孫志軍 李和明 賴學(xué)佳

間質(zhì)性膀胱炎膀胱黏膜的組織病理檢查意義

孫志軍 李和明 賴學(xué)佳

目的 探討將膀胱黏膜上皮組織形態(tài)學(xué)的特征及改變用于間質(zhì)性膀胱炎（IC）診斷療效觀察中的價值。觀察IC患者膀胱黏膜上皮和膀胱黏膜肥大細(xì)胞浸潤及脫顆粒情況。方法 對28例采用不同方法進行治療的IC患者治療前后進行膀胱黏膜的組織形態(tài)學(xué)檢查。參試者分別接受膀胱灌注治療、口服藥物治療、膀胱水?dāng)U張治療等方法之一或聯(lián)合治療，于治療前、后分別接受膀胱黏膜病理檢查，采用普通光鏡觀察膀胱黏膜上皮和黏膜肥大細(xì)胞浸潤情況。并在治療前后同一時間窗進行盆腔疼痛和尿頻/尿急癥狀評分（PUF）。結(jié)果 治療前后膀胱黏膜上皮斷裂缺失情況與PUF評分的一致性比較：r=0.739，P＜0.05；肥大細(xì)胞浸潤情況與PUF評分一致性比較：r=0.827，P＜0.05。 結(jié)論 膀胱黏膜組織病理學(xué)檢查和PUF評分有一致性，可用于間質(zhì)性膀胱炎療效觀察，評估相關(guān)治療方法的療效，為患者后續(xù)治療方案選擇提供客觀的依據(jù)。

間質(zhì)性膀胱炎 膀胱黏膜 黏膜損傷

間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）是泌尿外科常見的一種臨床綜合征，其原因尚未明確，好發(fā)于中年女性群體，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急和慢性膀胱及盆腔疼痛［1］。目前已知其主要特點是膀胱壁層的進行性纖維化伴膀胱容量縮小，發(fā)病率約52～67/10萬［2］，其病理改變主要是膀胱黏膜通透性增加，膀胱壁肥大細(xì)胞浸潤。目前研究認(rèn)為感染因素、免疫病變及心理作用是IC的主要病因［3］。發(fā)病機制不明確導(dǎo)致缺乏能夠提供有效的客觀依據(jù)的手段評估各種治療手段的臨床療效，目前臨床多采取盆腔疼痛和尿頻/尿急癥狀評分（PUF）間接評價患者病情。本文通過對比28例IC患者治療前后的膀胱黏膜組織病理改變，探討膀胱黏膜組織病理檢查在IC療效觀察中的意義，為臨床診斷和評價IC病情提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2014年12月28例來就診的女性IC患者，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、伴恥骨上或會陰部疼痛，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均為陰性且反復(fù)抗感染治療無效，麻醉下水?dāng)U張試驗陽性，年齡24～58歲，平均（41.1±5.73）歲。實驗經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均已簽署實驗知情同意書。

1.2 方法 28例患者分別接受膀胱灌注治療、膀胱水?dāng)U張治療、口服藥物治療等方法之一或者聯(lián)合治療，于治療前、治療后1周、治療后3個月、治療后6個月分別接受膀胱黏膜組織病理檢查，在膀胱擴張時取活檢，10%福爾馬林固定，石蠟包埋，全部蠟塊連續(xù)切片行HE染色，常規(guī)膀胱黏膜上皮的病理組織學(xué)檢查，并且每例標(biāo)本隨機抽取10個高倍視野觀察并記錄平均肥大細(xì)胞數(shù)。并在治療前后相同時間窗進行盆腔疼痛和PUF評分，＞13分者為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后膀胱黏膜損傷情況變化與 PUF 評分變化情況相關(guān)性統(tǒng)計結(jié)果如下： 膀胱黏膜上皮斷裂缺失情況與PUF評分的一致性比較：r=0.739，P＜0.05，兩者之間有相關(guān)性；肥大細(xì)胞浸潤情況與PUF評分一致性比較：r=0.827，P＜0.05，兩者之間有相關(guān)性。

3 討論

IC/PBS的發(fā)病機制尚不清楚，根據(jù)已有的研究結(jié)果，其病因大概有以下幾個方面：隱匿性感染；遺傳因素；膀胱黏膜屏障破壞；神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)；肥大細(xì)胞活化；自身免疫性疾??；尿液的毒性作用等［4］。近年來，被廣泛接受的兩個觀點：（1）IC/PBS是由于膀胱黏膜上皮的黏液層中黏多糖復(fù)合物（GAG）缺乏造成的［5］。正常的膀胱黏液層（GAG層）能阻止尿液及其中毒性物質(zhì)損傷膀胱內(nèi)壁肌肉層和神經(jīng)的作用［6］，各種原因?qū)е掳螂尊つp傷，GAG層的缺失，使膀胱內(nèi)壁上皮滲透性增加，尿液以及其中以鉀離子為主的潛在毒性物質(zhì)滲透至黏膜下層，引起接觸性損傷，導(dǎo)致感覺神經(jīng)去極化，引起尿頻、尿急、尿痛等臨床癥狀［7］。（2）肥大細(xì)胞的增多和激活。IC/PBS患者膀胱內(nèi)皮細(xì)胞通透性的增高，導(dǎo)致鉀離子、化學(xué)物質(zhì)、藥物、細(xì)菌等進入膀胱壁內(nèi)，從而引起肥大細(xì)胞激活，引起炎性細(xì)胞趨化、滲出、血管擴張、充血等。肥大細(xì)胞是多功能免疫細(xì)胞，激活的肥大細(xì)胞通過脫顆粒釋放介質(zhì)發(fā)揮Ⅰ型超敏反應(yīng)；肥大細(xì)胞在宿主對病原微生物的防御反應(yīng)以及機體的免疫調(diào)節(jié)中也發(fā)揮著重要作用。許多研究表明IC患者膀胱壁肥大細(xì)胞增多，可以作為IC的診斷和評價指標(biāo)。進一步研究表明，潰瘍型IC患者膀胱黏膜層肥大細(xì)胞數(shù)量有6～10倍的增加，非潰瘍型有2倍的增加。

在IC/PBS治療方面，方法多樣，口服藥物、膀胱藥物灌注、膀胱水?dāng)U張等都是目前臨床上常用的治療方法，各種方法治療原理及效果各異，有時根據(jù)臨床需求，可聯(lián)合多種方法共同治療，但是，如何評估臨床治療效果卻是比較棘手的問題。目前主要依靠PUF評分、O'Leary-Sant 癥狀和指數(shù)評分等主觀依據(jù)，缺乏有效的客觀依據(jù)。PUF評分及O'Leary-Sant 癥狀和指數(shù)評分均為癥狀學(xué)指標(biāo)，患者的文化程度或心理狀態(tài)均會直接干擾療效的觀察結(jié)果，因此，在IC/PBS臨床療效觀察過程中，迫切需要一種可以提供確切客觀依據(jù)的方法。

通過本次臨床研究，作者發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜病理檢查在IC療效觀察中發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用，膀胱黏膜病理檢查的主要表現(xiàn)是治療前光鏡下IC/PBS患者膀胱壁形態(tài)改變，包括膀胱黏膜上皮剝脫或潰瘍形成、黏膜層斷裂缺損等。治療后訴述情況有好轉(zhuǎn)；治療前黏膜肥大細(xì)胞表達(dá)比治療后明顯活躍（P＜0.05）。并且訴述指標(biāo)與PUF評分有相關(guān)性，參考意義重大。后期研究可進一步借助透射電鏡等儀器檢查進一步探究膀胱黏膜病理改變與PUF評分等患者主觀癥狀之間的相關(guān)性，結(jié)合目前的主流GAG層損傷理論，可考慮應(yīng)用GAG類藥物灌注修復(fù)黏膜損傷層并探究其病理改變，應(yīng)用透明質(zhì)酸或可取得一定療效。

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2 HannoP. Intersitital cystitis： epidemiology， diagnositc criteria， clinical markers. Rev Urol，2002，4（suppl 1）：S3～S8.

3 杜鵬，喬永忠，朱緒輝，等.膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉治療間質(zhì)性膀胱炎的臨床研究.中華泌尿外科雜志，2009，30（9）：599～601.

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5 徐剛，張勇，馮志駿，等.間質(zhì)性膀胱炎的早期診斷治療.2009年浙江省男科、泌尿外科學(xué)術(shù)年會，2009.73.

6 楊勇.膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎臨床研究進展.中華泌尿外科雜志，2012，33（9）：705～707.

7 Goin JE，Olaleye D，Peters KM，et al.Psychometric analysis of the University of Wisconsin Interstitial Cystitis Scale：implications for use in randomized clinical trials.J Urol，1998，15（9）：1085.

315020 浙江省寧波市第九醫(yī)院泌尿外科（孫志軍 賴學(xué)佳）

315010 浙江省寧波市第一醫(yī)院泌尿外科（李和明）