朱杭溢何以蓓凌紅羽王新華指導：徐志瑛

徐志瑛中西合參診治咳嗽經(jīng)驗

朱杭溢1何以蓓2凌紅羽3王新華3指導：徐志瑛3

咳嗽；中西合參；徐志瑛

徐志瑛教授是浙江省名中醫(yī)，第三、第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床50年，對內科危重急癥、疑難雜癥治驗豐富，尤擅長診治呼吸系疾病。徐老師在臨床辨證施治的基礎上，部分參用了西醫(yī)學的分類方法，認為中西互動，西為中用，可提高中醫(yī)診治咳嗽的效果，特總結如下，以饗同道。

1 病因病機

咳嗽是各種肺系疾病的共同癥狀，是患者就診時最常見的主訴。臨床上通常將咳嗽按時間分為急性、亞急性和慢性三類。急性咳嗽相對易治，而慢性咳嗽則病情遷延。慢性咳嗽診斷標準[1]：（1）咳嗽＞8周；（2）咳嗽是目前唯一癥狀；（3）不伴咯血；（4）否認與咳嗽相關的慢性呼吸系統(tǒng)疾??；（5）近期X線檢查難以確診。目前認為慢性咳嗽的診斷應首先考慮咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等常見病因。國內調查顯示，變應性咳嗽（AC）亦是慢性咳嗽的常見病因，上述疾病約占慢性咳嗽病因的70%～95%[1]。由于多數(shù)慢性咳嗽與感染無關，因此應避免濫用抗菌藥物治療。

中醫(yī)認為，“久咳”多由六淫之邪反復侵襲，或臟腑功能失調，累及于肺，致肺氣傷而不清，失于宣降而發(fā)咳嗽。《素問·咳論》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。”認為外邪從皮毛侵肺，內邪從胃上侵肺，為咳嗽形成之主因。同時咳論還指出五臟六腑皆令人咳，非獨肺也；寒、暑、燥、濕、風、火六氣皆令人咳。徐老師認為咳嗽病因無非外感和內傷兩類，外感由六淫之邪自外而入，肺為華蓋，首當其沖，無論火熱刑金或是風寒客肺，均可致咳。內傷由臟腑功能失調，波及上焦氣機宣降，而發(fā)咳嗽?？人园Y雖相似，但可根據(jù)其伴隨癥狀特點，分析咳嗽的病機病理，辨證論治，從而達到快速的臨床緩解。

2 中西合參，分類辨治

徐老師認為，咳嗽辨治應注意其伴隨癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學的病因分類體現(xiàn)了疾病發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)的部分特異性，可在辨治中提供參考。咳嗽變異性哮喘（CVA）是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應性。嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）是慢性咳嗽的常見病因，以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征，痰嗜酸粒細胞增高，但氣道炎癥范圍較局限，平滑肌內肥大細胞浸潤密度低于哮喘患者，其炎癥程度、氧化應激水平均不同程度低于CVA患者。大約三分之一患者合并變應性鼻炎。臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應質，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽（AC）。

3 辨治特色

3.1 CVA、EB、AC（1）咳嗽變異性哮喘（CVA）[1]：慢性咳嗽,常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流量（PEF）平均變異率＞10%，或支氣管舒張試驗陽性；抗哮喘治療有效。（2）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）[1]：慢性咳嗽,表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，無氣道高反應性，呼氣峰流速平均周變異率正常；痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細胞增多性疾??；口服或吸入糖皮質激素有效。（3）變應性咳嗽（AC）[1]：慢性咳嗽,多為刺激性干咳；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；誘導痰嗜酸粒細胞不增高；并具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高。糖皮質激素或抗組胺藥治療有效。三者均以刺激性干咳為主要臨床表現(xiàn)，患者對油煙、灰塵、冷空氣等比較敏感，常為咳嗽誘發(fā)因素。金劉完素謂：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。”徐老師認為三者均有“肺氣傷而不清”的氣道炎癥表現(xiàn)，常與過敏原暴露有關，且常兼雜為病，所以常合并辨治。

3.1.1 清肺肅肺以暢肺氣 《丹溪心法·咳嗽十六》云：“干咳嗽，難治，此系火郁之證，乃痰郁其中，邪在其中”。徐老師認為此證常由余邪未清，郁久化熱，痰熱相搏而成，以清熱肅肺為治，常重用野蕎麥根、黃芩、老鶴草、佛耳草、魚腥草、蚤休、肺形草等以清熱肅肺。而風熱久纏于肺，常有郁熱移于大腸而使大便干結不通，故多加用瓜蔞仁、冬瓜仁、桃仁等潤腸通便，調暢肺氣。

3.1.2 祛風利咽以防邪戀 前述病癥常與過敏原暴露有關，接觸油煙、灰塵、冷空氣等異味可誘發(fā)和加重。初起時往往有鼻塞、鼻癢、流涕、咽癢等，符合“風邪上受，首先犯肺”的癥狀特點。而外感風邪又可郁而化熱，引動伏痰，纏繞于咽喉竅門，使氣道不利。故治療中常用祛風通竅、祛痰利咽。祛風除以蒼耳子散以通利鼻竅外，常加用地膚子、浮萍、白鮮皮、紫草等祛風抗敏。祛痰分有形和無形，祛有形之痰常用桔梗、桑白皮、浙貝、海浮石、天竺黃等；對老痰頑痰常加用萊菔子、寒水石、鵝管石、蛤殼等以增化痰之力；對無形之痰常予皂角刺、白芥子、草果、制膽星等蕩滌之品。利咽常用射干、木蝴蝶、蟬衣、冬凌草、人中白、藏青果等甘寒涼潤之品。

3.1.3 益肺健脾補腎以培本 《醫(yī)述》云：“肺不病不咳，脾不病不久咳，腎不病不咳不喘”?？梢姟熬每取迸c肺脾腎三臟密切相關。當咳嗽癥狀緩解后，治療應以扶正為主，兼以祛邪，臨證常見肺脾氣虛和肺腎陰虛兩種。肺脾氣虛常用玉屏風散和參苓白術散，痰飲盛者則用苓桂術甘湯；肺腎陰虛常用沙參、麥冬、天冬、玄參、羊乳、百合等以潤肺滋陰，若化燥傷陰較甚，舌苔光剝者，則加烏梅、五味子等酸甘斂陰之品。

3.1.4 典型病案 案一，女性，36歲，因“反復咳嗽1年”就診。初診：2015年12月8日。1年來反復咳嗽不解，甚至胸悶氣喘發(fā)生3次，痰白黏于咽喉，無鼻塞，診斷為變異性哮喘，納便正常，舌質紅苔白，脈細滑。為風熱引動伏痰之證，治以清熱祛痰，散風利咽。擬方：野蕎麥根、生米仁、冬瓜仁各30g，浙貝母20g，炒白芍、川芎各15g，生白術、蚤休、白桔梗、桑白皮、蘇梗木、黃荊子、桃仁、草果仁、紫背浮萍、紫草、茜草、白鮮皮、香白芷各12g，防風、射干、防己各9g。7劑后癥狀好轉，原方加減，服用1個月后癥狀緩解，后予膏滋調理。

按：外感風邪郁而化熱，引動伏痰。脈滑者，為陰中伏熱；脈細弱者，為衛(wèi)氣虛。治以野蕎麥根、蚤休、生米仁、浙貝母、白桔梗、桑白皮等以清熱祛痰；冬瓜仁、桃仁以潤肺通腑；浮萍、紫草、莤草、白蘚皮、白芷、射干、防己等祛風通竅利咽；蘇梗木、黃荊子、炒白芍、川芎等以解痙平喘；生白術、防風以益氣固衛(wèi)。

案二，男性，52歲，因“咳嗽咳痰半年余”就診。初診：2014年3月5日。半年來反復咳嗽，咯黃痰，曾因咳嗽、胸悶、低熱、皮膚蕁麻疹等多次在外院就診，未效。X線胸片：提示兩肺紋理明顯增多，血、痰檢查嗜酸細胞增高，診斷為嗜酸細胞性支氣管炎。西藥擬予強的松片口服，因患者有高血壓病史已停藥?，F(xiàn)胸悶稍有氣急，納便正常，舌質紅苔黃，脈弦滑。為風、熱、濕夾雜客肺之證，擬祛風涼血，清熱祛痰，擬方：野蕎麥根30g，魚腥草20g，黃芩、佛耳草、蚤休、天竺黃、浙貝、寒水石、地膚子各12g，皂角刺9g，浮萍6g。14劑后癥狀緩解，再以原方加減，服用1個月后咳嗽、咯痰、氣急消失，復查X線胸片、血常規(guī)正常。

按：因低熱和蕁麻疹，表明皮膚受風邪犯衛(wèi)后，郁于肌膚不去，再朔及患者為蠶農，常在蠶房受風、熱、濕的侵襲，因肺主皮毛互為表里，故每發(fā)蕁麻疹而誘發(fā)。脈滑者，痰熱之象；弦者，痰飲之證。治以野蕎麥根、魚腥草、黃芩、佛耳草、蚤休清肺熱；天竺黃、浙貝、寒水石、皂角刺以祛痰；地膚子、浮萍以祛風。

案三患者，女，35歲，因“咳嗽2個月余”就診。初診：2015年2月11日。咳嗽不解已2個月余，過敏試驗：“+”，鼻塞流涕，咳嗽加劇，痰白不暢，時有胸悶，咽癢，納便正常，舌質紅苔白厚，脈弦滑。診斷為過敏性咳嗽，風痰夾雜之證，擬清熱化痰、袪風通竅之法。擬方：野蕎麥根、生米仁、魚腥草各30g，炒黃芩、浙貝母各20g，人中白15g，炒萊菔子、香白芷、白桔梗、桑白皮、草果仁、天竺黃、浮海石、地膚子、蘇梗木各12g，皂角刺9g，鵝不食草3g。7劑后病情好轉，咳嗽改善，咽癢減少，痰白轉多，胸悶消失，鼻塞解除，加用海蛤殼、寒水石繼服14劑后癥狀控制，此后加用玉屏風散等治療1個月，病情緩解。

按：“傷于風者，上先受之。”外感風邪而見鼻塞、流涕、咽癢、咳嗽諸癥，風邪未清，郁久化熱，與痰相搏結，使咳嗽日久難愈。治以野蕎麥根、魚腥草、炒黃芩、浙貝母、人中白、炒萊菔子、生米仁、白桔梗、桑白皮、天竺黃、浮海石、皂角刺、草果仁以清熱祛濕化痰，以地膚子、蘇梗木、香白芷、鵝不食草等祛風宣肺通竅?；颊邽檫^敏體質，稟賦不足，故加用玉屏風散以益氣固本。

3.2 UACS 上氣道咳嗽綜合征（UACS）又名鼻后滴流綜合征（PNDS），是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。診斷標準[1]：（1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少；（2）有鼻部或（和）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史；（3）輔助檢查支持鼻部或（和）咽喉疾病的診斷；（4）針對病因治療后咳嗽可緩解。

3.2.1 治療 鼻咽為肺之門竅，一有外邪侵襲，鼻咽首當其沖，出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、流涕、咽癢、咽痛等癥狀，現(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)咽喉充血、濾泡增生。病癥遷延，郁久化熱，風熱纏繞咽喉，與痰互結，長期阻于氣道，發(fā)為“久咳”。若治療不當，或遷延不愈，邪入侵于肺，同樣會累及脾、腎兩臟，發(fā)為“肺脹”、“哮證”等。

徐老師治療上以祛風通竅為先，通竅以蒼耳子散（蒼耳子、辛荑、香白芷、川芎、鵝不食草等）加減。祛風常用黃荊子、荊芥、地膚子、白鮮皮、紫草、蟬衣、防風、浮萍等；若有痰熱互結者，加用魚腥草、野蕎麥根、炒黃芩、金銀花、連翹等以清肺熱，桔梗、桑白皮、浙貝母、浮海石、寒水石、化橘紅等清肺化痰；病程日久而痰瘀互結者可加蘇木、川芎、紅花、王不留行、路路通、魚腦石等活血通絡之品。

3.2.2 典型病案 女性，32歲，因“鼻塞，咳嗽2個月余”就診。初診：2014年9月23日。鼻塞涕黃已2個月余，頭脹痛，耳中痛，咽干且痛，伴有咳嗽，偶有胃痛，反酸，納食一般，大便爛，月經(jīng)量少色暗，末期9月18日行。舌質紅苔白，脈細滑。屬“鼻淵”之證，治擬清熱瀉肺、袪痰通竅。擬方：野蕎麥根、貓人參各30g，炒黃芩、烏賊骨各20g，蚤休、香白芷、魚腦石、辛荑、卷柏、青葙子、化橘紅各12g，蒼耳子、川芎、姜竹茹各9g，鵝不食草3g。服藥7劑后耳痛除，胃痛未見，鼻塞涕仍有，涕色轉淡黃，原方加減14劑后癥狀緩解。

按：外邪犯肺，鼻竅受之，濁氣阻于清竅，阻礙肺氣宣降，故見鼻塞，咽干咽痛，咳嗽諸癥。上焦氣機受阻，波及中焦通降，而見胃痛，反酸，便爛。以清肺化痰，宣通鼻竅為治。

3.3 GERC 胃食管反流性咳嗽（GERC）因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型。診斷標準[1]：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2）24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測DeMeester積分≥12.70分，和（或）SAP≥80%。癥狀指數(shù)≥45%可用于GERC的診斷。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結果未必異常。食管pH值監(jiān)測聯(lián)合腔內阻抗能識別包括非酸反流在內的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

3.3.1 治 療 胃食管反流性咳嗽屬中醫(yī)“肝膽咳”和“胃咳”范疇，屬內傷咳嗽。徐老師認為該病多見于木火刑金，氣上犯肺和（或）胃火上炎，致氣痰交阻之證。《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣行?！备f明了痰因氣而生，故治痰先治氣，氣順則痰自消，津液自布理論的重要性。

木火刑金，氣上犯肺者，常用左金丸以平肝降氣和胃；肝火旺者加梔子、丹皮；夜間反酸伴刺激性咳嗽者，加烏賊骨、煅瓦楞、黛蛤散；如有膽汁反流則加蒲公英、金錢草等清利之品。胃火上炎，致氣痰交阻者，常用柴胡、香附、郁金、佛手、生枳殼等以疏肝理氣，姜半夏、川厚樸、桑白皮以化痰，野蕎麥根、人中白、射干、土牛膝等清肺利咽。

3.3.2 典型病案 女性，77歲，因“反復反酸，咳嗽4年”就診。初診：2014年6月17日。胃中發(fā)熱，反酸噯氣，半夜咽癢而咳嗽已反復4年，多次治療無效，胃納一般，大便爛，舌質紅苔白，脈細滑。診斷為反流性咳嗽，屬胃氣上逆之證，治擬和胃利膽，降逆化痰。擬方：蒲公英、金錢草各30g，烏賊骨20g，沉香曲、人中白、生炒米仁各15g，制香附、川厚樸、生枳殼、桑白皮、地骨皮、白芨、姜半夏、佛手片各12g，軟柴胡9g，川黃連6g，吳茱萸2g。14劑后癥狀改善，咳嗽漸止，再以原方加減，服用2個月余癥得以緩解。

按：患者年高體弱，胃降失常，胃火上炎致氣痰交阻之證，故見胃中發(fā)熱，反酸噯氣，半夜咽癢而咳達4年之久。治以和胃利膽，降逆止咳之法。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2015）［J］.中華結核和呼吸雜志，2016，39（5）：331.

（收稿：2016-05-26 修回：2016-07-13）

1浙江省永康市中醫(yī)院中醫(yī)科（永康 321300）；2中共浙江省委警衛(wèi)局衛(wèi)生院（杭州 310007）；3浙江省中醫(yī)院名中醫(yī)工作室（杭州 310006）

何以蓓，Tel：13857167227；E-mail：jwjhyb@126.com