戴淑璐 蔡麗萍

橈動脈穿刺血液透析治療致骨筋膜室綜合征一例護理探討

戴淑璐 蔡麗萍

血液透析治療是急慢性腎衰患者腎臟替代治療方式之一，是通過血液透析導(dǎo)管、內(nèi)瘺、直接動靜脈穿刺等方式將患者體內(nèi)血液引流至體外透析器中，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除患者體內(nèi)代謝廢物、維持電解質(zhì)、酸堿平衡等，并將凈化的血液回輸?shù)倪^程。直接穿刺易引起血腫，有導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的危險，一般不予采用。本院腎內(nèi)科2015年8月對1例直接右橈動脈穿刺血液透析治療后引起骨筋膜室綜合征患者，采用以腎內(nèi)科為主的多學(xué)科合作治療，治愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，76歲，門診血液透析患者，于2015年8月11日下午開始血液透析治療，因右股靜脈長期血液透析導(dǎo)管不暢，患者靜脈條件差，醫(yī)囑予以直接動靜脈穿刺血液透析治療，動脈選擇在右側(cè)橈動脈，靜脈選擇在右側(cè)頭靜脈，血液透析中未發(fā)生血腫情況，于17∶30分結(jié)束透析，拔出動脈端后出現(xiàn)右上肢腫脹，患者訴右上肢疼痛明顯，數(shù)字評分法3分，醫(yī)師立即加壓按壓30min后未見血腫增大，安排患者急診室留觀，于19∶00左右，患者訴右上肢疼痛，評分5分，血腫較前增大，考慮右側(cè)橈動脈再次出血，腎內(nèi)科醫(yī)師會診后予加壓按壓，局部冰敷，于次日10∶00住院治療。體格檢查：HR77次/min，R20 次/min，NBP133/ 62mmHg，右前臂腫脹發(fā)亮，呈青紫色，手腕處直徑18.7cm，前臂中段22.5cm（左側(cè)手腕處直徑14.9cm，前臂中段17.8cm），右腕內(nèi)側(cè)水皰基底5cm×5cm，其余2cm×2cm小水皰10+枚，大魚際處末梢血管蒼白，五指腫脹蒼白，呈“爪行手”，右橈動脈搏動較左側(cè)弱，右指血氧飽和度62%，訴右上肢疼痛較前好轉(zhuǎn)，但感覺右上肢笨重，指端麻木，感覺異常。血生化示：白細胞5.1×109/L，血紅蛋白77g/L，肌酐240μmol/L，白蛋白37.4g/L，凝血酶時間（TT）＞120s（正常值13～17s），活化部分凝血活酶時間（APTT）108.4s（正常值26～36s）。根據(jù)病情遵醫(yī)囑使用維生素K1止血，口服頭孢地尼及迪克樂克抗炎止痛，益比奧針改善貧血等治療。予血管外科、骨科、傷口?？谱o士會診。當日血管外科、骨科會診考慮右上肢骨筋膜室綜合征，因患者一般情況較差，暫予保守治療。囑忌抬高患肢，以免影響指端血供，注意觀察指端感覺、溫度、血氧飽和度、橈動脈搏動及疼痛等情況。第3天手腕處直徑18.5cm，前臂中段23cm，新發(fā)小水皰4枚，右前臂腫脹發(fā)亮，成片瘀斑，大魚際處末梢血管隱退，五指蒼白腫脹，呈“爪形手”，右橈動脈搏動較左側(cè)弱，右指血氧飽和度80%，訴右上肢疼痛5分，笨重感較前好轉(zhuǎn)，指端麻木，感覺異常。血管外科、骨科會診后患者情況較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療護理。第6天后訴右上肢疼痛，評分3分，指端稍有麻木，右橈動脈搏動強度與左側(cè)一致，右指血氧飽和度90%，手腕處直徑16.9cm，前臂中段19.1cm，大魚際見紫色瘀斑，指端溫暖。復(fù)查白細胞5.4×109/L，血紅蛋白66g/L，肌酐959μmol/L，白蛋白32.1g/L。第10天腫脹基本消退，無疼痛不適，患者出院，繼續(xù)做好隨訪，至出院后5d隨訪，患者肢體無腫脹、無疼痛，傷口已愈合，活動好。

2 護理

2.1 嚴密監(jiān)護 （1）骨筋膜室綜合征早期：多以局部明顯的間隔區(qū)腫脹和不同程度的被動牽拉痛為主要表現(xiàn)。護理監(jiān)護時最重要的一項環(huán)節(jié)是依據(jù)患者疼痛的癥狀認真觀察進而鑒別肌肉缺血的嚴重程度［1］。如患指持續(xù)性燒灼狀劇烈疼痛，并傳向遠端，且進行性加重，但嚴重的缺血可造成患者神經(jīng)功能的喪失，感覺消失，對于此類無疼痛感的患者，更要加強監(jiān)護，細微的病情變化如不能及時的發(fā)現(xiàn)并上報，可能延誤病情。（2）動態(tài)監(jiān)測指端血氧飽和度：使用血氧飽和度監(jiān)測儀連接病患的手指，監(jiān)測1次/h。血氧飽和度指人體血液中的血紅蛋白和氧相互結(jié)合的百分比，正常數(shù)值95%～100%。監(jiān)測患者的指端血氧飽和度，能夠反映出筋膜室內(nèi)肌肉以及神經(jīng)的缺血性情況，可以早期診斷和及時處理骨筋膜室綜合征［2］。（3）生命體征及腎功能監(jiān)測：護理人員應(yīng)對患者的體溫、血壓、脈搏、尿量、腎功能等狀況進行動態(tài)監(jiān)測記錄，如出現(xiàn)尿閉、肌紅蛋白尿時應(yīng)按急性腎功能衰竭護理。異常情況及時通知現(xiàn)場處理。（4）橈動脈搏動監(jiān)測：受累間隔內(nèi)肌力減弱、組織腫脹，脈搏相對減弱，若搏動消失，則可能是骨筋膜室綜合征致動脈閉塞［3］。但橈動脈搏動存在，并不是安全指標，應(yīng)結(jié)合臨床其他癥狀進行觀察，綜合分析。

2.2 對癥護理 （1）冷療：當橈動脈再次出血時即刻予冰枕外裹干燥軟毛巾置于患肢下方，以此降低組織的代謝，改善患肢血供。杜絕熱敷、烘烤、按摩等行為。（2）體位：患肢肘部因疼痛腫脹呈被動屈曲，患肢體位以患者舒適為主，軟冰枕置于患者認為舒適的位置即可，避免右側(cè)臥位，以免壓迫腋下靜脈加重腫脹。杜絕抬高患肢，避免因患肢抬高造成肢體動脈血壓的下降，進而加重組織的缺血缺氧與組織壞死速度［4］。（3）一般護理：病房早晚通風(fēng)2次，30min/次，紫外線照射1次/d，30min/次。此外做好會陰護理、口腔護理等其他常規(guī)護理。

2.3 傷口護理 患者入院后即予傷口專科護士會診。會診后處理：（1）每日測量手腕及前臂中段直徑（與健側(cè)比較），動態(tài)了解肢體腫脹消退情況。（2）抽取大、小水皰內(nèi)液體約15ml減壓，剪除大水皰皰皮，5%碘伏消毒后用0.9%生理鹽水沖洗干凈，外露傷口使用優(yōu)拓SSD，外蓋一層紗布預(yù)防感染，隔日換藥?？紤]患者腎功能衰竭，而大劑量碘伏濕敷對腎功能有影響，故避免用5%碘伏濕敷。（3）換藥注意無菌操作。

2.4 心理護理 患者意識清，病情進展迅速，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。責任護士主動關(guān)心患者，告知疾病的特點、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，耐心解釋病情，穩(wěn)定患者情緒。家屬盡量多陪伴患者，鼓勵其說出心中的顧慮，讓患者聽音樂等以緩解其焦慮和寂寞情緒，及時將患者病情和各項檢查結(jié)果反饋給患者及家屬，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

本例患者動脈穿刺處出血在形成骨筋膜室綜合征早期即采用由腎內(nèi)科為主，骨科、血管外科、傷口?？谱o士等參與的多學(xué)科合作模式。由于患者疾病的特殊性，相關(guān)科室專業(yè)范疇狹窄，知識僅局限于各自的專業(yè)，使患者治療缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)化、程序化。采用既高度分化又高度綜合，而以高度綜合為主的多學(xué)科協(xié)作模式解決問題是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢［5］。通過這種模式能夠在最短時間內(nèi)聚集相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護人員，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一工作流程與要求，統(tǒng)一治療方案，使患者的救治效果更好，安全性更強，有效性更明顯。

［1］孫冬梅.1例骨筋膜室綜合征保守治療護理.吉林醫(yī)學(xué),2009,30(18)： 2213-2214.

［2］楊建軍.血氧飽和度監(jiān)測在骨筋膜室綜合征早期護理觀察中的應(yīng)用價值研究.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容,2012,20(7)：51-52.

［3］龍華岸.骨筋膜室綜合征患者的護理體會.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2011,02(08) 81-82.

［4］陸正榮.骨筋膜室綜合征的危險因素及防治護理研究.中外醫(yī)療,2011,30(29)161.

［5］寧寧,陳忠蘭,廖燈彬.多學(xué)科合作模式在治療創(chuàng)傷疑難傷口中的作用.護士進修雜志,2012,27(17)：1544-1546.

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