劉璐　李承晏

430060　武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[劉璐(碩士研究生)　李承晏(通信作者)]

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一種罕見的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。哼h(yuǎn)端型脊肌萎縮癥(附1例報(bào)道)

劉璐李承晏

430060武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[劉璐(碩士研究生)李承晏(通信作者)]

【摘要】目的探討遠(yuǎn)端型脊肌萎縮癥(Distal spinal muscular atrophy,dSMA)的臨床特征及診斷。 方法對(duì)1例雙下肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力伴萎縮的患者進(jìn)行臨床、實(shí)驗(yàn)室、電生理、影像學(xué)檢查。 結(jié)果患者幼年起病，表現(xiàn)為對(duì)稱性雙下肢無(wú)力，病情緩慢進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)雙下肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性肌肉萎縮，血清肌酶基本正常，電生理檢查提示四肢神經(jīng)源性損害，感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)正常。結(jié)論遠(yuǎn)端型脊肌萎縮癥的臨床特征與腓骨肌萎縮癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病極為類似，實(shí)驗(yàn)室、電生理檢查及基因檢測(cè)有助于疾病的診斷。

【關(guān)鍵詞】下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病遠(yuǎn)端型脊肌萎縮癥

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.01.017

遠(yuǎn)端型脊肌萎縮(Distal spinal muscular atrophy,dSMA)是脊肌萎縮癥的一個(gè)亞型，主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端肌肉緩慢進(jìn)行性無(wú)力、萎縮，臨床罕見，易與腓骨肌萎縮癥、肌萎縮側(cè)束硬化等疾病混淆，本研究報(bào)道1例伴錐體束征的遠(yuǎn)端型脊肌萎縮癥患者，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其特殊的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。

1臨床資料

患者，男，60歲，以雙下肢緩慢進(jìn)行性無(wú)力、萎縮55年入院。

患者訴自記事起(約5歲)便發(fā)現(xiàn)自己小腿纖細(xì)，從小跑步、跳高等體育項(xiàng)目成績(jī)均較同齡人差，行走費(fèi)力，雙腳及拇趾背屈力弱，偶有雙下肢“肉跳”。癥狀緩慢進(jìn)行性加重，近10年來(lái)行走時(shí)大腿需抬高、雙足內(nèi)翻下垂，上肢力量不受影響。無(wú)肢體麻木、疼痛及感覺減退等癥狀，無(wú)二便障礙。為求進(jìn)一步診治遂來(lái)本院，門診以“雙下肢萎縮無(wú)力待查：腓骨肌萎縮癥？”收入本科。

既往有肺結(jié)核病史，已愈，足月順產(chǎn)，否認(rèn)特殊藥物、毒物接觸史，無(wú)長(zhǎng)期飲酒史。父母非近親結(jié)婚，分別于37歲、30歲死于肺病(結(jié)核可能性大)，患者無(wú)其他兄弟姐妹及可聯(lián)系親屬，其獨(dú)子及獨(dú)孫(2歲)均無(wú)類似表現(xiàn)。

入院查體：神志清楚，吐詞清晰，高級(jí)皮層功能正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動(dòng)可，未見眼震，雙側(cè)鼻唇溝等稱，伸舌居中，未見舌肌萎縮及纖顫，余顱神經(jīng)檢查(-)。雙手大小魚際肌、骨間肌對(duì)稱性輕度萎縮，雙上肢肌力5級(jí)，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射活躍，橈骨膜反射消失，雙側(cè)小腿肌肉及足趾背側(cè)骨間肌萎縮明顯，呈“鶴腿征”，近端肌力5級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，足背屈肌力4級(jí)，拇趾背屈力3級(jí)，雙下肢膝反射活躍，跟腱反射消失，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性，右側(cè)病理征未引出，深淺感覺正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)可，行走時(shí)雙足內(nèi)翻垂足，跨閾步態(tài)。心律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。

輔助檢查：血清肌肉酶譜：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、肌酸激酶同功酶(CKMB)均在正常范圍，肌酸激酶(CK)輕度升高218 U/L(正常值24～170 U/L)；血沉37 mm/h(正常值0～15 mm/h),神經(jīng)元特異性烯醇化酶20.32 ng/mL(正常值0～16.3 ng/mL),血清鈣離子濃度2.06 mmol/L(正常值20.8～2.6 mmol/L)，血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖等均未見明顯異常。肌電圖示四肢感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)均未見明顯異常，雙下肢脛骨前肌、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭、雙上肢第一骨間肌、左上肢指總神肌、肱二頭肌可見少量異常自發(fā)活動(dòng)，EMG呈廣泛神經(jīng)源性損害，前角細(xì)胞病變。頭顱MRI未見異常，頸、胸、腰椎MRI除退行性病變外未見其他異常。診斷為遠(yuǎn)端型脊肌萎縮癥，予以B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等治療，1周后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)、出院。

2討論

1962年Martin-Sneesens等[1]首次報(bào)道了一種特殊類型的遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，其特點(diǎn)是對(duì)稱性的小腿肌肉無(wú)力和萎縮，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)與腓骨肌萎縮癥相似，不同的是該病不伴感覺障礙，神經(jīng)電生理提示慢性失神經(jīng)的特征性改變，但運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)正常。Dyck、Buchthal等人[2-3]也相繼報(bào)道了10例類似病例，當(dāng)時(shí)認(rèn)為是一種特殊類型的腓骨肌萎縮癥(CMT脊髓型)，與CMT1和CMT2相區(qū)別。直到1971年McLeodhe和Prineas[4]對(duì)此類患者進(jìn)行周圍神經(jīng)活檢時(shí)未發(fā)現(xiàn)任何病理改變，證實(shí)該病非周圍性神經(jīng)病，而是由脊髓前角細(xì)胞病變所致，為一種特殊類型的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病--脊肌萎縮癥的遠(yuǎn)端型。隨著近年來(lái)基因診斷技術(shù)的發(fā)展，目前已有17個(gè)致病基因得以發(fā)現(xiàn)證實(shí)[5-8]，這些基因分別在RNA代謝(IGHMBP2、SETX、GARS)、蛋白質(zhì)折疊(HSPB1、HSPB8、BSCL2)及軸突運(yùn)輸(HSPB1、DYNC1H1、DCTN1)等過(guò)程中起著重要作用，上述基因突變或缺失選擇性累及脊髓前角細(xì)胞，導(dǎo)致前角細(xì)胞變性壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。目前國(guó)內(nèi)對(duì)本病的報(bào)道較少，且均為短篇病例報(bào)道[9-10]，未對(duì)該病進(jìn)行總結(jié)歸納。

遠(yuǎn)端型脊肌萎縮癥又稱遠(yuǎn)端型遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(distal heredirary motor neuropathy,dHMN)，是一種少見的由脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退行性變引起的以肢體遠(yuǎn)端肌肉無(wú)力和萎縮為特征的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。目前，尚無(wú)其發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，Harding和Tomas[1]對(duì)262例表現(xiàn)為腓骨肌萎縮的患者的研究發(fā)現(xiàn)，其中遠(yuǎn)端型脊肌萎縮癥占1/8，高于以前的報(bào)道(3%～6%)[2-3]。其臨床特點(diǎn)：(1)發(fā)病年齡跨度大，嬰幼兒、兒童、青少年及成年人均可發(fā)?。?2)慢性起病，病程緩慢進(jìn)展，與ALS相比，對(duì)預(yù)期壽命無(wú)顯著影響；(3)呈常染色體顯性、常染色體隱性或X連鎖隱性遺傳，亦可散發(fā)，具有顯著的臨床與遺傳異質(zhì)性，即使同一致病基因突變?cè)谕患蚁档某蓡T中發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)亦可完全不同；(4)dSMA主要表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端肌肉無(wú)力和萎縮，腱反射減退或消失，無(wú)感覺障礙，下肢起病常見，58.2%患者為單側(cè)起病，緩慢進(jìn)展至對(duì)側(cè)及雙上肢，亦有以雙上肢起病并局限于上肢受累的報(bào)道；(5)神經(jīng)電生理檢查是該病與CMT鑒別的關(guān)鍵，CMT患者常伴感覺障礙，CMT1型神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度由正常50m/s減慢至38m/s以下，CMT2型運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可正?；蜉p度減慢，感覺傳導(dǎo)速度減慢，而dSMA患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)均正常，肌電圖示前角損害特征，可予以鑒別; (6)肌肉和神經(jīng)活檢 dSMA患者肌肉活檢示失神經(jīng)改變，外周神經(jīng)活檢正常，而CMT1型神經(jīng)活檢為脫髓鞘改變，典型的可形成“洋蔥球”樣結(jié)構(gòu)改變，CMT2型為軸索變性，但由于神經(jīng)及肌肉活檢創(chuàng)傷大、接受度低，且并非必要，因此不作為常規(guī)檢測(cè)手段；(7)基因檢測(cè)已有越來(lái)越多的致病基因被發(fā)現(xiàn)，盡管如此，仍有80%的患者致病基因難以明確[5]，對(duì)已知致病基因檢測(cè)的方法不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且常得不到理想結(jié)果，因此目前多用于臨床研究。

dSMA的診斷依賴于癥狀、體征、肌酶學(xué)、影像學(xué)、神經(jīng)電生理及遺傳分析等綜合評(píng)價(jià)，去偽存真。根據(jù)特殊的臨床特征及典型的神經(jīng)電生理改變通?？擅鞔_診斷，條件及技術(shù)允許情況下，可進(jìn)一步明確基因水平診斷。本例患者的臨床表現(xiàn)和電生理結(jié)果與dSMA的特征相符，且無(wú)感覺障礙，神經(jīng)傳導(dǎo)并無(wú)異?？膳懦韫羌∥s癥，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查亦不支持頸腰椎病及其他周圍神經(jīng)病，雖然患者肌酸激酶稍高于正常，但肌電圖不支持肌病診斷，患者幼年起病，病程長(zhǎng)達(dá)55年亦不支持考慮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(ALS)。值得注意的是，該患者雖以下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損為主要臨床表現(xiàn)，但體檢發(fā)現(xiàn)明確的椎體束癥，這在以下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的dSMA中極為少見，國(guó)外報(bào)道不足4例，分別與SETX、BSCL2基因以及9q34、9q21.1-p12、4q34.3-q35.2位點(diǎn)突變有關(guān)[12、13]，國(guó)內(nèi)也僅有1例報(bào)道，與MFN2基因相關(guān)[14]。遺憾的是，本例患者拒行基因檢測(cè)，所以未能明確該患者是否存在上述基因的突變或有新的突變基因。

該病尚無(wú)有效治療方法，主要預(yù)防為主，禁止近親結(jié)婚，對(duì)于有明確家族史及明確致病基因的患者，建議行產(chǎn)前基因診斷，避免dSMA患兒的出生，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。對(duì)雙下肢無(wú)力癥狀嚴(yán)重的患者，需行保護(hù)支持治療。伴內(nèi)翻畸形足患者，及早穿矯形鞋可能有助于延緩及糾正步態(tài)異常[15]。

參考文獻(xiàn)

[1]Harding AE,Thomas PK.Hereditary distal spinal muscular atrophy. A report on 34 cases and a review of the literature[J].J Neurol Sci,1980,45(2/3):337-348.

[2]Dyck PJ,Lambert EH.Lower motor and primary sensory neuron diseases with peroneal muscular atrophy:II.Neurologic,genetic,and electrophysiologic findings in various neuronal degenerations[J].Archives of neurology,1968,18(6):619-625.

[3]Buchthal F,Behse F.Peroneal muscular atrophy(PMA)and related disorders[J].Brain,1977,100(1):41-66.

[4]Mcleod JG,Prineas JW.Distal type of chronic spinal muscular atrophy[J].Brain,1971,94(4):703-714.

[5]Rossor AM,Kalmar B,Greensmith L,et al.The distal hereditary motor neuropathies[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2012,83(1):6-14.

[6]Bansagi B,Griffin H,Ramesh V,et al.The p Ser107Leu in BICD2 is a mutation hot spotcausing distal spinal muscular atrophy[J].Brain,2015:awv159.

[7]Sumner CJ,D'ydewalle C,Wooley J,et al.A dominant mutation in FBXO38 causes distal spinal muscular atrophy with calf predominance[J].Am J Hum Genet,2013,93(5):976-983.

[8]Fiorillo C,Moro F,Yi J,et al.Novel dynein DYNC1H1 neck and motor domain mutations Link distal spinal muscular atrophy and abnormal cortical development[J].Hum Mutat,2014,35(3):298-302.

[9]郭洪志,李義召,遲兆福,等.家族性慢性進(jìn)行性遠(yuǎn)端脊肌萎縮癥(附一個(gè)家族10例報(bào)告)[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1994,7(3):162-163.

[10]彭蓉,陳文軍,徐嚴(yán)明,等.遠(yuǎn)端型脊肌萎縮癥一家系[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,39(4):280.

[11]王繼明,劉玉禎,馬文龍,等.遠(yuǎn)端型脊肌萎縮癥一家系九例[J].中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志,2006,23(5):600.

[12]De Jonghe P,Auer-Grumbach M,Irobi J,et al.Autosomal dominant juvenile amyotrophic lateral sclerosis and distal hereditary motor neuronopathy with pyramidal tract signs: synonyms for the same disorder?[J].Brain,2002,125(Pt 6):1320-1325.

[13]Antonellis A,Ellsworth RE,Sambuughin N,et al.Glycyl tRNA synthetase mutations in Charcot-Marie-Tooth disease type 2D and distal spinal muscular atrophy type V[J].Am J Hum Genet,2003,72(5):1293-1299.

[14]陳璐,孫阿萍,孫慶利,等.MFN2基因突變致伴錐體束征的遠(yuǎn)端遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(47):3806-3807.

[15]Luc M,Bensoussan L,Viton JM,et al.Gait recovery in a distal spinal muscular atrophy patient wearing a patellar tendon-bearing orthosis and orthopaedic shoes[J].Journal of Rehabilitation Medicine,2007,39(2):181-184.

(2015-03-26收稿2015-10-14修回)

【中圖分類號(hào)】R746.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)01-0063-03