童永青 陳申國(guó) 戴杰 沈顯軍 金杯 施更生

頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊修復(fù)頰咽部組織缺損的臨床研究

童永青 陳申國(guó) 戴杰 沈顯軍 金杯 施更生

目的探討頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊即刻修復(fù)頰部惡性腫瘤切除術(shù)后頰咽部組織缺損的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)11例頰部惡性腫瘤切除后遺留的頰咽部缺損行頸闊肌肌皮瓣和頰脂墊修復(fù)，所有患者修復(fù)與頸淋巴清掃術(shù)同期進(jìn)行。結(jié)果10例肌皮瓣和9例頰脂墊全部成活，1例肌皮瓣遠(yuǎn)端部分出現(xiàn)瘀血感染壞死，2例頰脂墊出現(xiàn)部分壞死，給予清創(chuàng)修剪后愈合，1個(gè)月后口內(nèi)所轉(zhuǎn)移的肌皮瓣組織質(zhì)地柔軟，頰脂墊表面出現(xiàn)黏膜化，原清創(chuàng)區(qū)域?yàn)轳：劢M織愈合，所修復(fù)的頰咽部組織形態(tài)良好，經(jīng)積極張口訓(xùn)練，術(shù)后10個(gè)月復(fù)查時(shí)8例患者張口無(wú)明顯受限，3例患者輕度張口受限。結(jié)論頸闊肌肌皮瓣血供豐富、解剖恒定可靠、制作方便簡(jiǎn)單快捷、成功率高，頰脂墊柔軟易伸展性、易塑形，是聯(lián)合修復(fù)頰咽部組織缺損的一種可靠選擇。

頸闊肌肌皮瓣 頰脂墊 頰黏膜癌 組織缺損

頰黏膜惡性腫瘤切除后造成的頰咽部組織缺損應(yīng)同期修復(fù)，不修復(fù)必然造成瘢痕攣縮致張口受限，影響進(jìn)食及術(shù)區(qū)的復(fù)查和隨訪。缺損修復(fù)方法較多，可采用游離皮片、頰脂墊、帶蒂皮瓣或血管化游離皮瓣等多種方法。頸闊肌肌皮瓣為鄰近皮瓣，具有蒂薄，血運(yùn)豐富，成活率高，切取后術(shù)區(qū)可直接拉攏縫合等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用較為廣泛［1］。頰脂墊柔軟易伸展、易塑形的特點(diǎn)可作為部分頰咽部缺損的襯里修復(fù)［2］。作者應(yīng)用頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊同期修復(fù)頰黏膜惡性腫瘤擴(kuò)大切除后的頰咽部組織缺損，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年8月至2010年1月本院收治應(yīng)用頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊修復(fù)頰黏膜惡性腫瘤擴(kuò)大切除后頰咽部組織缺損的患者11例，其中男9例，女2例；年齡55～77歲，平均年齡65.6歲。術(shù)前均行病理檢查明確為頰黏膜鱗癌，其中高分化鱗癌8例、中分化鱗癌3例。腫瘤擴(kuò)大切除后頰部至少能保留皮膚層。原發(fā)病灶范圍為2.5cm×3.5cm～3.5cm×5.0cm，后緣均累及翼下頜韌帶磨牙后區(qū)。其中5例患者在癌組織周緣見部分黏膜糜爛面或異常改變，4例患者有輕度張口受限，行頸淋巴清掃術(shù)和原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)，同時(shí)切除翼下頜韌帶、咽前側(cè)部分組織，下頜升支前份及部分附著肌組織，黏膜異常改變區(qū)域一并切除。切除后病損范圍最大約5.5cm×7.5cm，最小4.5cm×5.0cm，同期行頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，腮腺導(dǎo)管移位改道術(shù)。

1.2 手術(shù)方法與步驟 （1）設(shè)計(jì)肌皮瓣：根據(jù)張口位原發(fā)灶大小預(yù)測(cè)出頰部缺損面積，使設(shè)計(jì)的肌皮瓣面積稍大于頰部缺損面積約1/4左右，皮瓣蒂部中心在下頜下緣頜外動(dòng)脈搏動(dòng)處，蒂基底較瓣遠(yuǎn)端稍寬，皮瓣縱形，所需轉(zhuǎn)折的隧道長(zhǎng)度即為蒂的長(zhǎng)度，與頸淋巴清掃術(shù)切口綜合考慮，繪出皮瓣切口線。皮瓣寬度一般為4.5～5.5cm，長(zhǎng)寬比約2.5～3.0∶1。（2）翻瓣：沿繪出的切口線切開皮膚、皮下及頸闊肌，直達(dá)頸深筋膜淺層，即可掀起皮瓣，由瓣的遠(yuǎn)端向蒂部仔細(xì)銳性翻瓣，妥善止血，并以溫?zé)猁}水紗布保護(hù)肌皮瓣。（3）受區(qū)手術(shù)：完成頸淋巴清掃術(shù)及原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)，并從缺損下份分離下頜骨頰側(cè)骨面與頸闊肌深面形成一寬松隧道，為獲得清晰手術(shù)視野，所有患者均行下唇正中切開。（4）轉(zhuǎn)瓣及修復(fù)組織缺損：頸闊肌肌皮瓣直接折疊翻轉(zhuǎn)經(jīng)隧道進(jìn)入缺損區(qū)，以15號(hào)刀片削去通過隧道部分皮膚的表皮。分離上頜骨外側(cè)壁的頰肌上附著區(qū)，鈍分離頰脂墊，并將其延長(zhǎng)和改形，填塞覆蓋咽前側(cè)組織缺損區(qū)，在無(wú)明顯張力情況下與創(chuàng)緣縫合。（5）頸部創(chuàng)面的處理：直接對(duì)位分層拉攏縫合，頸部淋巴清掃區(qū)放置負(fù)壓引流器，肌皮瓣深面至轉(zhuǎn)折處放置皮片引流。

2 結(jié)果

11例肌皮瓣及頰脂墊修復(fù)后，10例肌皮瓣愈合良好，另1例肌皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)瘀血壞死（范圍約1.5cm×5.0cm）；9例頰脂墊完全成活，另2例頰脂墊遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死。壞死部分清創(chuàng)修剪后局部瘢痕愈合。1個(gè)月后復(fù)查肌皮瓣質(zhì)地柔軟，頰脂墊表面黏膜化，所修復(fù)的頰咽部組織形態(tài)良好。經(jīng)積極張口訓(xùn)練，術(shù)后10個(gè)月8例張口無(wú)明顯受限，3例輕度張口受限。術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)3例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例單個(gè)頜下淋巴結(jié)及單個(gè)頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例單個(gè)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后給予輔助放療，經(jīng)3～5年隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。另1例女性頰黏膜癌患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣處黏膜出現(xiàn)增生性病變（約0.5cm×2.0cm），局部切除后送病理檢查為輕度異常增生，復(fù)查3年未再見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

頸闊肌菲薄寬闊，位于頸前外側(cè)皮下，起自胸大肌和三角肌筋膜，斜向上內(nèi)方，越過鎖骨，經(jīng)頸部直達(dá)面部［3］。其質(zhì)地與口腔內(nèi)軟組織相近，與深層組織聯(lián)系較松，適合作為口腔內(nèi)缺損的襯里修復(fù)［4］。

口腔組織缺損多采用上蒂型頸闊肌肌皮瓣修復(fù)，其血運(yùn)主要由面動(dòng)脈各分支提供，尤其是面動(dòng)脈的頦下動(dòng)脈在下頜骨下緣附近有恒定的血管分支進(jìn)入頸闊肌，皮膚則由肌肉與皮膚間的穿支和真皮下血管網(wǎng)供血［5］。解剖研究發(fā)現(xiàn)前份頸闊肌的靜脈回流經(jīng)甲狀腺上靜脈，頸前靜脈及面前靜脈，再匯入頸內(nèi)靜脈，后份頸闊肌的靜脈回流則依靠頸外靜脈［6］。當(dāng)行頸淋巴清掃后，前份靜脈回流難以維持。若維持頸外靜脈回流，則有利于肌皮瓣的愈合。有學(xué)者提出結(jié)扎面動(dòng)脈會(huì)使頸闊肌皮瓣由軸型皮瓣變?yōu)殡S意皮瓣，造成供血不足，皮瓣壞死增多，認(rèn)為結(jié)扎面動(dòng)脈是應(yīng)用頸闊肌皮瓣的禁忌證［7］。但面動(dòng)脈遠(yuǎn)端有豐富的吻合，結(jié)扎了近心端的面動(dòng)脈分支仍可通過其遠(yuǎn)端廣泛的吻合網(wǎng)保證頸闊肌皮瓣的血供。本組采用的頸闊肌肌皮瓣長(zhǎng)寬比例均＞2∶1，甚至達(dá)到3∶1，為保證皮瓣遠(yuǎn)端有足夠血流灌注，本組均未結(jié)扎面動(dòng)脈。清掃時(shí)3例保留了頸外靜脈的完整性，6例結(jié)扎了頸外靜脈近心端，隨皮瓣向上分離。另2例結(jié)扎了頸外靜脈近遠(yuǎn)心端，1例皮瓣遠(yuǎn)端瘀血部分壞死，另1例皮瓣尖端少許瘀血但未影響愈合，其余肌皮瓣均愈合良好，因此作者認(rèn)為頸闊肌肌皮瓣長(zhǎng)寬比例較大時(shí)，宜保留面動(dòng)脈的完整性，對(duì)頸外靜脈也應(yīng)予以保留或分離附著于皮瓣上，建立良好的回流通路有利于肌皮瓣的整體愈合。頰脂墊是特殊脂肪組織作為一充填物存在于不同肌肉間隙之間，促進(jìn)肌肉間的活動(dòng)。多個(gè)動(dòng)脈分支在頰脂墊內(nèi)存在廣泛的吻合，使頰脂墊具有較強(qiáng)的抗感染和組織修復(fù)能力。其柔軟易伸展性、易塑形的特點(diǎn)，經(jīng)適當(dāng)解剖分離，可提供約7cm×4cm×3cm大小的帶蒂組織瓣，而且頰脂墊自有一套供血系統(tǒng)，只要保留較寬的蒂，避免損傷供應(yīng)血管、過分伸展，組織瓣容易成活，而且供區(qū)很少受到改變［8］。頰脂墊填塞并修復(fù)頰后份及咽前側(cè)缺損，彌補(bǔ)了頸闊肌皮瓣修復(fù)面積有限的不足。但2例頰脂墊出現(xiàn)部分壞死，考慮應(yīng)與分離過度及過分伸展有關(guān)。

兩者聯(lián)合修復(fù)頰咽部組織缺損在臨床上有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于頰部黏膜側(cè)組織缺損面積較大，不能單獨(dú)使用鄰近組織瓣修復(fù)，難以制備游離皮瓣或不能接受游離皮瓣移植修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，這時(shí)可以作為可靠的修復(fù)方法選擇。

為保證頸闊肌皮瓣成活及手術(shù)效果，在肌皮瓣的設(shè)計(jì)和切取時(shí)應(yīng)注意：（1）術(shù)前在張口位測(cè)量確定頰部腫瘤切除后組織缺損范圍大小，作者通常先捫及面動(dòng)脈在下頜骨下緣的搏動(dòng)點(diǎn)，以此為中心，向兩側(cè)擴(kuò)展設(shè)計(jì)肌皮瓣蒂部，使皮瓣長(zhǎng)軸線平行頸闊肌肌束方向，這樣可盡量減少對(duì)肌束的損傷。寬度不要超過6cm，以利肌皮瓣切取后組織能順利拉攏縫合。掀起肌皮瓣應(yīng)在頸深筋膜淺層的淺面仔細(xì)進(jìn)行銳性分離，保護(hù)好頸闊肌深面的血管網(wǎng)，在切緣將皮膚與肌層筋膜間斷縫合，防止皮瓣各層組織分離，維持肌皮瓣良好的微循環(huán)。肌皮瓣分離到近下頜骨下緣時(shí)，注意面動(dòng)脈至頸闊肌支的完整性。（2）皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)形成較寬松的隧道以免皮瓣蒂部受壓，并在無(wú)張力下縫合。作者常在皮瓣轉(zhuǎn)折處及深面放置一皮片從頜下區(qū)引流。術(shù)后1周內(nèi)限制張口以利創(chuàng)口愈合，愈合后積極行張口訓(xùn)練。有學(xué)者報(bào)道在形成隧道時(shí)，方塊切除下頜骨頰側(cè)部分骨質(zhì)，以使修復(fù)后減輕局部膨隆，保持較為滿意的外觀［9］。通過術(shù)后對(duì)患者隨訪的面部外形輪廓對(duì)比觀察，手術(shù)側(cè)面部膨隆不明顯，作者認(rèn)為無(wú)須單純?yōu)榱送庥^而切除下頜骨頰側(cè)部分骨質(zhì)。

應(yīng)用頸闊肌皮瓣前對(duì)頰黏膜癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)予以足夠重視。如頸部特別是頜下捫及腫大淋巴結(jié)者，臨床選擇此瓣時(shí)應(yīng)慎重，尤其是選擇肌皮瓣長(zhǎng)寬比例較大，為保證皮瓣有充足的血供，考慮保留面動(dòng)脈完整性者，否則應(yīng)選擇其他修復(fù)方法。本組患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給予輔助放療，隨訪3～5年未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

放療會(huì)使頸部軟組織纖維化，瘢痕化，出現(xiàn)放射性血管炎而影響皮瓣成活，術(shù)前曾行頸部放療的患者應(yīng)慎重選擇此肌皮瓣［10］，本組病例均無(wú)術(shù)前放療史。術(shù)后輔助放療患者，隨訪觀察頸闊肌皮瓣生長(zhǎng)良好，無(wú)攣縮表現(xiàn)。

腮腺導(dǎo)管開口于頰黏膜上，頰癌附近時(shí)常需切除此結(jié)構(gòu)。若不加以處理，術(shù)后面部形成涎液潴留，感染等影響創(chuàng)口愈合。保留的腮腺導(dǎo)管可改道移位后縫合在創(chuàng)口邊緣，或在肌皮瓣合適位置做一約0.5cm的全層縱形小切口，導(dǎo)管從此引出后，縫合在切口上。本組11例患者9例切除導(dǎo)管乳頭，行改道移位縫合在創(chuàng)口邊緣或在肌皮瓣上開口。術(shù)后復(fù)查所有導(dǎo)管開口均有清亮液體溢出。

頸闊肌肌皮瓣血供豐富，解剖恒定可靠，取瓣面積大，可與頸淋巴清掃術(shù)同期進(jìn)行，可直接轉(zhuǎn)折進(jìn)入缺損區(qū)行修復(fù)術(shù)。老年患者頸部皮膚肌肉松弛，切取皮瓣轉(zhuǎn)移后遺留的創(chuàng)面可直接拉攏縫合，無(wú)需植皮或局部轉(zhuǎn)瓣封閉創(chuàng)口，術(shù)后不影響頸部活動(dòng)，外形也較理想。頰脂墊修復(fù)咽前側(cè)缺損解決了頸闊肌肌皮瓣修復(fù)面積有限的不足。本資料表明采用頸闊肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊Ⅰ期修復(fù)頰咽部組織缺損安全可靠，方便快捷，成功率高。但對(duì)于頰部的洞穿性缺損及浸潤(rùn)深度大的則需其他皮瓣或多種皮瓣聯(lián)合修復(fù)，對(duì)于頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、放療史、有皮膚瘢痕、頸闊肌血運(yùn)較差者應(yīng)慎用。

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ObjectiveTo study the use of platysma myocutaneous flap compound with buccal fat pad flap in reconstruction of buccal and pharyngeal tissue defects.Methods11 patients with buccal mucose carcinoma underwent immediate reconstruction of buccal and pharyngeal defects using the platysma myocutaneous fl aps and buccal fat pad fl ap.At the same time neck dissection was performed in all patients.ResultsIn the 11 cases，10 platysma myocutaneous fl aps survived，only 1 myocutaneous fl aps had infection and part of tissue necrosis.9 buccal fat pad fl aps survived，part of the other 2 buccal fat pad fl aps necrosis，the overall appearance and function of buccal and pharyngeal were better.The degree of open mouth is normal in 8 cases，a little restriction in other 3 cases 10 months after operation.Conclusions Platysma myocutaneous fl ap has generous blood supply，easy to harvest，high survival rate，compound with buccal fat pad fl ap provide another method for the reconstruction of buccal and pharyngera tissue defects after resection of buccal mucose carcinoma.

Platysma myocutaneous fl ap Buccal fat pad fl ap Buccal mucose carcinoma Tissue defects

317000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院口腔頜面外科