王亮 王曉明 韓志偉 鄒龍 員建平 賈凡

臨床研究

全胸腔鏡下心臟手術(shù)13例臨床分析

王亮 王曉明 韓志偉 鄒龍 員建平 賈凡

目的 總結(jié)分析13例全胸腔鏡下心臟手術(shù)，探討胸腔鏡技術(shù)在心臟疾病治療中的臨床應(yīng)用。方法 從2012年10月至2014年12月在全麻低溫體外循環(huán)下，用全胸腔鏡行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)5例；室間隔修補(bǔ)術(shù)5例；二尖瓣置換術(shù)3例，其中同時行左房血栓清除術(shù)2例、行雙極射頻消融術(shù)治療房顫1例；本組同時行三尖瓣DeVega成形術(shù)4例。結(jié)果 全組無死亡及并發(fā)癥發(fā)生。體外循環(huán)時間40～198（108± 35）min，升主動脈阻斷時間20～78（48±14）min，手術(shù)時間90～188（110±30）min。術(shù)后復(fù)查心臟彩超示，2例室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后有1～2mm針眼分流，3個月后復(fù)查示分流消失。隨訪1～12個月無遠(yuǎn)期死亡，無殘余分流或瓣周漏。結(jié)論 全胸腔鏡心臟手術(shù)在簡單先天性心臟病及二尖瓣置換等手術(shù)方面具有手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，只要病例選擇適當(dāng)及加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，術(shù)后恢復(fù)快，切口小且隱蔽，符合美容要求，值得推廣和應(yīng)用。

電視胸腔鏡；微創(chuàng)心臟手術(shù)；房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；心臟瓣膜置換術(shù)

全胸腔鏡下心臟手術(shù)（TTCS）自20世紀(jì)90年代初開始運(yùn)用于心臟外科領(lǐng)域，被認(rèn)為是自體外循環(huán)問世以來，心臟外科領(lǐng)域又一次重大的技術(shù)革命，是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)[1]。我科2012年10月至2014年12月共施行全胸腔鏡下心臟直視手術(shù)13例，臨床療效滿意。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例患者，男性6例，女性7例，年齡15～64歲，平均35.1歲，體重53～70 kg，平均61.3 kg。胸腔鏡下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)5例；室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)5例；二尖瓣置換術(shù)3例，其中同時行左房血栓清除術(shù)2例、行雙極射頻消融術(shù)治療房顫1例；同時行三尖瓣DeVega成形術(shù)4例。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥位，右胸墊高25～30度，采用雙腔氣管插管全麻。右側(cè)腹股溝切口約3 cm，行股動、靜脈插管，建立體外循環(huán)。右胸骨旁第4肋間做切口長約2.5 cm（主操作孔），于右腋前線第4肋間做切口長約2 cm（置胸腔鏡），右鎖骨中線第6肋間做切口長約2.5 cm（輔助孔置手術(shù)器械），上、下腔靜脈根部套阻斷帶，于膈神經(jīng)前3 cm處切開心包。經(jīng)輔助孔插升主動脈根部冷灌針，以特制升主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，以冷晶體（或含血）心臟停跳液順行灌注，心臟表面冰鹽水降溫。心臟停跳滿意后切開右心房，牽拉顯露房間隔缺損，全部直接縫合。經(jīng)三尖瓣口顯露室間隔缺損，全部直接縫合。二尖瓣置換術(shù)常規(guī)經(jīng)房間隔切口進(jìn)行，切除病變的二尖瓣，經(jīng)主操作孔間斷縫合置換二尖瓣。三尖瓣DeVega成形術(shù)按常規(guī)進(jìn)行。

取頭低位，經(jīng)冷灌針持續(xù)行升主動脈排氣，開放升主動脈阻斷鉗恢復(fù)心臟正常血供，心臟自動復(fù)跳，連續(xù)縫合右房切口，開放上、下腔靜脈阻斷帶，常規(guī)升溫、中和肝素、拔CPB管，經(jīng)器械孔置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

本組無死亡。其中房間隔缺損中央型3例、下腔型2例，缺損均＜3 cm，全部行直接縫合。本組室間隔缺損5例，其中膜周型4例、瓣下型1例，缺損均＜6 cm，全部行直接縫合修補(bǔ)室間隔缺損。體外循環(huán)時間40～198（108±35）min，升主動脈阻斷時間20～78（48±14）min，手術(shù)時間90～188（110±30）min。復(fù)查心臟彩超示2例患者室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后有1～2mm針眼分流，3個月后復(fù)查示分流消失。胸引流30～260 ml，平均90 ml。全部隨訪時間1～12個月，無殘余分流或瓣周漏。

3 討論

胸腔鏡心臟手術(shù)分電視胸腔鏡輔助的心臟外科手術(shù)[2]（video assisted thoracoscopic cardiacsurgery，VATCS）和全胸腔鏡下的心臟外科手術(shù)[3]（total thoracoscopic cardiacsurgery，TTCS）。后者代表腔鏡心臟手術(shù)的方向，徹底改變了傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)觀念，心臟手術(shù)不需要直視，全胸腔鏡下也可完成，而且心臟手術(shù)的切口減少到了胸壁3個小孔的水平。其最基本條件是具備胸腔鏡及特制手術(shù)操作器械。手術(shù)者要有良好的常規(guī)開胸心臟手術(shù)的基礎(chǔ)和處理各種意外情況的能力，需要有大量的內(nèi)鏡二維圖像下心臟手術(shù)的定向、手眼協(xié)調(diào)動作能力以及在微小范圍內(nèi)的閉式操作技術(shù)等特殊訓(xùn)練。還應(yīng)具備各種型號的股動、靜脈插管管道及建立外周體外循環(huán)技術(shù)。

我科采用右側(cè)胸壁3孔徑路完成全胸腔鏡下心臟手術(shù)13例，取得良好的效果，認(rèn)為應(yīng)在以下方面加以注意。

⑴手術(shù)適應(yīng)證選擇：體重在20 kg以上的患者，有微創(chuàng)手術(shù)要求；病種選擇：相對簡單的先心病如繼發(fā)孔房缺、膜周型室間隔缺損、單純二尖瓣病變；右胸腔、心包腔無嚴(yán)重粘連，心功能Ⅲ級以下，股動靜脈等大血管無病變、畸形。

⑵術(shù)前準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備與常規(guī)心臟直視手術(shù)相同，應(yīng)保護(hù)好下肢血管，避免行股動靜脈穿刺以免導(dǎo)致下肢靜脈炎及血栓形成，術(shù)前排除合并主動脈夾層、主動脈中斷或縮窄等大血管病變。

⑶切口選擇：全胸腔鏡心臟手術(shù)將傳統(tǒng)的直視手術(shù)轉(zhuǎn)換為在二維圖像下進(jìn)行，手術(shù)的空間及操作受到限制。主操作孔一般在胸骨右緣第4肋間，完成包括傾斜置入人工瓣膜在內(nèi)的胸內(nèi)主要操作，如切口選擇不當(dāng)，套上、下腔靜脈阻斷帶、置換人工瓣將十分困難。輔助孔在右腋中線第4肋間，因有上腔靜脈插管操縱器械、冷灌針、特制升主動脈阻斷鉗進(jìn)入胸腔，切口可稍大些，使切口與心包橫竇在一直線上，阻閉升主動脈容易可行，不用分離升主動脈，如果該切口選擇不當(dāng)，阻閉升主動脈將十分困難且危險。

⑷外周體外循環(huán)建立是腔鏡心臟手術(shù)的前提。做法是經(jīng)左或右腹股溝切開，行股動、靜脈插管。所插股靜脈管為雙極管，頭端經(jīng)右房置入上腔靜脈，建立CPB。

⑸術(shù)后處理：術(shù)后密切觀察胸液量。段大為等[4]認(rèn)為，胸腔鏡心臟手術(shù)的并發(fā)癥中出血占第1位，

另外應(yīng)注意股動靜脈插管側(cè)下肢血供及活動情況，術(shù)后予華法林鈉或腸溶阿司匹林口服可預(yù)防下肢血栓并發(fā)癥的出現(xiàn)。全胸腔鏡心臟手術(shù)具有切口小且隱避、符合美容要求、手術(shù)損傷輕、痛苦小、患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但過去由于技術(shù)及器械等原因這種手術(shù)較常規(guī)心臟手術(shù)時間稍長，一般胸腔鏡體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間比常規(guī)心內(nèi)直視手術(shù)長25%[5]。現(xiàn)在由于技術(shù)的進(jìn)步和器械的改進(jìn)使手術(shù)時間明顯縮短。然而在手術(shù)種類方面還僅應(yīng)用于房間隔缺損、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣置換和成形術(shù)及三尖瓣成形術(shù)[6-9]。隨著不斷的探索及完善，手術(shù)適應(yīng)范圍也會不斷擴(kuò)大。

［1］陳立軍，程云閣.電視胸腔鏡心臟外科.中華胸心血管外科雜志，2001，5：312-313.

［2］Lin PJ，Chang CH，Chu JJ，et al.Minimally invasive cardiac surgical techniques in closure of ventricular septal defect：an later native approach.Ann Thorac Surg，1998，65：165-168.

［3］程云閣，俞世強(qiáng)，蔡振杰，等.完全內(nèi)窺鏡下的房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù).醫(yī)師進(jìn)修雜志，2003，26：202-204.

［4］段大為，劉維永，朱海龍，等.電視胸腔鏡在小兒心臟手術(shù)中的應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9：7-11.

［5］Chang CH，Lin PJ，Chu JJ，et al.Video-assisted cardiac Surgery in closure of arterial septal defect.Ann Thorac Surg，1996，62：697-701.

［6］雷凱波，羅萬俊，張衛(wèi)星，等.電視胸腔鏡輔助心內(nèi)直視手術(shù)6例報告.中國內(nèi)鏡雜志，2000，6：51-53.

［7］蔡振杰，俞世強(qiáng)，程云閣，等.胸腔鏡技術(shù)在心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3：386-387.

［8］陳海生，肖明第，程云閣，等.胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù).中華胸心血管外科雜志，2005，21：72-74.

［9］梁鵬，楊建安，黃衛(wèi)，等.全電視胸腔鏡下房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的探討.中國心血管病研究，2010，8：184-186.

Clinical analysis of 13 cases undergoing with total thoracoscopic cardiacsurgery

WANG Liang，WANG Xiao-ming，HAN Zhi-wei，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Baotou Center Hospital，Baotou 014040，China

WANG Liang，E-mail：wangliangtong@qq.com

Objective Summary analysis of 13 cases under the thoracoscope cardiacsurgery，to explore the clinical application of thoracoscope technology in the treatment of cardiacsurgery.MethodsFrom October 2012 to December 2014，under the general anesthesia and cardiopulmonary bypass and low temperature，accomplished repair of atrial septal defects in 5 patients，repair of ventricular septal defects in 5 patients，mitral valve replacement in 3 patients，including mitral valve replacement at the same time for removal of left atrial thrombosis in 2 patients，mitral valve replacement and bipolar radiofrequency ablation of atrial fibrillation in 1 patient，the group tricuspid DeVega annuloplasty in 4 patients.ResultsThere was no death or complications in the group. Cardiopulmonary bypass time was 40-198（108±35）min.The ascending aorta blocking time was 20-78（48±14）min.Operation time was 90-188（110±30）min.Two patients of ventricular septal defect repair occur the leakage of 1-2mm in postoperative，but the shunt disappeared after 3 months.No long-term death，residual shunt and paravalvular leakage happened during the 1-12 month follow-up.ConclusionVideo-assisted thoracoscope cardiacsurgery has the advantage of shorter operation time and shorter duration of hospital stay and minimally invasive in terms of simple congenital heart disease and mitral valve replacement surgery，as long as to choose appropriate cases and strengthen the perioperative management，postoperative recovery fast，small incision and hidden，conform to the requirements of the beauty，is worth popularization and application.

Video-assisted thoracoscope；Minimal invasive cardiacsurgery；Repair of atrial and ventricular septal defect；Substitute of cardiac valve

014040 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市，包頭市中心醫(yī)院心血管外科

王亮，E-mail:wangliangtong@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．023

R654.2

B

1672-5301（2016）02-0176-03

2015-09-16）