張　磊

糞菌移植治療腸道疾病新進(jìn)展

張磊

糞菌移植是目前較為創(chuàng)新的治療方法，已普遍用于菌群失調(diào)、炎癥性腸病，難辨梭狀芽胞桿的治療，而在新的美學(xué)減重領(lǐng)域亦開始有新的嘗試，全世界有較多報(bào)道治療上述疾病的案例，本文從不同角度出發(fā)，介紹了目前糞菌移植治療的新進(jìn)展，同時(shí)指出了其現(xiàn)階段發(fā)展所面臨的問題。

1　糞菌移植

“糞菌移植”是一個(gè)古老而又現(xiàn)代的名詞，在1700年前還只是個(gè)傳說，約到公元300～400年間，即東晉時(shí)期，葛洪書著的《肘后備急方》（也稱《肘后方》）記載用新鮮的糞汁或發(fā)酵的糞水可以治?。骸帮嫾S汁一升，即活”［1-2］。雖然對(duì)于現(xiàn)代社會(huì)，古人的方法甚是可畏，但對(duì)于醫(yī)學(xué)研究和進(jìn)步而言，作用甚大。如今，可更清楚的認(rèn)識(shí)到，在腸道微生物中，＞99%的是細(xì)菌［3］，“菌”對(duì)糞便中的微生物具有絕對(duì)的代表性，“飲糞汁一升”，實(shí)際上就是糞（便）微生態(tài)移植。如今，已有全新的方法和定義。以糞便液體懸液的方式將來自健康供體的胃腸菌群通過鼻胃管或鼻十二指腸管、胃鏡或結(jié)腸鏡、直腸導(dǎo)管灌腸等方式輸入至患病個(gè)體腸道內(nèi)，重建具有正常功能的腸道菌群，實(shí)現(xiàn)腸道及腸道外疾病的診療［4］。

另外，明代李時(shí)珍所著的《本草綱目》記載了多達(dá)二十多種用人糞治病的方法［5-8］，已經(jīng)將糞菌移植提至新的高度，到了現(xiàn)代社會(huì)，糞菌移植在發(fā)達(dá)的西方得到發(fā)展。1989年Bennet等通過提取糞清液治愈潰瘍性結(jié)腸炎。2003年美國國Aas等報(bào)道了用鼻胃管輸入糞清液治療復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽胞桿菌感染。2012年，Hamilton等用標(biāo)準(zhǔn)凍存糞菌實(shí)現(xiàn)糞菌移植并成功治療了43例難辨梭狀芽胞桿菌感染患者，成功率為95%。而張發(fā)明等［9］發(fā)表論文詳細(xì)闡述了糞菌移植的從古至今及現(xiàn)代臨床應(yīng)用。

2　納入與制備

2.1糞菌移植供者選擇 糞菌移植，比輸血要難的多，考慮的問題不僅是匹配與否，還應(yīng)涉及腸道微生態(tài)平衡，所以選擇的供體來源必須經(jīng)過嚴(yán)格審查，搜索相關(guān)文獻(xiàn)綜合比較，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無胃腸道腫瘤、息肉、癌前病變等消化系統(tǒng)疾病。（2）無炎癥性腸?。↖BD）等免疫相關(guān)性病史。（3）無IBS等慢性腸道功能失調(diào)病史。（4）無免疫系統(tǒng)疾病史及未使用任何免疫抑制劑。（5）無任何傳染病病史。（6）最近3個(gè)月內(nèi)未使用抗菌藥物以及其他導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂的藥物。（7）當(dāng)前未進(jìn)行任何抗腫瘤相關(guān)的藥物和其他治療。（8）當(dāng)前無急慢性消化系統(tǒng)癥狀。相關(guān)糞便供體排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化系統(tǒng)手術(shù)史。（2）糖尿病和代謝綜合征等代謝性疾病。（3）慢性疲勞綜合征。（4）特異反應(yīng)性疾病，如濕疹、哮喘和胃腸道嗜酸性細(xì)胞相關(guān)疾病等。（5）神經(jīng)精神性疾病。（6）有旅游史、性行為史、手術(shù)史、輸血史等可能增加傳染性疾病發(fā)生的相關(guān)信息者［10-13］。

2.2糞菌移植途徑 1700年前祖國醫(yī)學(xué)采用了“飲糞汁”的做法進(jìn)行“移植”，但對(duì)古人具體怎么“飲用”，飲用前后是否做過相關(guān)處理等信息未明確。如今社會(huì)有許多方法。文獻(xiàn)報(bào)道，20世紀(jì)80年代末的人們采用最多是保留灌腸的方法，至90年代，因?yàn)閮?nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，報(bào)道了多例經(jīng)鼻胃管、胃鏡、結(jié)腸鏡和自控式灌腸方式進(jìn)行糞菌移植。而國外Gough 等認(rèn)為采取何種途徑輸注，應(yīng)取決于病變部位以及所患疾病的特點(diǎn)［13-15］。Rachel Feltman等［16］在美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志中發(fā)表了一項(xiàng)研究，其將“糞菌排泄物”高度純化后做成膠囊和口服片劑，用2個(gè)療程的時(shí)間（前后各15d），即可以達(dá)到與以往相同的治療成功率，整體花費(fèi)預(yù)計(jì)在500美元左右，是內(nèi)鏡下標(biāo)準(zhǔn)治療的1/6。

3　糞菌移植在現(xiàn)代疾病中的臨床應(yīng)用

3.1腸道菌群失調(diào) 腸道菌群失調(diào)可以引起多種疾病，比如腸易激綜合癥、慢性腹瀉、慢性便秘、消化功能不良等，這些疾病常見于日常生活中，其涉及復(fù)雜的腦-腸軸、免疫系統(tǒng)和腸道微生態(tài)之間的互相作用，但目前這些疾病最根本的機(jī)理尚不清楚，同時(shí)印證了為何常規(guī)補(bǔ)充腸道活性菌藥物治療效果并不明顯的原因［17］，因?yàn)閮H補(bǔ)充幾種菌類如乳桿菌類、布拉氏腸桿菌等，較難解決整體腸道菌群失衡的問題。而糞菌移植則是較好的選擇。1989年，首次報(bào)道了通過腸鏡糞菌移植治療55例腸易激綜合征和慢性便秘患者，效果顯著［18-19］。田宏亮等［20］于2015年報(bào)道了使用FMT方法治療慢傳輸型便秘20 例臨床研究，隨訪期間療效穩(wěn)定，治療至第8 周，共12例患者獲得臨床改善，7例患者獲得臨床治愈，臨床改善所需時(shí)間為（10.9±4.9）d，且無任何不良反應(yīng)報(bào)告。研究表明，F(xiàn)MT對(duì)腸道微生態(tài)有修復(fù)調(diào)節(jié)功能，有效改善腸黏膜通透性，激活腸道體液免疫反應(yīng)合成IgA、IgG和IgM，降低腸腔內(nèi)的pH值，增加細(xì)菌素或H2O2的合成以競爭性抑制病原菌的粘附和易位［21-24］，雖然目前臨床對(duì)FMT治療腸道功能紊亂缺乏長期隨訪及大量人群的調(diào)查研究，仍是一種可以選擇的治療方案。

3.2IBD IBD為病因不明的慢性非特異性炎癥性疾病，克羅恩?。–D）和潰瘍性結(jié)腸炎（UC）為其兩種主要表現(xiàn)形式，其病因與發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能主要與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)。但目前腸道微生態(tài)的概念深入人心，雖尚未證實(shí)某種特定的微生物與IBD相關(guān)，但腸黏膜針對(duì)腸道共棲共生微生物群落的免疫應(yīng)答異常，結(jié)合宿主遺傳因素，有可能導(dǎo)致炎性腸病［25］。2012年，一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究分析了4l例炎性腸病患者，結(jié)果提示糞菌移植可使76%炎性腸病患者的消化系統(tǒng)癥狀減輕或消失，76%能夠停用炎性腸病相關(guān)藥物，63%從病情活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)臨床緩解［26］。馬嫦娥等［27］在2012年對(duì)一位29歲的年輕女性潰瘍性結(jié)腸炎患者實(shí)施糞菌移植術(shù)，患者糞菌移植前其腸道細(xì)菌與正常人腸道細(xì)菌的相似度僅為10%，分別分階段實(shí)施了三次FMT術(shù)，并在精心護(hù)理及家庭關(guān)愛等支持因素積極推動(dòng)下，最終痊愈出院。來自奧地利維也納醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科胃腸病學(xué)和肝臟病學(xué)的Angelberger S 等［28］同樣對(duì)5例患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者應(yīng)用糞菌移植方法進(jìn)行治療，并成功證實(shí)具有抗炎并產(chǎn)生短鏈脂肪酸作用的普拉梭菌、卵形擬桿菌等在患者體內(nèi)的定植可以有效治療炎癥性腸病。在克羅恩病方面，同樣報(bào)道了Zhang等［29］通過FMT治療1例合并有腸瘺及腹腔炎性包塊的重癥CD 患者，9個(gè)月的隨訪中，患者臨床癥狀緩解，炎性包塊消失。綜合機(jī)制方面，糞菌移植后正常微生態(tài)菌群的建立，能阻斷促炎因子的分泌，協(xié)同調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分泌免疫調(diào)節(jié)因子，如IL-10 和TGF-β等，進(jìn)一步調(diào)節(jié)Th1 和Th2反應(yīng)，從而使其能發(fā)揮內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)效應(yīng)，阻止病原細(xì)菌的粘附、易位或產(chǎn)生抗菌物質(zhì)抑制病原體菌種［30］。

4　糞菌移植的思考與未來

糞菌移植，在現(xiàn)代已非“飲糞汁一升，即活”可以概括，其包含菌群微生態(tài)、益菌定植、人文社會(huì)倫理等眾多理念。而現(xiàn)代眾多科學(xué)家們認(rèn)為其是嚴(yán)重腸道菌群失調(diào)、慢性難治性腸病，尤其是復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽胞桿菌感染的最佳治療方案［2］。但作者認(rèn)為，治療上糞菌移植達(dá)到的是泛移植科學(xué)領(lǐng)域下一個(gè)新的定義和突破，定義的是移植宏觀化，不針對(duì)某一器官或者組織，而是整體移植；突破的是超越倫理范疇，在僅有現(xiàn)代科技條件下的優(yōu)先嘗試，即糞菌移植的標(biāo)準(zhǔn)化問題。而如何突破目前移植手段，膠囊化、凍干粉化、液劑化等目前藥品常用形態(tài)用于糞菌移植，又會(huì)是一個(gè)新的問題，但是亟待解決。而且，可以清楚地認(rèn)識(shí)到未來的醫(yī)學(xué)前沿發(fā)展的宏觀與微觀的平衡，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)追求的是微觀細(xì)致下達(dá)到宏觀的目標(biāo)。而未來，還需要解決更多問題，但從科學(xué)技術(shù)角度，糞菌移植是否適合每位患者，糞菌移植到底是由哪幾種固定菌優(yōu)先發(fā)揮治療效應(yīng)或者哪幾種配伍下的化學(xué)效應(yīng)產(chǎn)生更大能量，尚不明確。所以，糞菌移植不僅展現(xiàn)了人類-細(xì)菌全新的方式，更挑戰(zhàn)了目前對(duì)健康衛(wèi)生與疾病的觀念［41］。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)

3.3復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染（CDI） 李懷東等［31］在基于PubMed 和EMBASE 2008～2012 年糞菌移植研究文獻(xiàn)計(jì)量分析中明確指出，在糞菌移植治療腸道疾病中，“艱難梭菌”和“治療”等詞出現(xiàn)頻次最高，分別為55次和42次。由此可見糞菌移植在復(fù)發(fā)性CDI中的研究已相當(dāng)熱門，研究表明CDI的總體復(fù)發(fā)率為15%～25%［32］，所以科學(xué)家們迫不及待的尋求替代性治療，但基于安全原因，糞菌移植在一些國家或地區(qū)治療CDI中被嚴(yán)格限制，但Kim等［33］分別在2009及2011報(bào)道了91%（159患者）and 87%（166名患者）的治愈率。而研究表明，＞3次的復(fù)發(fā)性、難治性CDI，可謹(jǐn)慎考慮FMT代替抗菌藥物治療［34］。Preidt等［35］認(rèn)為將新鮮冰凍“材料”移植給復(fù)發(fā)性CDI合并慢性腹瀉癥狀的患者，可達(dá)到顯著效果。Van Nood E等［36］量化了移植液與治療有效率的對(duì)比，當(dāng)糞便移植的質(zhì)量＜50g時(shí)，可使CDI的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。根據(jù)糞便特性，所有捐贈(zèng)的糞便將于250～500ml無菌0.9%氯化鈉溶液中稀釋，當(dāng)糞菌液容積＞500ml時(shí)，97%的CDI患者得到緩解，＜200ml時(shí)僅80%得到緩解。

3.4美學(xué)與倫理 糞菌移植應(yīng)用于美學(xué)上是醫(yī)學(xué)界的一大突破，現(xiàn)代社會(huì)大量西方飲食方式的影響以及社交的增加，中國人的平均體重在2014年男女分別為66.2kg和57.3kg，相信在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部城市，此值將更高。如何幫助超重的人減肥，成為FMT一個(gè)新的挑戰(zhàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，Amandine等對(duì)小鼠的腸道菌群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌A.muciniphila菌在控制肥胖和代謝疾病中起著重要作用，攝取高脂肪飲食的小鼠，腸道內(nèi)A. muciniphila含量比正常飲食的小鼠少100倍。而對(duì)于健康的哺乳動(dòng)物，細(xì)菌A. muciniphila占腸道菌的3%～5%［37］，而目前國際上普遍認(rèn)為肥胖人群腸道內(nèi)微生物與消瘦人群相比無論在細(xì)菌數(shù)量還是種類上均有明顯差異［38］，如何讓A. Muciniphila等疣微菌目得到控制，而讓“減肥細(xì)菌”成功定植，雖然目前尚無明確研究，但糞菌移植的理念已經(jīng)滲透，可為將來人們減肥提供參考。但糞菌移植存在多種倫理問題［39-40］。總之，糞菌移植在新領(lǐng)域具有強(qiáng)有力空間，但其中的倫理問題需要公眾在日后的研究和發(fā)展中得以接受。