李巧玲 綜述,李 利 審校

（四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科 四川 成都 610041）

痤瘡后遺皮損的治療研究進展

李巧玲 綜述,李 利 審校

（四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科 四川 成都 610041）

痤瘡后遺皮損是痤瘡炎癥得到控制、皮膚自行修復(fù)損害后留下的皮損。主要分為痤瘡后紅斑、色素沉著、萎縮性瘢痕和增生性瘢痕四種。痤瘡后遺皮損影響患者身心健康，治療具有重要意義。本文通過檢索分析相關(guān)治療文獻，對各型痤瘡后遺皮損的最新治療方法及療效做一綜述，涉及各類激光、化學(xué)剝脫法、注射填充以及放射治療等的選用情況。

紅斑；色素沉著；瘢痕；激光；果酸換膚；注射填充；淺層X線

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，患病人群以青少年居多。痤瘡的發(fā)病機制主要與雄激素、皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺開口處過度角化和痤瘡丙酸桿菌感染等。痤瘡的皮損主要表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫。皮損好發(fā)于面部、前胸、后背，多呈對稱性分布，常常伴有皮脂溢出。痤瘡愈后往往遺留皮損，如紅斑、色素沉著、瘢痕。專業(yè)內(nèi)尚無針對這一類皮損的關(guān)鍵詞，我們把上述皮損稱為痤瘡后遺皮損，它是痤瘡炎癥得到控制、皮膚自行修復(fù)損害后留下的皮損。痤瘡后遺皮損會影響容貌，對患者的生活、心理造成很大影響。

痤瘡后遺皮損主要分為兩大類：①色素性：痤瘡后紅斑，色素沉著；②瘢痕性：萎縮性瘢痕，增生性瘢痕。有研究提出，痤瘡后紅斑的產(chǎn)生與止血后的血管舒張和紅細胞生成有關(guān)[1]，而痤瘡后色素沉著則是皮膚炎癥后黑素細胞增加所致。有研究表明，痤瘡后瘢痕的產(chǎn)生與膠原纖維有關(guān)。有1例研究對萎縮性瘢痕采用免疫組化鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)表皮的萎縮性瘢痕主要是由于角蛋白堆積在毛囊口和多通道神經(jīng)束所致，而真皮的萎縮性瘢痕則可見真皮厚度的降低和毛囊皮脂腺單位的減少，真皮中可見炎細胞滲透，而整個真皮中可見膠原纖維的不足[2]。增生性瘢痕的組織病理學(xué)結(jié)果則提示與過量膠原纖維沉積和膠原酶活性減少密切相關(guān)[3]。

1 痤瘡后紅斑

大部分的痤瘡治療集中在炎性皮損上，多數(shù)炎性皮損消退后遺留持續(xù)性紅斑，我們把這類紅斑稱為痤瘡后紅斑。它包含毛細血管擴張和紅色斑疹。部分紅斑會隨著時間有所改善，但大部分病人都經(jīng)歷了持久性的紅斑。隨著現(xiàn)有激光設(shè)備的不斷完善，治療痤瘡后紅斑的手段和療效都日漸改善。

595nm脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）的靶目標是血管內(nèi)的血紅蛋白，并帶有表皮冷卻系統(tǒng)，可以使真皮加熱和均勻凝固。Yoon HJ等研究[4]納入了20例輕到中度痤瘡后紅斑患者，采用595nm PDL治療，光斑7mm，脈沖10ms，流量9.5～11J/cm2，每4周治療一次，共2次。結(jié)局指標采用皮損計數(shù)和紅斑指數(shù)。結(jié)果顯示皮損計數(shù)由治療前17.5±6.9降至治療后7.4±3.5，改善57.6%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。紅斑指數(shù)由516.97±51.49降至449.21±111.69（13.1%），有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不良反應(yīng)較輕微，包括可承受的疼痛和24小時內(nèi)可減退的紅斑、水腫。

點陣激光也是治療血管病變的一種有效手段。Park KY等研究[5]治療組采用1550nm非剝脫性點陣激光，密度100MTZ/cm2，流量14mJ/cm2；對照組采用595nm PDL治療，光斑7mm，脈沖10ms，流量9～11J/cm2，每4周治療1次，共3次。結(jié)局指標采用紅斑指數(shù)，結(jié)果顯示兩組均有顯著性改善，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察者的評分治療組略高于對照組。研究結(jié)果傾向于選擇非剝脫性點陣激光。不良反應(yīng)包括刺痛、潮紅和結(jié)痂，1周內(nèi)可消退。

強脈沖光（intense pulsed light，IPL）是一種復(fù)合光，光譜范圍在500～1200nm。黃/綠光波段可以抑制殺滅引起痤瘡的皮膚細菌，紅光波段作用于皮脂腺，抑制減少皮脂分泌。有學(xué)者提出采用IPL治療痤瘡后紅斑。治療組使用IPL（波長530～1100nm，光斑大小33mm×27mm，流量14～16J/cm2）和2%紅霉素軟膏，對照組使用2%紅霉素軟膏，結(jié)局指標采用皮損計數(shù)[6]。結(jié)果顯示治療組療效顯著優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不良反應(yīng)包括疼痛和紅斑，有2例因不能忍受不良反應(yīng)而退出，約10%的患者出現(xiàn)光敏感。

1 痤瘡后色素沉著

痤瘡后色素沉著是由于炎癥消退后色素細胞功能活躍，色素顆粒增加所致，深膚色人種和較高日光暴露率（如亞洲人）是危險因素。

化學(xué)剝脫術(shù)應(yīng)用于治療痤瘡已有多年歷史。它使淺表老化的角質(zhì)層剝脫，表皮重建，導(dǎo)致膠原纖維和彈力纖維重構(gòu)、氨基葡聚糖沉積,從而改善瘢痕。由于表皮重建特性，黑素含量下降，分布更均勻，可以改善色素沉著。Garg VK等研究[7]治療組采用35%果酸換膚，對照組采用20%水楊酸和10%杏仁酸換膚，每2周一1次，共6次，結(jié)局指標由臨床醫(yī)師評估改善等級：好（＞60%），一般（31%～60%），輕微（＜30%），無，更差。結(jié)果顯示對照組（59.8%）優(yōu)于治療組（46.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組17.3%的患者有燒灼或刺痛感。治療組有8.7%的患者有可見的脫屑，干燥更常見于對照組。每組各有1例出現(xiàn)光敏感和一過性痤瘡加重。該研究所用的果酸濃度較低，而臨床常用階梯濃度的果酸可達到色素改善作用。

IPL可用于治療面部色素性皮膚病，相對較短的波長可使色素選擇性地破裂分解，實現(xiàn)治療目的。郭萍等研究[8]采用IPL治療痤瘡后色素沉著，有效率85.71%。不良反應(yīng)較輕，暫時性潮紅、灼痛、輕度水腫，冰敷后可消退。大部分患者治療次日后有細小結(jié)痂，數(shù)天后自行脫落。

2 萎縮性瘢痕

傷口愈合包含炎癥期、增生期、組織重建期這四個階段。在組織重建功能恢復(fù)這一階段，基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物與基質(zhì)金屬蛋白酶比例的平衡與否決定著瘢痕的類型，不充分則導(dǎo)致膠原纖維的沉積和減少，形成萎縮性瘢痕，太強烈則會導(dǎo)致纖維組織形成結(jié)節(jié)最終形成增生性瘢痕。

有研究分析了痤瘡嚴重程度和瘢痕的相關(guān)性，結(jié)果顯示男性、有瘢痕家族史、痤瘡程度嚴重的患者出現(xiàn)痤瘡瘢痕的概率比較大[9]，由于重度痤瘡出現(xiàn)瘢痕的概率更高,因此早期、及時就醫(yī)診治對于避免出現(xiàn)瘢痕可能會有一定的幫助。

萎縮性瘢痕主要分為：①冰錐型，直徑小于2mm，呈點狀，開口較大，常形成V形；②滾輪型：常比4～5mm寬，異常纖維錨定真皮至皮下組織導(dǎo)致表面皮膚呈滾輪或起伏不平，常呈M形；③車廂型：圓或橢圓形，邊緣垂直，比冰錐型表面更寬但并不形成V字，常呈U形，可淺可深?？刹捎靡韵碌闹委煼椒ā?/p>

2.1 填充治療：脂肪移植是將自身的脂肪顆粒注入皮膚，以求注入處皮膚的輪廓達到正常化的療效。Azzam OA等研究[10]治療組采用脂肪移植，對照組采用剝脫性CO2點陣激光，隨訪3月，療效由獨立的醫(yī)師評估，結(jié)果顯示治療組有顯著改善的人數(shù)占60%，對照組約20%。不良反應(yīng)包括疼痛、紅斑、水腫等，治療組的不良發(fā)生率低于對照組。脂肪移植的療效和安全性優(yōu)于CO2點陣激光。

成纖維細胞填充技術(shù)能夠刺激皮膚產(chǎn)生內(nèi)源性的膠原纖維。Munavalli GS等研究[11]納入99例患者，治療組面部皮內(nèi)注射2ml自體成纖維細胞懸液，對照組采用細胞培養(yǎng)液，每兩周一次，共3次。結(jié)果顯示治療組療效（59%）優(yōu)于對照組（42%）。不良反應(yīng)包括輕到中度的紅斑和水腫。表明自體成纖維細胞填充治療是安全有效的。

其它注射填充劑還包括膠原蛋白、自體富血小板血漿、透明質(zhì)酸和聚甲基丙烯酸甲酯等。

2.2 化學(xué)剝脫：化學(xué)剝脫又稱為化學(xué)換膚，是運用化學(xué)藥物破壞表皮和真皮細胞．使受損皮膚創(chuàng)傷修復(fù)，達到改善皮膚質(zhì)地、美容治療效果的一種方法。目前臨床上常用的化學(xué)剝脫劑包括三氯乙酸、果酸及水楊酸等。

皮膚瘢痕化學(xué)重建術(shù)，簡稱CROSS。在痤瘡后萎縮性瘢痕上局灶性點凃高濃度的剝脫劑，刺激真皮膠原纖維增生，進而使瘢痕變淺。Leheta T等研究[12]治療組采用經(jīng)皮膠原誘導(dǎo)術(shù)（又稱為微針治療），對照組采用100%三氯乙酸CROSS，結(jié)果顯示治療組療效（68.3%）低于對照組（75.3%），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)包括燒灼痛、結(jié)痂和紅斑。

2.3 激光治療：傳統(tǒng)激光包括剝脫性激光和非剝脫性激光。剝脫性激光通過消融、蒸發(fā)或汽化作用，以最少的治療次數(shù)，達到明顯去除瘢痕組織的效果，代表激光為CO2激光和Er：YAG激光，但因不良反應(yīng)較重（色素沉著、色素減退及瘢痕形成）限制了其應(yīng)用。非剝脫性激光可在真皮產(chǎn)生可控的熱損傷，降低了剝脫性激光的不良反應(yīng)發(fā)生率，但因其缺乏真正的創(chuàng)面愈合反應(yīng)，它的效果受到明顯限制。代表激光是Nd：YAG激光和半導(dǎo)體激光。Elizabeth L.Tanzi等研究[13]治療組采用1 320nm Nd：YAG激光，對照組采用1 450nm半導(dǎo)體激光，每4周一次，共3次治療，結(jié)局指標采用四級評分法。結(jié)果顯示治療組療效（1.67）低于對照組（1.81），P值未描述。不良反應(yīng)包括輕度暫時性紅斑、水腫和炎癥后色素沉著。1 450nm半導(dǎo)體激光療效優(yōu)于Nd：YAG激光。

點陣激光是以點陣式光熱分解作用為理論，即在一定深度內(nèi)均勻地創(chuàng)建微熱損傷區(qū)，繼而激發(fā)一連串的皮膚重建反應(yīng)，達到緊膚、嫩膚、去除色斑、改善瘢痕的效果。同樣，點陣激光也分成非剝脫性和剝脫性點陣激光兩大類。

非剝脫性點陣激光主要包括1 550nm、1 540nm鉺玻璃激光或1 440nm摻鉺光纖激光等。Hedelund L等[14]采用1 540nm非剝脫點陣激光和空白對照做比較，結(jié)果顯示治療組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），不良反應(yīng)包括中等疼痛、紅斑、水腫、水皰和結(jié)痂。1 540nm非剝脫點陣激光是治療萎縮性瘢痕的有效方法。

Hedelund L研究[15]治療組采用剝脫性CO2點陣激光（12～14W，48～56mJ/脈沖，密度13%），對照組無治療，結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不良反應(yīng)較少，主要是輕到中度疼痛和紅斑。結(jié)論顯示剝脫性CO2點陣激光是治療萎縮性瘢痕的有效手段。

Cho等學(xué)者[16]進行了一項研究，治療組采用非剝脫性1 550nm鉺玻璃點陣激光，對照組采用剝脫性CO2點陣激光。結(jié)果顯示治療組療效低于對照組，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。疼痛評分和不良反應(yīng)（結(jié)痂脫痂、紅斑、炎癥后色素沉著和點狀出血）發(fā)生率治療組低于對照組。非剝脫性點陣激光與剝脫性點陣激光，兩者間并無顯著性優(yōu)勢的差異。

2.4 其它療法：微針治療是利用針刺技術(shù)在皮膚形成多個微小創(chuàng)口，誘導(dǎo)生長因子產(chǎn)生級聯(lián)效應(yīng)，刺激膠原蛋白生成的一種治療方法。大多數(shù)患者需要約三至四次治療，每次間隔四周。療效取決于個體治療后膠原蛋白的反應(yīng)，不良反應(yīng)如炎癥后色素沉著的風(fēng)險低于磨削術(shù)、化學(xué)剝脫或激光治療。

點陣射頻是近年采用的較新技術(shù)。Zhang Z等研究[17]治療組采用CO2點陣激光治療，對照組采用點陣射頻治療，6至12周一次，共三次治療。結(jié)果顯示治療組療效（59.2%）優(yōu)于對照組（56.4%），但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組發(fā)生12例炎癥后色素沉著，對照組無明顯不良反應(yīng)。點陣射頻療效與CO2點陣激光相比無明顯差異，但安全性較后者高。

有學(xué)者將點陣射頻和微針進行聯(lián)合治療，治療組采用鉺玻璃點陣激光，對照組采用點陣射頻微針[18]。結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而治療組的疼痛評分和不良反應(yīng)（如炎癥后色素沉著）發(fā)生率高于對照組。點陣射頻微針顯示出更好的安全性和較短的停工期。

3 增生性瘢痕

增生性瘢痕和過量的膠原纖維沉積、膠原酶活性降低有關(guān)。增生性瘢痕的治療較困難，療效也不甚滿意。

Sage RJ等研究[19]比較了皮內(nèi)注射去炎松和冷凍手術(shù)治療痤瘡后增生性瘢痕的療效。結(jié)果顯示皮內(nèi)注射去炎松也有效，但冷凍手術(shù)更顯示出較好的療效。早期治療特別是血管病變，約有85%的瘢痕會有變平的較好反應(yīng)。

有學(xué)者提出用PDL治療增生性瘢痕。Alster TS等研究[20]治療組采用585nm PDL，對照組不治療，結(jié)果顯示兩次治療后觀察到平均72.5%的改善，總體上瘢痕史＜5年的患者臨床療效更好。

國內(nèi)陳強等學(xué)者采用皮膚擴張術(shù)聯(lián)合術(shù)后早期電子線放療治療10例下頜角痤瘡后增生性瘢痕患者，術(shù)后隨訪12～24個月評價療效[21]。結(jié)果10例患者全部完成治療過程，無壞死和切口處瘢痕復(fù)發(fā)等，效果滿意。不良反應(yīng)包括1例術(shù)后血腫。結(jié)論顯示皮膚擴張術(shù)聯(lián)合術(shù)后早期電子線放療是治療痤瘡后增生性瘢痕的有效方法。

同位素32P-磷酸氫鹽溶液，其衰變時僅放出β射線，大部分被皮膚吸收，只剩下小部分具有最大能量的β射線才能達到8mm深度，安全性較好[22]。β射線達到一定強度可以大幅度減少成纖維細胞數(shù)量和功能活動，促進膠原纖維成熟，使瘢痕變平變軟。周紅等研究[22]采用激光磨削后32P敷貼治療面部痤瘡增生性瘢痕。結(jié)果顯示總有效率達97.6%。不良反應(yīng)包括紅斑、輕度水腫、干燥和輕度色素減退。

有文獻資料提出采用5-氟尿嘧啶治療增生性瘢痕，局部注射比局部涂抹更有效[23]。武曉莉等研究[24]采用低濃度5-氟尿嘧啶皮內(nèi)注射、輔以糖皮質(zhì)激素注射治療瘢痕疙瘩，結(jié)果顯示總有效率占97.14%。該研究表明低濃度5-氟尿嘧啶抑制血管增生結(jié)合糖皮質(zhì)激素治療瘢痕疙瘩具有良好的療效。但尚未檢索到單獨用5-氟尿嘧啶治療痤瘡后增生性瘢痕的文章。

淺層X線，對周圍組織的放射性損傷最小，是治療瘢痕疙瘩的最佳放射源。耿建輝等[25]采用手術(shù)切除結(jié)合淺層X線治療瘢痕疙瘩，共納入31例患者，術(shù)后12～24h和24～48h分別給予淺層X線照射治療，隨訪1年進行療效評價。其中治愈26例,治愈率為83.9%，顯效2例（6.5%）,復(fù)發(fā)3例（9.6%）,總有效率為90.4%。結(jié)果顯示手術(shù)切除結(jié)合淺層X線放射治療瘢痕疙瘩的總有效率高,復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，近年來國內(nèi)、外針對痤瘡后遺皮損展開了大量的研究，治療方法也逐步傾向于微創(chuàng)性治療，隨著非剝脫點陣激光、點陣射頻、微針、IPL等方法技術(shù)的不斷完善，新的治療方案也將不斷出現(xiàn)。由于缺少多中心、大樣本、隨機對照臨床試驗的檢驗，其療效和安全性仍需進一步的研究。

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Research progress on the treatment of post-acne lesions

LI Qiao-ling,LI Li
(Department of Dermatovenereology,The West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan,China)

Lesions such as erythema, pigmentation and scars, which are so called post-acne lesions, often occur after the acne is cured.These lesions affect the patient’s appearance and may cause terrible infuence to their life physically and psychologically. The treatment of post-acne lesions is very important.This article reviews the researches on classifcation and treatment progress of post-acne lesions.Kinds of lasers, chemical peeling,injection flling and X-ray therapy are included.

erythema; hyperpigmentation; scar; laser; chemical peel; injection flling; superfacial X-ray

R758.73

A

1008-6455（2016）12-0106-04

2016-07-26

2016-10-28

編輯/張惠娟

李利，女，教授，主任醫(yī)師，法國貝桑松大學(xué)博士畢業(yè)，華西醫(yī)院皮膚科博士生導(dǎo)師；著重于皮膚美容、化妝品評價的研究與臨床工作；E-mail∶lily2058@126.com