陳炯君 趙 穎

胰腺手術(shù)后胰瘺與銅綠假單胞菌感染分析

陳炯君 趙 穎

胰腺手術(shù)；胰瘺；假單胞菌

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是一種專性需氧不發(fā)酵糖革蘭氏陰性桿菌，作為常見的院內(nèi)獲得性感染致病菌之一，由于其致病力強(qiáng)，易產(chǎn)生耐藥性，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。在胰腺手術(shù)后患者中，一旦出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后。近年來(lái)，隨著老年患者的增加，有相當(dāng)部分患者合并有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，由于其免疫功能低下，手術(shù)后出現(xiàn)PA感染的病例時(shí)有發(fā)生。本文對(duì)胰腺手術(shù)后胰瘺與PA感染發(fā)生情況進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院普外一科2012年1月—2016 年1月進(jìn)行胰腺手術(shù)患者112例，男69例，女43例，年齡39～84歲，平均（60.3±11.4）歲。術(shù)后發(fā)生胰瘺患者30例，無(wú)術(shù)后胰瘺患者82例，所有患者術(shù)前均無(wú)放、化療史，無(wú)長(zhǎng)期使用激素治療病史。手術(shù)方式包括胰十二指腸切除術(shù)（采用Child式進(jìn)行消化道重建）82例，胰體尾部切除術(shù)+脾臟切除術(shù)21例，保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)5例，胰十二指腸切除+門脈重建術(shù)2例，胰腺腫物局部切除2例?；颊呤中g(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后常規(guī)留置硅膠引流管，使用生長(zhǎng)抑素類藥物，預(yù)防性使用廣譜抗生素。術(shù)后病理結(jié)果：導(dǎo)管細(xì)胞腺癌88例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）11例，黏液性囊腺癌5例，腺泡細(xì)胞癌4例，胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，實(shí)性假乳頭狀瘤2例。

1.2 手術(shù)后胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)[1]胰腺手術(shù)后3天及以上，引流管中引流液的淀粉酶濃度大于正常血清淀粉酶濃度上限的3倍為術(shù)后胰瘺，胰瘺根據(jù)臨床癥狀、體征及相關(guān)的輔助檢查等情況分為A、B、C 3級(jí)。

2 方 法

2.1 標(biāo)本取樣及檢查 于術(shù)后第3天、第7天常規(guī)在無(wú)菌操作下取腹腔引流液10mL送化驗(yàn)室測(cè)定淀粉酶濃度；同時(shí)另取少量引流液，立即送化驗(yàn)室行需氧及厭氧菌培養(yǎng)以進(jìn)行相關(guān)細(xì)菌學(xué)鑒定和體外藥敏測(cè)定。對(duì)于術(shù)后體溫＞38.5℃的患者，進(jìn)行胸部CT、尿常規(guī)等檢查以排除肺部、泌尿道等其他部位的感染后，行血培養(yǎng)，必要時(shí)視情況行深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)、切口分泌物培養(yǎng)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher's檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 112例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 發(fā)生銅綠假單胞菌（PA）感染共計(jì)32例，其中胰瘺組18例（60.0%），無(wú)胰瘺組14例（17.07%），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.832，P＜0.05）。

PA檢出及分布情況：腹腔引流液27例，深靜脈導(dǎo)管1例，血液1例以及傷口分泌物3例。

3.2 胰瘺患者分級(jí)情況 30例胰瘺中，A級(jí)胰瘺22例（73.33%），B級(jí)胰瘺8例（26.67%），未見C級(jí)胰瘺。在A級(jí)胰瘺患者中，發(fā)生銅綠假單胞菌感染12例，發(fā)生率54.55%；B級(jí)胰瘺患者中，發(fā)生銅綠假單胞菌感染6例（75.00%）。由于例數(shù)少于40例且有50%的單元格期望計(jì)數(shù)少于5，不適用卡方檢驗(yàn)，將上述資料采用Fisher's檢驗(yàn)，A、B級(jí)胰瘺患者PA感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.419，P＞0.05）。

4 討論

胰腺手術(shù)后腹腔感染往往給術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)很大影響，其致病菌多為革蘭氏陰性菌，有文獻(xiàn)報(bào)道[2]革蘭氏陰性菌可占90.7%，其中銅綠假單胞菌最常見，可占50%。國(guó)外文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，胰十二指腸切除術(shù)后銅綠假單胞菌感染的發(fā)生率為10%～16%，國(guó)內(nèi)朱紅巖等[5]研究顯示，術(shù)后PA感染率為35.3%。因此，分析胰腺術(shù)后PA感染發(fā)生的高危因素，對(duì)于術(shù)后預(yù)防PA感染，減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要意義。

關(guān)于胰瘺后腹腔感染的原因，一般認(rèn)為，胰瘺發(fā)生后，若引流不通暢，胰液在腹腔內(nèi)積聚，由于胰液對(duì)腹腔內(nèi)周邊組織的腐蝕作用，從而形成培養(yǎng)基，有利于細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性腹膜炎等并發(fā)癥。本組30例胰瘺患者中，發(fā)生銅綠假單胞菌感染18例，術(shù)后腹部CT或B超檢查，均證實(shí)腹腔內(nèi)包裹性積液，而未發(fā)生PA感染的12例患者，術(shù)后腹部CT或B超檢查發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)包裹性積液的患者僅5例。由此可見，發(fā)生胰瘺后，胰液引流不佳，局部積聚，是發(fā)生腹腔感染的高危因素。因此，出現(xiàn)術(shù)后胰瘺后，保持充分引流并應(yīng)用敏感的抗生素是治療的有效措施[6]。

有研究[7]表明，胰瘺、膽瘺可侵蝕血管或?qū)е挛呛峡谌睋p出血從而導(dǎo)致胰腺術(shù)后晚期出血。余磊等[8]研究亦表明，胰瘺是術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而腹腔內(nèi)出血有利于細(xì)菌的繁殖。因此，我們認(rèn)為，術(shù)后出血可能為胰瘺導(dǎo)致腹腔感染的原因之一。

一直以來(lái)，胰腺術(shù)后留置引流管的方式被大多數(shù)外科醫(yī)生所采用，但是，長(zhǎng)時(shí)間留置引流管可能是增加術(shù)后腹腔內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。Kawai等[9]研究認(rèn)為，術(shù)后盡早拔管可以減少各種并發(fā)癥，能明顯降低腹腔內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率。而徐彬等[10]研究表明，術(shù)后胰漏患者的平均腹腔引流管放置時(shí)間約為非胰漏患者的兩倍。因此，腹腔引流管放置時(shí)間延長(zhǎng)可能亦為胰漏導(dǎo)致患者術(shù)后感染率增高的原因之一。

綜上所述，胰瘺是胰腺術(shù)后銅綠假單胞菌感染的高危因素，因此，通過(guò)多種手段減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生，將有助于減少胰腺術(shù)后銅綠假單胞菌感染的發(fā)生，從而避免減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

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［10］徐彬，靳大勇，周曉暉，等.術(shù)后胰漏的治療分析［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13（12）：822-824.

（收稿：2016-04-12 修回：2016-05-26）

浙江省紹興市第二醫(yī)院普外一科（陳炯君）、康復(fù)醫(yī)學(xué)科（趙穎）（紹興 312000）

趙穎，Tel：13385850710；E-mail：273152815@qq.com