壽建國，王詩波

(解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州　213003)

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腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣在修復(fù)腓動脈穿支皮瓣切取創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用

壽建國，王詩波

(解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州213003)

摘要：目的探討腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)游離腓動脈穿支皮瓣切取后形成創(chuàng)面的臨床效果。方法12 例手足背部組織缺損患者，其中男8 例，女4 例；年齡24～52 歲，平均42 歲。缺損范圍9 cm×7 cm～10 cm×8 cm。擇期實施腓動脈穿支皮瓣修復(fù)，同期采取腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋由腓動脈穿支皮瓣切取后形成的創(chuàng)面。結(jié)果皮瓣全部成活，隨訪時間6～18個月，平均8個月。皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，創(chuàng)面直接縫合，無需植皮。結(jié)論應(yīng)用腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)游離腓動脈穿支皮瓣切取后所形成的創(chuàng)面，外形美觀。

關(guān)鍵詞：外科皮瓣；顯微技術(shù)；手足部；缺損

對于手足背部皮膚合并有肌腱骨骼外露的患者，臨床多選擇游離皮瓣或前臂、小腿逆行島狀皮瓣修復(fù)，供區(qū)行中厚植皮，影響供區(qū)、前臂或小腿外觀。筆者自2012年3月至2014年3月以腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)切取腓動脈穿支皮瓣后形成的創(chuàng)面12 例，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組12 例，男8 例，女4 例；年齡24～52 歲，平均42 歲。損傷原因：重物壓傷10 例，交通傷2 例。手部3 例，右側(cè)2 例，左側(cè)1 例；足部9 例，右足6 例，左足3 例。合并掌骨、跖骨骨折4 例。其中右手示指近節(jié)、中指中節(jié)及示、中指掌指關(guān)節(jié)處皮膚缺損肌腱外露1 例，右手中、環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)以遠缺損并掌骨外露1 例，左手示、中、環(huán)指自掌指關(guān)節(jié)以遠缺損并掌骨外露1 例；右足背皮膚缺損并趾伸肌腱外露3 例，右足拇趾趾骨近節(jié)以遠并第1、2跖背皮膚缺損肌腱外露1 例，右足自第2、3、4、5跖趾關(guān)節(jié)以遠缺損跖骨外露1 例，右足第1、2趾自跖趾關(guān)節(jié)以遠缺損并跖骨外露1 例。左足背皮膚缺損并趾伸肌腱外露2 例，左足第1、2趾自跖趾關(guān)節(jié)以遠缺損并跖骨外露1 例。缺損范圍為9.0 cm×7.0 cm～10.0 cm×8.0 cm。清創(chuàng)術(shù)后3～7 d手術(shù)，合并骨折一并治療。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計取仰臥位，患側(cè)髖部墊高30°，應(yīng)用超聲多普勒在外踝與腓骨小頭中點周圍2 cm范圍內(nèi)探測腓動脈穿支入皮點。沿腓骨軸線在腓骨小頭下12～14 cm處，再通過該點在其下5～7 cm處為中心在周圍探測腓腸外側(cè)動脈穿支入皮點。在明確穿支入皮點后根據(jù)創(chuàng)面的大小圍繞旋轉(zhuǎn)點設(shè)計皮瓣。

1.2.2皮瓣切取首先切取腓動脈穿支皮瓣。切開后緣，在深筋膜下分離，至小腿后肌間隔解剖腓動脈肌皮穿支，明確后切開皮瓣前緣在深筋膜下分離，兩側(cè)會師即完成腓動脈穿支皮瓣的切取，逆行解剖血管蒂達一定長度。再沿設(shè)計線切開腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣的后緣，在深筋膜下解剖，尋找腓腸外側(cè)動脈穿支入皮點，明確后切開皮瓣的前緣，在深筋膜下分離完成皮瓣的切取。松止血帶觀察皮瓣血運。

1.2.3皮瓣縫合和固定斷蒂后將腓腸動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，鏡下吻合一動兩靜。在手部可選擇指固有動脈或橈動脈深支，靜脈選擇掌背淺靜脈的屬支。在足部選擇跗外側(cè)或內(nèi)側(cè)動脈伴行靜脈，或大隱或小隱靜脈屬支進行吻合。切取后形成的創(chuàng)面，切口邊緣相對上下緣通過深筋膜縫合2～3 針，拉攏打結(jié)，然后旋轉(zhuǎn)腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣覆蓋，縫合皮瓣下置引流。包扎切口，石膏托固定。合并骨折者施以骨折固定。

2結(jié)果

本組12 例皮瓣全部成活，無瘀血、壞死及張力性水皰發(fā)生。經(jīng)6～18個月，平均8個月隨訪，皮瓣質(zhì)地好，供區(qū)直接縫合，外觀滿意。典型病例資料見圖1～4。

圖1左手組織缺損情況圖圖2腓動脈及腓腸外側(cè)動脈圖3手部創(chuàng)面修復(fù)情況圖4供區(qū)關(guān)閉及皮瓣

穿支皮瓣的設(shè)計愈合情況

3討論

3.1皮瓣的選擇由于手足背部皮膚軟組織的解剖特性，損傷后常伴有肌腱骨骼的外露，臨床實施帶蒂皮瓣逆行修復(fù)，在皮瓣轉(zhuǎn)位的軸線上由于皮瓣的無效部分所占比例較大，外形臃腫，且容易發(fā)生皮瓣的遠端部分壞死，而壞死部分正是需要手術(shù)覆蓋的部位。另外，皮瓣通常需跨越腕、踝關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)不同程度的僵硬；而選擇游離皮瓣進行修復(fù)，在小腿切取皮瓣后形成的創(chuàng)面寬度在5 cm以下可直接縫合，而在5 cm以上者采用中厚植皮。供區(qū)創(chuàng)面實施中厚植皮打包，由于打包加壓的力量大小無法準確的估量，常常發(fā)生植皮的壞死或感染，取皮處色素沉著、瘢痕增生、瘙癢等，患者難以接受。而以游離的腓動脈穿支皮瓣修復(fù)手足背部大于5 cm組織缺損，同期在腓動脈皮瓣周圍設(shè)計腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣帶蒂覆蓋由腓動脈穿支皮瓣切取后形成的創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合，無需植皮，效果明顯。

3.2實施該系列穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面有以下優(yōu)點a)將供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，無需行中厚皮片植皮，避免了由于取皮植皮所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，外形美觀。b)設(shè)計的皮瓣相鄰，質(zhì)地相近，厚度適中。c)腓腸外側(cè)動脈穿支入皮點雖然粗細易變，但其穿支均能恒定出現(xiàn)。Beppu等[1]解剖數(shù)據(jù)表明最恒定且粗大的就是腓動脈的比目魚肌皮穿支，出現(xiàn)在腓骨中點上下2 cm范圍內(nèi)，偶爾穿支穿出點會變異，但一般都在腓骨中點上下2 cm，可找到1～2 個穿支；而腓腸外側(cè)動脈穿支入皮點在腓骨頭下12～14 cm靠近后正中線內(nèi)下5～7 cm處。d)手術(shù)切取方便簡單，組織損傷小。腓動脈穿支皮瓣蒂部只是在足母長屈肌或比目魚肌肌內(nèi)進行分離，供區(qū)損傷小。e)對于足背組織的缺損，手術(shù)可在同一麻醉、同一手術(shù)視野內(nèi)進行。f)若腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣由于血管變異或纖細，不足以維持皮瓣的營養(yǎng)，危及皮瓣的成活，這時可順勢向近端探測腓動脈穿支，一般均可在小腿后肌間隔分離發(fā)現(xiàn)2～3 支肌皮穿支，以此為旋轉(zhuǎn)點切取皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面，保證了手術(shù)的順利實施。

3.3該皮瓣不足之處a)不帶有皮神經(jīng)，感覺功能恢復(fù)差。而對于手足背部感覺的恢復(fù)的要求在臨床上相對沒那么嚴格。b)皮瓣切取不宜過大。腓動脈穿支皮瓣切取的寬度范圍大約在8 cm內(nèi)，腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣切取寬度以不超越6 cm為益。超越該寬度在小腿部皮膚不能進行直接縫合，如此就失去了該手術(shù)的優(yōu)點。但僅在此條件下，對于年輕患者由于肌容量比較飽滿，還需在皮下進行淺筋膜的分離甚或切除部分。另外，由于腓動脈穿支皮瓣供養(yǎng)動脈口徑較細，供養(yǎng)面積受到限制，如切取過大范圍的皮瓣容易出現(xiàn)邊緣組織的壞死。由于實施該系列皮瓣治療患者在創(chuàng)面的選擇上有一定的限制，故在臨床的應(yīng)用上有一定的局限性。

3.4解剖基礎(chǔ)腓動脈起自脛后動脈[2]，沿腓骨的后內(nèi)方下行，其上段在比目魚肌深面，下段被足母長屈肌覆蓋。腓動脈起點外徑為3.7 mm，沿途發(fā)數(shù)支弓狀動脈、肌支、腓骨滋養(yǎng)動脈和皮動脈，分布于腓骨、鄰近肌肉和小腿外側(cè)皮膚。腓動脈發(fā)出的小腿外側(cè)皮動脈有兩種類型：a)肌間隙筋膜皮動脈，起始后經(jīng)小腿后肌間隔穿深筋膜淺出。b)肌皮動脈穿支，起始后先穿過比目魚肌或足母長屈肌再經(jīng)小腿后肌間隔淺出，此型為腓動脈穿支皮瓣的主要類型。腓動脈穿支一般同時有自身的伴行靜脈，多數(shù)為兩條。腓腸外側(cè)動脈穿支以腘窩中點與跟腱止點連線為皮瓣軸線，將連線分為6等份，上2～3 段為穿支入皮集中點，距后正中線外側(cè)約2 cm指向腘窩中點略偏外側(cè)為腓腸外側(cè)血管投影。

3.5切取該皮瓣時的注意事項a)檢查受區(qū)情況，主要明確血管的損傷情況，特別是創(chuàng)面周圍動脈的情況。有時為了順應(yīng)血管的吻合，需要將腓動脈穿支皮瓣內(nèi)的動脈與靜脈進行適當(dāng)?shù)姆蛛x。b)穿支皮瓣內(nèi)血管很多情況下與受區(qū)吻合的血管口徑不相匹配，可靈活采用端側(cè)、斜型切面或管腔縮小等方法進行。c)腓動脈穿支皮瓣切取后形成的創(chuàng)面，在相對的切口上下邊緣進行縫合，可有效縮小創(chuàng)面的面積，同時也減少了腓腸外側(cè)動脈覆蓋后縫合的張力，利于皮瓣的成活。d)術(shù)前皮瓣穿支點探測至關(guān)重要，它關(guān)系著手術(shù)能否順利的實施。e)腓腸外側(cè)動脈穿支蒂部的處理。由于該皮瓣是逆行轉(zhuǎn)位后覆蓋創(chuàng)面，在腓腸肌內(nèi)逆行適當(dāng)?shù)挠坞x增加蒂部長度，這樣在皮瓣轉(zhuǎn)位后可有效緩解血管蒂的張力。f)蒂部靜脈較粗但管壁薄，切取時需細心操作。

參考文獻：

[1]Beppu M，Hanel DP，Johnston GH，etal.Tsi TM：The osteocutaneous fibula flap：an anatomic study[J].J Reconstr Microsurg，1992，8(3)：215-223.

[2]任志勇.肢體組織缺損顯微修復(fù)與重建手術(shù)學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004：338-339.

讀者·編者·作者

作者簡介：壽建國(1965- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，213003。

收稿日期：2015-03-17

中圖分類號：R658.3

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1173-03