謝璽 王旭亮 王于勇 陳超 何華東 于志堅(jiān)

經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢致感染性休克臨床分析

謝璽 王旭亮 王于勇 陳超 何華東 于志堅(jiān)

目的探討直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)致感染性休克的臨床特點(diǎn)及診治策略。方法2008年9月至2015年12月超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰改良前列腺穿刺活檢1274例，對(duì)其中4例感染性休克的患者進(jìn)行回顧性分析和隨訪(fǎng)。結(jié)果經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)術(shù)后出現(xiàn)感染性休克占0.31%，血培養(yǎng)2例為陽(yáng)性，1例為大腸埃希菌ESBL+，1例為屎腸球菌VRE；潔尿培養(yǎng)均為陽(yáng)性，2例為大腸埃希菌ESBL+，1例為屎腸球菌VRE，1例為糞腸球菌，搶救治療后均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢是較為安全的前列腺穿刺方法，但仍可引起感染性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，致病菌多為大腸埃希菌，也有部分為腸球菌；近年來(lái)隨著多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，預(yù)防控制感染的任務(wù)更重要，從而減少感染性休克的發(fā)生。

前列腺穿刺活檢 感染性休克 大腸埃希菌 腸球菌

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)是臨床確診前列腺癌的基本方法，前列腺穿刺有多種途徑，可以通過(guò)經(jīng)直腸穿刺，也可經(jīng)會(huì)陰，或經(jīng)尿道穿刺；目前，本院采用的是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的經(jīng)會(huì)陰改良前列腺穿刺活檢術(shù)，2008年9月至2015年12月本院行經(jīng)會(huì)陰改良前列腺穿刺活檢術(shù)1274例，其中出現(xiàn)4例感染性休克患者，現(xiàn)對(duì)此類(lèi)例病例進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

本組患者男性，年齡59～71歲，平均65歲。血腫瘤指標(biāo)分別為tPSA 103.924μg/L，f/t 0.17；tPSA 12.50μg/L，f/t 0.12；tPSA 40.63μg/L，f/t 0.22，tPSA 7.48μg/L，f/t 0.32；其中1例因有青霉素過(guò)敏史未能行前列腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)檢查，經(jīng)直腸前列腺超聲引導(dǎo)前列腺穿刺提示前列腺增生伴多發(fā)結(jié)石，射精管囊腫，盆腔CT平掃提示前列腺肥大。其余3例行前列腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)檢查，檢查提示前列腺增生，外腺可疑結(jié)節(jié)；1例術(shù)前潔尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌ESBL+，術(shù)前予以敏感抗生素使用3d抗感染治療。完善術(shù)前檢查后，行直腸超聲引導(dǎo)下的經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)，局部浸潤(rùn)阻滯麻醉后用18G100mm穿刺槍分10次傳入預(yù)定部位內(nèi)（左5針、右5針），共取得蒼白色組織10條，長(zhǎng)約15～30mm；手術(shù)過(guò)程均順利?；颊咴谛g(shù)畢約4～8h出現(xiàn)感染性休克。主訴突發(fā)頭暈眼花、惡心、渾身發(fā)冷，體格檢查：面色蒼白，寒戰(zhàn)，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，眼球上翻，四肢濕冷，呼之一過(guò)性不能應(yīng)答，R 22～28次/min，P 90～110次/min，BP 90/50mmHg。即刻予以4L/min吸氧，掐患者人中、虎口，患者有反應(yīng)，測(cè)體溫均＞39℃，給予地塞米松針5mg靜脈注射，通過(guò)靜脈通路快速輸注液體，急查血常規(guī)、生化、雙側(cè)血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，碳青霉烯類(lèi)抗生素1.0g靜脈滴注，1次/8h。緊急處理1～2d后，患者病情逐漸趨于穩(wěn)定，R 20次/min，P 80次/min，BP 116/64mmHg，T 38.1℃。雙側(cè)血培養(yǎng)2例為陽(yáng)性，1例為大腸埃希菌ESBL+，1例為屎腸球菌VRE；潔尿培養(yǎng)均為陽(yáng)性，2例為大腸埃希菌ESBL+，1例為屎腸球菌VRE，1例為糞腸球菌；治療3d后，患者病情穩(wěn)定，約1～2周后痊愈；病理檢查提示：前列腺增生性病變伴化膿性炎及腺腔內(nèi)積膿。

2 討論

回顧病例，考慮術(shù)前有細(xì)菌定植于患者前列腺內(nèi)，超聲檢查無(wú)法探查，且患者無(wú)法行前列腺M(fèi)RI檢查，術(shù)前未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺感染情況；穿刺過(guò)程，穿刺針損傷前列腺尿道部，傷及前列腺血管，細(xì)菌即刻入血，細(xì)菌本身具有毒力和流行性，又可產(chǎn)生介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的能力，起病急驟，早期出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、心率增快、肢端濕冷等感染性休克的初期表現(xiàn)。因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，通過(guò)碳青霉烯類(lèi)抗生素抗感染治療，靜脈通路快速輸注液體，使用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液后血流動(dòng)力學(xué)明顯改善。

研究認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰超聲引導(dǎo)前列腺穿刺（TP）的結(jié)果與經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS）引導(dǎo)的常規(guī)穿刺法相當(dāng)。但目前TR活檢是前列腺癌檢測(cè)最常用的程序；TP活檢的方法是在美國(guó)較少使用［1］。有前瞻性研究顯示，TP前列腺癌活檢的診斷率高，明顯優(yōu)于TR活檢，所以TP活檢在一些機(jī)構(gòu)進(jìn)行，尤其是在歐洲和亞洲，但相比之下其處于被忽視的地位，目前相對(duì)少見(jiàn)［2］。

前列腺穿刺活檢會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，包括疼痛，血尿，血精，尿道損傷，尿道LUTS癥狀，尿路感染，甚至較少出現(xiàn)嚴(yán)重的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、膿毒癥或感染性休克等。感染和發(fā)熱在經(jīng)會(huì)陰徑路穿刺后并不多見(jiàn)，這主要得益于穿刺技術(shù)的熟練和穿刺活檢槍的改進(jìn)，自動(dòng)活檢槍進(jìn)針?biāo)俣瓤臁⑨樉喙潭?、?chuàng)傷小，使穿刺過(guò)程中和穿刺后疼痛與感染機(jī)會(huì)降低，圍手術(shù)期予口服抗菌素預(yù)防感染，術(shù)前常規(guī)灌腸，術(shù)中嚴(yán)格遵從無(wú)菌操作原則，穿刺后局部感染可避免，而發(fā)熱多為反應(yīng)性，無(wú)需進(jìn)一步處理。前列腺穿刺后并發(fā)敗血癥或感染性休克者少見(jiàn)，但初始階段易被忽視且后果嚴(yán)重。作者建議患者如有以下危險(xiǎn)因素，如年齡＞80歲、有糖尿病、反復(fù)泌尿道感染等慢性病史、免疫功能低下、重復(fù)穿刺等可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前需向家屬充分交代病情；術(shù)后留院觀查至少24～48h，以利于早期發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、心率增快、尿量減少、肢端濕冷等感染性休克的初期表現(xiàn)；一旦有發(fā)現(xiàn)，及時(shí)使用抗生素和液體復(fù)蘇治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)至ICU監(jiān)護(hù)和搶救，阻斷感染性休克的進(jìn)展，最大限度挽救生命。針對(duì)糾正休克，早期容量復(fù)蘇推薦液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液至血流動(dòng)力學(xué)改善。

查閱文獻(xiàn)，作者發(fā)現(xiàn)極少有報(bào)道經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)后出現(xiàn)感染性休克的并發(fā)癥。有學(xué)者專(zhuān)門(mén)針對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一項(xiàng)研究，嚴(yán)格篩選排除其他感染風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病男性，行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺14點(diǎn)穿刺活檢；術(shù)前口服左氧氟沙星300mg預(yù)防性抗感染1次，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重感染的并發(fā)癥［3］。另一研究中，87例患者在行模板輔助經(jīng)會(huì)陰前列腺活檢術(shù)后，對(duì)于并發(fā)癥和生活質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中肉眼血尿（6.1%），血精癥（16%），會(huì)陰血腫（13.5%），會(huì)陰血腫合并血精（3.7%），肉眼血尿合并血精（6.1%），急性尿潴留（3.7%），未出現(xiàn)嚴(yán)重的感染并發(fā)癥［4］。同樣使用標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)會(huì)陰前列腺14點(diǎn)穿刺活檢術(shù)的一項(xiàng)前瞻性研究，409例男性患者中，血尿是最常見(jiàn)的副作用（51.7%），其他的包括排尿困難（16.4%），急性尿潴留（4.2%）和發(fā)熱（3.2%），只有一例患者（0.2%）出現(xiàn)敗血癥需要靜脈注射抗生素［5］。最新的文獻(xiàn)中，英國(guó)和意大利兩個(gè)國(guó)家分別對(duì)經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢進(jìn)行回顧性單中心研究，研究對(duì)象分別有634人次和4000人次的男性患者，穿刺術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)敗血癥或感染性休克［6-7］。與此同時(shí)，文獻(xiàn)回顧表明，TR活檢后似乎越來(lái)越多的直腸內(nèi)多重耐藥菌的感染率上升，已高達(dá)5%；然而，TP活檢的感染率接近零，感染的醫(yī)院再住院率為零。雖然直腸活檢方便，廉價(jià)和快速的執(zhí)行，但隨著膿毒癥和“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)率增加，作者應(yīng)該支持經(jīng)會(huì)陰前列腺活檢［8］。

大腸埃希菌是TR前列腺活檢術(shù)后引起感染以及感染性休克的主要病原菌［9］。該菌為正常腸道菌群，多由穿刺針經(jīng)腸道直接帶入血中，或通過(guò)在前列腺組織中定植過(guò)渡后通過(guò)穿刺破口播散入血。一般情況下，喹諾酮類(lèi)藥物抗菌譜可覆蓋大腸埃希菌，且在前列腺組織分布濃度較高，術(shù)前預(yù)防性使用可以顯著降低穿刺的感染并發(fā)癥［9］。但近年來(lái)喹諾酮耐藥的大腸埃希菌引起穿刺后感染及膿毒癥的患者逐漸增多［10］，膿毒癥的發(fā)生率在0.1%～0.9%，血、尿培養(yǎng)多為多重耐藥的大腸埃希菌［11］。廣泛使用該藥也引起產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌增加，如穿刺后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)高度懷疑多重耐藥菌引起的菌血癥可能，需立即使用廣譜抗生素［12］。出現(xiàn)膿毒癥，特別是感染性休克，應(yīng)該警惕喹諾酮耐藥及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌感染可能，建議選用碳青酶烯類(lèi)抗生素，且早期應(yīng)用［13］，并且足量，包括足夠的血藥濃度和組織分布濃度，建議療程7～10d［14］。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，尿路感染病原菌除了以大腸埃希菌屬以外，腸球菌屬逐漸增加，其中最為常見(jiàn)的是屎腸球菌和糞腸球菌。加拿大一項(xiàng)基于人群的關(guān)于腸球菌血行感染的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、結(jié)果的研究表明，屎腸球菌的血行感染是與胃腸道、消化性潰瘍病、炎癥性腸病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或骨髓移植相關(guān)的，而糞腸球菌的血行感染與尿路來(lái)源及異常尿路解剖相關(guān)，并且醫(yī)院多重耐藥腸球菌的發(fā)病率在逐年攀升，包括耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE），因此細(xì)菌對(duì)于廣泛的抗菌藥物的耐藥性影響著未來(lái)抗感染的方案［15］。

經(jīng)會(huì)陰前列腺活檢將成為穿刺的主流方式，推動(dòng)這種變革的因素包括可能提高癌癥的檢出率，提高前列腺的間隔抽樣區(qū)域，減少假陰性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)和低估疾病的規(guī)模和等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)降低?？咕啬退幮缘陌l(fā)病率增加，糖尿病等易感染敗血癥的高風(fēng)險(xiǎn)患者，可通過(guò)無(wú)菌的經(jīng)會(huì)陰活檢來(lái)替代標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。且多參數(shù)MRI引導(dǎo)下穿刺活檢常采用經(jīng)會(huì)陰途徑，因此經(jīng)會(huì)陰穿刺技術(shù)在此情況下增加傳播與進(jìn)一步發(fā)展。通過(guò)MRI成像，經(jīng)會(huì)陰穿刺在癌癥檢測(cè)率有所提高，更準(zhǔn)確的進(jìn)行癌的分級(jí)和減少診斷臨床微小疾病的風(fēng)險(xiǎn)。靶向活檢MRI指導(dǎo)下可減少芯數(shù)，從而減少穿刺活檢并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［16］。

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ObjectiveTo explore the clinical features and treatment strategies of transperineal biopsy of the prostate.MethodsA total of 1274 patients were undergone improved transperineal biopsy of the prostate under the direction of tansrectal ultrasound.The clinical data of 4 patients who had suffered from Septic shock were retrospectively analyzed and follow-up from September 2008 to December 2015.ResultsAbout 0.31% patients had suffered from Septic shock（4/1274），we found positive blood culture in 2 cases，E. coli（ESBL +） in 1 case and enterococcus（VRE） in the other case；Urine culture in 4 cases were all positive，E. coli（ESBL +） in 2 cases and enterococcus faecium （VRE） in 1 case and enterococcus faecalis in 1 case. 4 cases recovered after treatment.ConclusionThrough the retrospective analysis and literature review，transperineal biopsy of the prostate is considered a safe way. On the other hand，it Still can cause serious complications such as Septic shock. As the main culprit，E. coli is one of the Pathogenic bacteria，and there are some enterococcus. To reduce the occurrence of septic shock，the prevention and control are more important with the emergence of multi-resistant bacteria recently.

Prostate biopsy Septic shock E. coli Enterococcus

310000 杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科