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頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后失明1 例報(bào)道

李賽1，張興隆2，周胥淵1，李霞1，魏晶晶2，梁乙艷2

(1.河南三門(mén)峽市第三人民醫(yī)院，河南 三門(mén)峽472000；2.河南三門(mén)峽市黃河醫(yī)院，河南 三門(mén)峽472000)

在許多不同由脊柱外科手術(shù)引起的并發(fā)癥中，術(shù)后失明(postoperative visual loss，POVL)是一罕見(jiàn)卻給患者帶來(lái)災(zāi)難性后果的并發(fā)癥。據(jù)估計(jì)，每100個(gè)脊柱外科手術(shù)中就有1 例發(fā)生術(shù)后視力障礙并發(fā)癥[1]，最近的研究表明，脊柱手術(shù)已取代心臟置換手術(shù)成為POVL發(fā)生的首要原因[2-4]。目前，三個(gè)公認(rèn)的導(dǎo)致POVL發(fā)生的病因分別是缺血性視神經(jīng)病變(ischemic optic neuropathy，ION)，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血栓形成和皮質(zhì)性盲[5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為缺血性視神經(jīng)病變是由全身麻醉而引起的[1]。盡管早在1954年Hollenhorst等[6]首次報(bào)道了脊柱術(shù)后發(fā)生失明的病例，但確切的病因目前仍不清楚[7-8]。手術(shù)前的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、紅細(xì)胞增多癥、吸煙、腎功能衰竭、閉角型青光眼、病態(tài)肥胖癥、動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病和血管壁膠原疾病[9]。術(shù)中發(fā)生ION的危險(xiǎn)因素包括估計(jì)失血量超過(guò)1 000 mL，手術(shù)時(shí)間大于6 h，俯臥體位，低血壓和貧血[10-11]。

1病例介紹

患者張某，男，54 歲，2014年11月因“頸部疼痛2年，加重伴雙上肢麻木疼痛2個(gè)月”來(lái)我院就診?，F(xiàn)病史：患者于2年前在無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)頸部疼痛，休息后癥狀可緩解，隨病史延長(zhǎng)頸部疼痛不適癥狀出現(xiàn)頻率明顯增多，且出現(xiàn)行走踩棉感，不穩(wěn)，雙上肢麻木、疼痛伴精細(xì)運(yùn)動(dòng)差(難于拿花生及系紐扣)，無(wú)低熱、盜汗，無(wú)夜間痛。查體：脊柱無(wú)明顯后凸及側(cè)彎畸形，頸椎生理曲度變直，C4～6棘突旁輕度壓痛。頸椎正常。平乳頭平面以下皮膚感覺(jué)遲鈍，并伴有束帶感。左上肢上臂外側(cè)、前臂背側(cè)、拇指及食指皮膚感覺(jué)減退。Spurling征及臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。肌力：三角肌左/右=4/4級(jí)、肱二頭肌左/右=2/3級(jí)、指屈肌=2/3級(jí)。肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨骨膜反射亢進(jìn)；雙下肢皮膚感覺(jué)及肌力正常；四肢肌肉無(wú)萎縮，肌張力略高；膝反射、跟腱反射亢進(jìn)；髕陣攣陰性，踝陣攣陽(yáng)性；直腿抬高試驗(yàn)、“4”字實(shí)驗(yàn)陰性，霍夫曼征、巴氏征陰性。頸椎MRI：C3～4、C4～5、C5～6椎間盤(pán)突出并同水平面椎管狹窄。于2014年11月10日在全麻下行頸椎后路第3～6節(jié)段單開(kāi)門(mén)減壓、椎管成形、內(nèi)固定術(shù)。麻醉方式：靜脈復(fù)合麻醉，俯臥位。手術(shù)時(shí)間7h。術(shù)中出血1 000 mL，自體血回輸400 mL，濃縮紅細(xì)胞2 U，無(wú)輸血反應(yīng)。術(shù)終全麻清醒3 h候后發(fā)現(xiàn)左眼無(wú)光感，眼球運(yùn)動(dòng)明顯障礙。急診請(qǐng)眼科會(huì)診，查：右眼正常，左眼DO指數(shù)20 cm明確，OS光感，光定位不準(zhǔn)，左眼球結(jié)膜輕度充血，角膜透明，左眼瞳孔4 mm，右眼3 mm，左眼瞳孔直接對(duì)光反射遲鈍，間接對(duì)光反射較好，小瞳孔下見(jiàn)左眼視盤(pán)邊界清，色淡紅，后極部視網(wǎng)膜呈白色水腫，黃斑中心凹呈櫻桃紅(見(jiàn)圖1)，雙眼指測(cè)眼壓Tn，左眼球各方向運(yùn)動(dòng)明顯障礙。行眼底血管造影檢查：左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。給予甲潑尼龍針1 000 mg沖擊治療3 d，5 mg肝素靜滴改善眼部供血，同側(cè)顳淺動(dòng)脈旁注射復(fù)方樟柳堿。此后給予肌注鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子，患者治療5個(gè)月后，左眼視力仍無(wú)任何改善。

圖1　頸椎術(shù)后左眼眼底鏡檢查圖

2討論

根據(jù)缺血部位的差異，可將ION分為前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy，AION)和后部缺血性視神經(jīng)病變(posterior ischemic optic neuropathy，PION)[15]。視盤(pán)水腫和視乳頭周?chē)鹧鏍畛鲅畎橄鄬?duì)性傳入性瞳孔障礙或?qū)夥瓷湎窃缙谘鄣讬z查診斷AION的標(biāo)準(zhǔn)[15]。在PION的早期眼底檢查中相對(duì)性傳入性瞳孔障礙或?qū)夥瓷湎С掷m(xù)性存在，而視盤(pán)蒼白是AION和PION的晚期表現(xiàn)[15]。若只表現(xiàn)為視神經(jīng)蒼白而眼底檢查無(wú)其他表現(xiàn)，這類的ION被定為不典型性ION[15]。在最近的一份研究報(bào)告中，Lee等[11]發(fā)現(xiàn)在麻醉過(guò)程中不存在直接導(dǎo)致ION的確定因素，因?yàn)槁樽砑夹g(shù)無(wú)導(dǎo)致術(shù)中眼睛外部壓力升高的因素，并且繼發(fā)于術(shù)中眼外部壓力升高所導(dǎo)致的POVL通常都有不同的表現(xiàn)[17]。在已報(bào)道的病例中，視網(wǎng)膜動(dòng)脈血栓是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，并伴有視網(wǎng)膜蒼白和眼底典型的“櫻桃紅斑”[1]。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)內(nèi)部數(shù)據(jù)報(bào)道，81%的POVL被診斷為ION，其余為視網(wǎng)膜動(dòng)脈血栓形成，在俯臥位脊柱手術(shù)后發(fā)生POVL的病例占所有報(bào)告病例的67%[14]。

另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素是術(shù)中低血壓和貧血。在本案中，患者術(shù)中全程血壓嚴(yán)格控制在100和120 mm Hg之間。此例患者術(shù)中出血1 000 mL，輸注了一個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，沒(méi)有終末器官灌注不足的表現(xiàn)，如代謝性酸中毒，尿量減少或心電圖改變。這說(shuō)明中等程度的失血并不能導(dǎo)致ION的發(fā)生。盡管Lee等[11]根據(jù)POVL注冊(cè)數(shù)據(jù)得出失血量超過(guò)1 000 mL就有可能導(dǎo)致ION。

眼壓升高也是導(dǎo)致POVL的一個(gè)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。其可以由許多因素所引起，如眼球直接壓力和中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)的增高。前者常由術(shù)中頭部長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)向一側(cè)并保持偏低的位置阻礙靜脈回流所致，后者常由術(shù)中體位異常導(dǎo)致手術(shù)臺(tái)直接壓迫腹部導(dǎo)致回心靜脈回流受阻，導(dǎo)致CVP的增高所致[14]。而我們的患者的頭部在麻醉成功后由梅菲爾德頭架固定，確保眼球不受外界壓力，并將軀體正確地?cái)[放在安德魯斯架上維持中立位。我們特別小心的對(duì)所有壓力區(qū)鋪墊軟枕，術(shù)后患者面部或身體沒(méi)有任何淤血跡象。CVP維持在4～10 mm Hg之間。POVL注冊(cè)數(shù)據(jù)表揭示了手術(shù)時(shí)間與發(fā)生POVL之間的重要關(guān)系(94%情況下花了6 h或更長(zhǎng)時(shí)間)[11]。本患者的手術(shù)時(shí)間為7 h，這可能是導(dǎo)致他發(fā)生POVL的重要因素。

循環(huán)超負(fù)荷也可能導(dǎo)致POVL[17]。在Baig等的回顧性分析中，平均晶體液輸入量超過(guò)9 700 mL的患者其ION的發(fā)病率明顯高于4 600 mL輸入量的患者[12]。而在此之前，學(xué)者們只是強(qiáng)調(diào)低血壓及貧血這兩個(gè)因素而忽略了循環(huán)超負(fù)荷的負(fù)面作用。上述因素是相互關(guān)聯(lián)的，很難獨(dú)立的區(qū)分他們各自的作用[14]。此患者的液體輸注總量為5 000 mL(包括3%生理鹽水1 000 mL)，這可能是一個(gè)額外的風(fēng)險(xiǎn)因素。然而，患者CVP穩(wěn)定的維持在4～10 mm Hg之間，紅細(xì)胞比積(packed cell volume，PCV)略有下降(術(shù)前：41.5%，術(shù)中28.7%，術(shù)后當(dāng)天36.5%，術(shù)后2 d 29.5%)。我們的這個(gè)患者可能由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)并保持俯臥位置(7 h)，失血(1 000 mL)和循環(huán)超負(fù)荷(5 000 mL)導(dǎo)致組織灌注壓力減少(平均動(dòng)脈壓差力和眼內(nèi)壓力)損傷視神經(jīng)從而導(dǎo)致POVL的發(fā)生[13]。

脊柱外科醫(yī)生需特別注意混合因素存在而增加POVL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若為長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，伴隨中等或大量的出血，術(shù)前談話需告知患者有可能發(fā)生這一低概率但非常棘手的并發(fā)癥。高?；颊咴跀[放體位時(shí)，應(yīng)頭部平行或高于心臟水平，軀體保持在一個(gè)中立位置(反向10°的Trendelenberg位置)[18]。術(shù)中維持生命體征的穩(wěn)定并避免發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷。如果術(shù)前預(yù)計(jì)到手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)并且出血量大，應(yīng)用梅菲爾德頭架可以有效的減少眼球的外部壓力。此外，多科室之間的術(shù)前討論、術(shù)后眼科檢查是十分重要的。以盡量避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。也希望和麻醉醫(yī)師一起研究，以便更好地防止這一罕見(jiàn)但是災(zāi)難性的并發(fā)癥。

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短篇

收稿日期：2015-06-01