內(nèi)早孕，見心管搏動。孕婦諸況穩(wěn)定，隨診監(jiān)測中。

［1］羅麗蘭.不孕與不育［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：202.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第1輯）［S］.1993：276-280.

［3］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)會議修訂.女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11（6）：378-379.

（收稿：2016-06-28 修回：2016-07-13）

杭州市中醫(yī)院中婦科（杭州 310000）