梁曉龍　應(yīng)翔　趙紹云　俞文華★

微血管減壓術(shù)中面 聽神經(jīng)和小腦的保護(hù)及意義

梁曉龍應(yīng)翔趙紹云俞文華★

目的 總結(jié)開顱微血管減壓術(shù)中面、聽神經(jīng)和小腦保護(hù)的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析853例顱神經(jīng)疾病微血管減壓術(shù)的病例，其中三叉神經(jīng)痛532例、面肌痙攣295例、舌咽神經(jīng)痛26例。結(jié)果 本組發(fā)生小腦半球血腫1例（0.12%），聽力下降或耳鳴16例（1.88%），直接或遲發(fā)面癱共30例（3.52%），無死亡及其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 良好的手術(shù)入路策略和顯微操作技巧、避免過度牽拉顱神經(jīng)和術(shù)中常規(guī)運(yùn)用電生理監(jiān)測，可減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

微血管減壓 并發(fā)癥 小腦的保護(hù) 面、聽神經(jīng)保護(hù)

微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是目前公認(rèn)針對顱神經(jīng)疾病最佳的治療手段之一。手術(shù)主要在橋小腦角區(qū)域（root entry zone，REZ）進(jìn)行操作，該區(qū)域血管神經(jīng)密集，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)病死率約0.20%～0.40%，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率為0.90%～2.30%［1-2］。自2011年6月至2014年6月共開展MVD手術(shù)853例，手術(shù)后并發(fā)癥較低，無死亡及其它嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)就其作一回顧性分析。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組顱神經(jīng)疾病共853例，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）532例，面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）295例，舌咽神經(jīng)痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）26例。男402例，女451例；年齡20～89歲，平均年齡57.24歲；病程3個(gè)月～30年，平均4.33年。

1.2影像學(xué)檢查 術(shù)前所有患者均接受CT/MRI掃描，排除局部占位性病變和畸形血管病變，明確責(zé)任血管及走行，了解后顱窩容積，判斷手術(shù)難易程度［3］。

1.3手術(shù)方式 術(shù)中行全身麻醉，取側(cè)臥位，作耳后斜行發(fā)際內(nèi)頭皮直切口長5～7cm，銑除顱骨瓣直徑約2.5cm，骨窗外緣貼近橫竇及乙狀竇，硬膜行倒“T”形切開、懸吊后在顯微鏡下進(jìn)行顱內(nèi)段操作，緩慢、充分地釋放腦脊液，顯微剪刀輕柔地銳性松解蛛網(wǎng)膜，充分顯露、游離責(zé)任血管后用Teflon棉團(tuán)墊開，縫合腦膜前可嘗試過度通氣以確保小腦無潛在出血，全程不用或盡量少用腦壓板。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果 術(shù)后電話隨訪10～36個(gè)月，平均隨訪23.14個(gè)月，無失訪病例。TN病例的治愈率為97.31%（517/532）；HFS病例的治愈率為96.27%（284/295）；GPN病例的治愈率為100.00%（26/26）。

2.2手術(shù)并發(fā)癥 小腦半球血腫1例，為74歲男性患者，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，術(shù)后疼痛消失，術(shù)后第1天出現(xiàn)意識(shí)模糊，CT檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)小腦半球血腫，立即行急診手術(shù)清除血腫，術(shù)后恢復(fù)可，治愈出院。聽力下降或耳鳴16例，經(jīng)保守治療后12例取得滿意恢復(fù)，3例聽力未能恢復(fù)，1例耳鳴恢復(fù)不滿意。術(shù)后直接面癱8例，遲發(fā)性面癱22例，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等對癥處理后面癱均緩解。無死亡病例。

3　討論

MVD具有保留神經(jīng)功能、治愈率高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［2］。患者通常因顱神經(jīng)疾患導(dǎo)致生活質(zhì)量下降而進(jìn)行手術(shù)治療，對手術(shù)療效期望值較高，但手術(shù)并發(fā)癥較多，因此降低手術(shù)并發(fā)癥顯得尤為重要。

3.1小腦的保護(hù) MVD中滿意的顯露是手術(shù)順利進(jìn)行的前提，對發(fā)現(xiàn)和分離責(zé)任血管、充分進(jìn)行微血管減壓具有重要意義，而在暴露橋小腦角區(qū)域的過程中顯微操作的策略和技巧對于防止腦組織損傷、預(yù)防出血等嚴(yán)重并發(fā)癥至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行凝血功能檢查，若結(jié)果異常，予以對癥處理（如術(shù)前靜脈滴注纖維蛋白原等），復(fù)查凝血功能正常后方可手術(shù)。術(shù)中切開硬腦膜后，小腦表面覆蓋濕潤的明膠海綿及腦棉，緩沖和減少暴露過程中吸引器、顯微剪和神經(jīng)剝離子等顯微手術(shù)器械對小腦的損傷。使用顯微吸引器及顯微槍狀鑷沿著巖骨面與小腦表面的間隙緩慢分離并吸引腦脊液，小腦將會(huì)逐漸塌陷并獲得更多的操作空間，在保護(hù)腦組織的前提下，尋找間隙中蛛網(wǎng)膜增寬部位，用顯微剪銳性分離蛛網(wǎng)膜后通常會(huì)有較多腦脊液涌出，釋放腦脊液后仔細(xì)、耐心地銳性分離蛛網(wǎng)膜，逐漸暴露至橋小腦角池。近年來有學(xué)者提出小腦水平裂入路和小腦腦橋裂入路［4-5］，充分解剖小腦水平裂后可充分顯露三叉神經(jīng)根，因此可以避免對小腦及聽神經(jīng)過度牽拉，從而減少小腦和顱神經(jīng)的損傷。為了避免腦壓板的固定壓力與腦搏動(dòng)之間的矛盾運(yùn)動(dòng)損傷小腦組織，手術(shù)全程均不建議使用腦壓板。對于術(shù)中有輕度小腦挫傷、懷疑可能有出血傾向的病例，關(guān)顱前宜行過度通氣以檢查止血是否可靠，所有MVD術(shù)后4～6h常規(guī)復(fù)查頭顱CT，如有可疑高密度影應(yīng)更加嚴(yán)密觀察患者神志變化，如病情惡化，應(yīng)及時(shí)行二次手術(shù)，并與患者充分溝通。本組發(fā)生小腦出血1例而行二次手術(shù)，發(fā)生率為0.12%，較Dubey及Hyun所報(bào)道的3.00%和0.17%的小腦出血率低，這與注意保護(hù)小腦的策略不無關(guān)系［6-7］。

3.2面、聽神經(jīng)的保護(hù) 術(shù)中面、聽神經(jīng)的損傷主要來自直接損傷和過度牽拉。本組病例早期階段面、聽神經(jīng)損傷表現(xiàn)的發(fā)生率明顯高于后期，表明手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)策略的改進(jìn)有助于面、聽神經(jīng)的保護(hù)。當(dāng)小腦絨球較大，并且與聽神經(jīng)有粘連、位置接近等情況時(shí)，切勿鈍性分離，避免過度牽拉聽神經(jīng)并影響其血液供應(yīng)，從而降低患者術(shù)后短期內(nèi)聽力下降、耳鳴的發(fā)生率。在TN病例中，應(yīng)充分開放REZ接近小腦幕的部分，如條件允許，可以解剖小腦水平裂或處理影響顯露的巖靜脈小分支；在HFS和GPN病例中，應(yīng)充分解剖后組顱神經(jīng)蛛網(wǎng)膜，用顯微吸引器吸走腦脊液、令小腦塌陷，充分開放面、聽神經(jīng)水平以下的空間。該手術(shù)策略有利于顯露面神經(jīng)根部與責(zé)任血管的關(guān)系，同時(shí)避免對面、聽神經(jīng)的過度牽拉，減少手術(shù)并發(fā)癥。

近年來術(shù)者常規(guī)在面神經(jīng)MVD術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測異常肌反應(yīng)（abnormal muscle response，AMR）及聽覺腦干誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BEAP），既幫助判斷責(zé)任血管并為術(shù)中療效判定提供依據(jù)，又可降低聽力損害發(fā)生率。國內(nèi)外學(xué)者研究表明，術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測對提高手術(shù)治愈率及減少聽力喪失具有較高的實(shí)用價(jià)值［8-9］，可客觀指導(dǎo)和判斷責(zé)任血管和減壓效果。

本組術(shù)后出現(xiàn)聽力下降或耳鳴16例，其中TN術(shù)后1例，HFS術(shù)后15例，發(fā)生率為1.88%，較其他學(xué)者所報(bào)道的發(fā)生率低［6-7，10-11］，這與本組病例面神經(jīng)MVD中電生理監(jiān)測的應(yīng)用及術(shù)中聽神經(jīng)的保護(hù)不無關(guān)系。本組術(shù)后直接面癱8例，1例發(fā)生于三叉神經(jīng)痛術(shù)后，7例發(fā)生于面肌痙攣術(shù)后；遲發(fā)性面癱均發(fā)生于面肌痙攣術(shù)后，共有22例，面神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為3.51%，亦低于其它學(xué)者的報(bào)道，證明本組病例的MVD術(shù)中對面神經(jīng)的保護(hù)之策略能夠在一定程度上降低面神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。

以上并發(fā)癥的發(fā)生率雖然不高，但對患者的生活質(zhì)量影響較大，故對于這部分患者應(yīng)積極予以短期激素治療（甲強(qiáng)龍針40mg靜脈滴注1次/d，后期改為口服強(qiáng)的松片5mg 2次/d）以減輕面、聽神經(jīng)水腫，同時(shí)予以鼠神經(jīng)生長因子注射液、維生素B1注射液等營養(yǎng)神經(jīng)治療。本組16例手術(shù)后出現(xiàn)聽力下降或耳鳴，經(jīng)治療后12例取得滿意恢復(fù)，3例聽力未能恢復(fù)，1例耳鳴恢復(fù)不滿意；術(shù)后直接面癱8例，遲發(fā)性面癱22例，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物、針灸等對癥處理后面癱均緩解。

［1］Miller LE,Miller VM.Safety and effectiveness of microvascular decompression for treatment of hemifacial spasm:a systematic review.Br J Neurosurg,2012,26(4):438-444.

［2］Zhong J, Li ST, Zhu J, et al. A clinical analysis on microvascular decompression surgery in a series of 3000 cases. Clin Neurol Neurosurg, 2012,114(7):846-851.

［3］Tanrikulu L,Scholz T,Nikoubashman O,et al.Preoperative MRI in neurovascular compression syndromes and its role for microsurgical considerations.Clin Neurol Neurosurg,2015,129(129C):17-20.

［4］鄭魯,楚燕飛,姚智強(qiáng),等.小腦水平裂－小腦腦橋裂入路治療三叉神經(jīng)痛.中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(7):640-642.

［5］Zhu J,Zhong J,Jiao W,et al.Via-cerebellar-fissures approach for microvascular decompression of trigeminal nerve.J Craniofac Surg, 2014, 25(4):1438-1440.

［6］Dubey A,Sung WS,Shaya M,et al.Complications of posterior cranial fossa surgery-an institutional experience of 500 patients. Surg Neurol,2009,72(4):369-375.

［7］Hyun SJ,Kong DS,Park K.Microvascular decompression for treating hemifacial spasm:lessons learned from a prospective study of 1,174 operations.Neurosurg Rev,2010,33(3):325-334.

［8］楊冬,趙奎明,袁越,等.面、聽神經(jīng)監(jiān)測在面肌痙攣顯微血管減壓術(shù)中的意義.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2012,9(1):397-399.

［9］Sun H,Li ST,Zhong J,et al.The strategy of microvascular decompression for hemifacial spasm:how to decide the endpoint of an MVD surgery.Acta Neurochir(Wien),2014,156(6):1155-1159.

［10］Zhong J, Zhu J, Sun H, et al. Microvascular decompression surgery:surgical principles and technical nuances based on 4000 cases. Neurol Res,2014,36(10):882-893.

［11］Lee MH,Jee TK,Lee JA,et al.Postoperative complications of microvascular decompression for hemifacial spasm:lessons from experience of 2040 cases.Neurosurg Rev,2015.published online.

Objective This study aimed to discuss how to protect carnival nerve Ⅶ & Ⅷ and cerebellum in microvascular decompression. Methods We retrospectively analyzed 853 MVD in recent 3 years，including 532 trigeminal neuralgia cases，295 hemifacial spasm and 26 glossopharyngeal neuralgia. Results The cerebellar hemorrhage occured in 1 case，hearing loss or tinnitus in 16 and facial paralysis occurred in 30 out of 853 cases. There was no death or any other severe complication in our group. Conclusion The excellent surgical approach strategies，micromanipulation techniques，avoidance of excessive traction cranial nerve surgery and routine use of electrophysiological monitoring can reduce surgery-related complications.

Microvascular decompression Complication Protection of cerebellum Protection of cranial nerve Ⅶ & Ⅷ

浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2013C33092）；浙江省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2013KYB208）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（梁曉龍 應(yīng)翔 趙紹云）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（俞文華）