向明 胡曉川

·述評·

Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折進展與展望

向明 胡曉川

肱骨骨折，近端；髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

肱骨近端骨折臨床上多見，其中多數(shù)骨折為無移位或微小移位型，保守治療效果良好，但對于存在明顯移位或不穩(wěn)定的骨折類型，保守治療則難以達到滿意的療效，常常需要手術(shù)治療，以達到解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期活動的目的[1]。手術(shù)方式包括多種閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。可供選擇的內(nèi)固定方法較多，但沒有一種方法適用于所有類型的肱骨骨折。治療方法的選擇受多種因素的影響，這些因素包括：患者的年齡和活動量、健康狀況，伴隨的損傷、骨折類型、骨質(zhì)量，依從性，治療方法的效果，內(nèi)置物的局限性，固定方法，醫(yī)生的技術(shù)以及患者對療效的期望值等[2]。傳統(tǒng)內(nèi)固定物的應(yīng)用效果往往不佳，內(nèi)固定失效的風(fēng)險很高。近年來，角度穩(wěn)定內(nèi)固定物(鎖定鋼板系統(tǒng)和鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng))的應(yīng)用顯著提高了肱骨近端骨折的手術(shù)療效[3-5]。

鎖定鋼板如PHILOS鋼板已被廣大醫(yī)師所熟知，并廣泛應(yīng)用于臨床。而新型的第三代肱骨近端Multiloc髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用及文獻報道尚較少，尤其在國內(nèi)，仍存在爭議。因此，本文著重對鎖骨鋼板和髓內(nèi)釘?shù)闹饕獌?yōu)缺點和Multiloc髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計及生物力學(xué)特點、適應(yīng)證、手術(shù)技術(shù)、療效進行介紹和綜述。

一、肱骨近端髓內(nèi)釘和PHILOS鋼板主要優(yōu)缺點、適應(yīng)證、應(yīng)用現(xiàn)狀和療效比較

肱骨近端髓內(nèi)釘和PHILOS鋼板各有優(yōu)缺點。肱骨近端髓內(nèi)釘主要優(yōu)點：創(chuàng)傷更小，生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于鋼板；主要缺點：髓內(nèi)釘?shù)牟迦胍笄虚_肩袖，肩袖肌腱損傷的并發(fā)癥更多，肩峰下的瘢痕形成可能導(dǎo)致長時間的肩部疼痛和活動受限，使肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用長時間存在爭議。而實際上，往往是由于醫(yī)師進針時對肩袖的處理不當(dāng)所致[1]。而PHILOS鋼板的創(chuàng)傷更大，但肩袖功能的恢復(fù)方面具有優(yōu)勢。目前，PHILOS鋼板適用范圍廣泛，可用于2、3、4部分骨折。髓內(nèi)釘多用于2、3部分骨折尤其2部分外科頸骨折，也適用于肱骨近端骨折向肱骨延伸及合并肱骨干骨折，但不適用于肱骨頭劈裂[6]。

Gradl等[7]的一項前瞻性研究配對分析比較角度穩(wěn)定髓內(nèi)釘和鋼板，二者療效沒有差異。Zhu(朱以明)等[8]的一項前瞻性隨機對照研究比較了鎖定髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療2部分肱骨外科頸骨折，隨訪3年，ASES評分、Constant評分、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動度在組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但手術(shù)時間和術(shù)中出血量，鎖定鋼板組顯著增高。Konrad等[9]前瞻性對比研究了鎖定鋼板和肱骨近端髓內(nèi)釘治療3部分肱骨近端骨折的療效，結(jié)果顯示，術(shù)后1年二者療效相似，但髓內(nèi)釘?shù)墓δ芑謴?fù)更快，并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)技術(shù)相關(guān)，手術(shù)成功更重要的是手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗，而不是內(nèi)置物的選擇。

二、Multiloc肱骨近端鎖定髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計及生物力學(xué)特點

Multiloc髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計特點包括[1,6]：直形釘，有8.0 mm和9.5 mm直徑兩種型號。近端多角度固定螺釘(4枚)選擇。近端鎖定螺釘為自攻平頭螺釘，可埋頭，螺釘頭部有4個縫合孔可供縫合固定結(jié)節(jié)和肩袖，螺釘頭部可選擇置入3.5 mm鎖定螺釘(釘中釘)，為肱骨頭的后內(nèi)側(cè)區(qū)域提供支持(肱骨頭后內(nèi)側(cè)的骨密度最高)[10]。肱骨距螺釘，Nijs等[1]指出，穩(wěn)定的固定需要良好的骨質(zhì)，只有肱骨近端上方和后內(nèi)側(cè)存在優(yōu)良骨質(zhì)才能達到穩(wěn)定固定的效果，肱骨近端骨折的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺少支撐是骨折治療失敗的一個主要原因，髓內(nèi)釘所受的應(yīng)力集中要小于側(cè)方固定的鋼板，與角度鎖定鋼板相比，髓內(nèi)釘在力學(xué)上的強度更高，在髓內(nèi)釘上斜行置入肱骨距螺釘還可以增加存在內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損的骨折穩(wěn)定性，鎖定髓內(nèi)釘軸向及旋轉(zhuǎn)均可獲得良好的穩(wěn)定性。

肱骨近端髓內(nèi)釘主要有兩種設(shè)計：曲線釘和直形釘。曲線釘利于插入肩袖的骨肌腱連接處，而直形釘在肱骨頭中央插入，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的部分破壞。最近，Lopiz等[11]的一項前瞻性隨機臨床對照研究，比較了直形釘與弧形釘?shù)寞熜Ш筒l(fā)癥，共54例2或3部分肱骨近端骨折患者，隨訪平均時間14個月。最終隨訪時，1例骨折未愈合；平均Constant評分：Polarus釘組(72.7±16.0)分，MultiLoc 組(83.3±16.7)分(P=0.246)，肩袖損傷相關(guān)的癥狀出現(xiàn)率分別為：Polarus釘組73%和MultiLoc組34.6%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；平均頸干角：MultiLoc組為135°，Polarus釘組130°；再手術(shù)率：MultiLoc組42%，Polarus釘組11.5%。作者指出，二者愈合率相當(dāng)，直形釘?shù)牟l(fā)癥發(fā)生率更低，新一代的直形釘?shù)膽?yīng)用可減少肩袖疼痛和功能障礙。

生物力學(xué)研究結(jié)果已證明了Multiloc髓內(nèi)釘相對于以往的設(shè)計具有多個優(yōu)點：角度穩(wěn)定固定[12-13]、直的進釘點[5,14]、斜行肱骨距螺釘[5]及遠端多平面(角度穩(wěn)定)鎖定螺釘。

三、Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的手術(shù)技術(shù)

Hessmann等[6]和Nijs等[1]分別于2012年和2013年詳細介紹了髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的手術(shù)技術(shù)且介紹的內(nèi)容相似，綜合起來，手術(shù)要點及技巧包括：

1.術(shù)前準(zhǔn)備:拍攝肩關(guān)節(jié)前后位片及外側(cè)位片、CT平掃+骨三維重建，評估神經(jīng)血管情況，尤其要注意腋神經(jīng)功能。

2.體位：全麻下，45°沙灘椅位或仰臥位(患肩下方墊高)，確保手臂能夠后伸，可使肱骨頭位于肩峰前方，利于復(fù)位和進釘，肱骨頭和肩峰的距離太小會造成髓內(nèi)釘?shù)倪M針點偏前，這是導(dǎo)致骨折復(fù)位和固定失敗的一個主要原因。

3.入路：肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，肩峰前角縱行切口，在三角肌前中1/3沿肌纖維縱行劈開，注意保護腋神經(jīng)(用手指可以在三角肌深面觸摸到腋神經(jīng) )，切口長度取決于骨折復(fù)雜程度和結(jié)節(jié)的復(fù)位固定需要，單純的肱骨外科頸2部分骨折，3cm的切口通常就足夠，如果需要廣泛顯露肱骨近端(例如復(fù)雜的4部分肱骨近端骨折時)，可以將三角肌在肩峰處骨膜下剝離1.5～2cm，在手術(shù)結(jié)束時，要將切開分離的組織進行細致的縫合修復(fù)。

4.復(fù)位：先采用牽引手臂、縫線牽引結(jié)節(jié)、克氏針撬棒間接復(fù)位技術(shù)、骨鉤或剝離器撬撥直接復(fù)位技術(shù)進行復(fù)位，骨質(zhì)疏松或者結(jié)節(jié)骨折塊粉碎者，縫線捆綁縫合大小結(jié)節(jié)，包裹肱骨頭，重建形成肱骨近端的“蛋杯”結(jié)構(gòu)[15]，再將肱骨干部分與復(fù)位的肱骨近端進行復(fù)位，然后克氏針臨時固定。注意，只有恢復(fù)主要骨折塊的對線才能確定正確的髓內(nèi)釘進針點，肱骨頭和肱骨干的移位必須在進行骨折固定前得到糾正[16]。

5.插入髓內(nèi)釘：在大結(jié)節(jié)止點肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)后方1cm處切開岡上肌肌腱，根據(jù)肌腱纖維方向做長約2cm的縱行切開，使用縫線或小拉鉤牽拉以保護肌腱顯露肱骨頭。恰當(dāng)?shù)倪M釘點將決定復(fù)位的結(jié)果[16]，不恰當(dāng)?shù)倪M釘點不可避免會導(dǎo)致復(fù)位不良。理想的進釘點位于肱骨頭頂端、肱二頭肌腱后外、大結(jié)節(jié)和肱骨頭之間的溝內(nèi)側(cè)、岡上肌腱止點內(nèi)側(cè)1～1.5cm、肱骨干正側(cè)位片的解剖軸線上。內(nèi)收、后伸、前移肱骨頭，避免肩峰阻礙到達理想的進針點。然后插入導(dǎo)桿，在兩個平面上仔細檢查其位置和方向，常見的錯誤是太靠外側(cè)或前側(cè)。打開骨髓腔、置入髓內(nèi)釘及鎖定釘。用手推進髓內(nèi)釘，不能用錘子強行擊入，避免醫(yī)源性骨折，頂住肘部，避免骨折分離。髓內(nèi)釘近端插入肱骨頭表面下方2～3mm，以充分利用骨密度較高軟骨下骨對髓內(nèi)釘?shù)摹暗谖邋^定點”作用[4]，同時也要避免出現(xiàn)撞擊。盡可能將鎖定螺釘擰入骨質(zhì)良好的肱骨近端后內(nèi)側(cè)區(qū)域，也應(yīng)避免螺釘進入肱二頭肌肌腱溝。近端至少需要置入3枚鎖定螺釘，必須置入側(cè)向3枚螺釘(大結(jié)節(jié)A/B/D)。為避免螺釘穿入盂肱關(guān)節(jié)，鉆孔的時候應(yīng)注意不要鉆透軟骨下骨，并用多方向透視來證實。最近端的螺釘需要進行良好的埋頭處理以避免肩關(guān)節(jié)外展時出現(xiàn)肩峰下撞擊，應(yīng)用縫線穿過肩袖前上方和后方將其固定在鎖定螺釘頭部或周圍。鉆孔和置入螺釘時采用鈍性分離技術(shù)和保護套筒可降低腋神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷風(fēng)險。置入肱骨距螺釘，通過使用肱骨距螺釘可以增加髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性，肱骨距螺釘從側(cè)方向上135°插入近端內(nèi)側(cè)，支撐肱骨頭前內(nèi)側(cè)并加強骨折端內(nèi)側(cè)支撐，對于原始骨折為內(nèi)翻移位或者內(nèi)側(cè)柱粉碎的骨折類型尤其需要使用肱骨距螺釘。骨折端內(nèi)側(cè)的輕微嵌插對于維持良好的骨折復(fù)位是一個非常重要的因素。置入1～3枚“釘中釘”把持骨密度最高的肱骨頭后內(nèi)側(cè)面。最后置入尾帽，注意不可突出到肩峰下間隙以免撞擊。必要時，不可吸收線置入肩袖肌腱附著區(qū)經(jīng)螺釘頭部的縫合孔縫合固定結(jié)節(jié)?？晌站€仔細修復(fù)肩袖。

6.術(shù)后處理：吊帶懸吊7～10d，術(shù)后第1天開始被動活動和主動輔助活動，2周內(nèi)限制外展在60°以內(nèi)，2～4周限制外展在90°以內(nèi)，6周后允許對抗重力的無限制活動，3個月后開始負重和運動活動。

四、Multiloc髓內(nèi)釘?shù)寞熜Ш筒l(fā)癥

目前最大樣本量的一篇文獻報道，Hessmann等[6]于2012年發(fā)表的一項160例應(yīng)用Multiloc髓內(nèi)釘治療患者的前瞻性多中心研究，根據(jù)AO分型:A型占36%，B型占41%，C型占23%。其中17例患者于術(shù)后6個月獲得隨訪，平均年齡67歲，1例A型，10例B型，6例C型；Constant評分平均66分；出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿出和復(fù)位丟失各1例。同時指出了Multiloc髓內(nèi)釘可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：螺釘穿出關(guān)節(jié)面、復(fù)位丟失、腋神經(jīng)損傷、肱骨頭創(chuàng)傷后缺血壞死、復(fù)位不良(多為內(nèi)翻塌陷)、內(nèi)置物相關(guān)的撞擊、內(nèi)置物斷裂及松動、骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、感染，并提出了相應(yīng)的處理建議。

Nijs等[1]于2013年報道了34例，1例女性為雙側(cè)Multiloc髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)療效，其中7例2部分骨折，16例3部分骨折，12例4部分骨折；男性10例、女性24例，平均年齡75歲。外翻型7例，內(nèi)翻型14例；骨折內(nèi)收移位13例，外展移位6例。均未出現(xiàn)骨折不愈合，2例患者出現(xiàn)了復(fù)位丟失(未報道其骨折類型)，其中1例患者進行了肩關(guān)節(jié)置換，而另1例患者(超過90歲)拒絕進一步處理。有4例患者螺釘進入盂肱關(guān)節(jié)，2例患者出現(xiàn)疼痛；而另外2例(螺釘僅僅穿出軟骨下骨)患者沒有癥狀，螺釘沒有繼續(xù)穿出也沒有出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)的改變。對出現(xiàn)癥狀的2例患者，作者取出了螺釘。1例患者的肱骨距螺釘出現(xiàn)了移位，但骨折未出現(xiàn)復(fù)位丟失，作者去除了肱骨距螺釘?？傮w來說：本組35例肱骨近端骨折6例(17.5%)出現(xiàn)了髓內(nèi)釘裝置并發(fā)癥。有12%的患者進行了二次手術(shù)(1例肩關(guān)節(jié)置換，3例取出螺釘)。該文未提供隨訪功能評分結(jié)果。作者認為，該組結(jié)果和既往文獻報道的角度穩(wěn)定鋼板治療效果相似，與以往的肱骨近端髓內(nèi)釘相比，第三代肱骨近端髓內(nèi)釘設(shè)計上具有角度穩(wěn)定固定、直的進釘點、斜行肱骨距螺釘、遠端多平面(角度穩(wěn)定)鎖定螺釘?shù)奶攸c。

五、評論和展望

對于移位的肱骨近端骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療，Multiloc肱骨近端鎖定髓內(nèi)釘是一種有價值的選擇，可用于2部分外科頸、3部分、4部分骨折。從近期的50例臨床應(yīng)用中體會到，復(fù)位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)、關(guān)鍵和難點，尤其對于復(fù)雜類型的骨折。由于對手術(shù)技術(shù)的要求較高，尤其是對間接(及閉合)復(fù)位技術(shù)和恰當(dāng)?shù)倪M釘點和方向把握要求高，臨床上需要結(jié)合如前所述的患者骨折類型、骨質(zhì)量等患者因素和醫(yī)師的經(jīng)驗和技術(shù)，恰當(dāng)?shù)倪x擇患者和適應(yīng)證，建議手術(shù)經(jīng)驗較豐富的醫(yī)師選用，并在術(shù)前、術(shù)中做好轉(zhuǎn)為鎖定鋼板內(nèi)固定的準(zhǔn)備，尤其是對于復(fù)雜的3、4部分骨折。

盡管其在設(shè)計上有諸多優(yōu)點，而且文獻報道的早期療效令人鼓舞，但其在肱骨頭中央插入，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的部分破壞，是否會導(dǎo)致不良影響，目前臨床應(yīng)用及報道的數(shù)量較少，隨訪時間較短，還需要對其進行進一步的、更長期的、大樣本及前瞻性隨機對照的深入觀察和研究。

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(本文編輯：劉揚)

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衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(201302007)

610041成都，四川省骨科醫(yī)院上肢科

向明，Email：josceph＿xm@sina.com

2015-09-21)