陳長春，邵川強，趙春成，劉勇

(寶雞市中心醫(yī)院骨二科，陜西 寶雞　721008)

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Ludloff截骨聯(lián)合軟組織手術(shù)治療重度足母外翻

陳長春，邵川強，趙春成，劉勇

(寶雞市中心醫(yī)院骨二科，陜西 寶雞721008)

摘要：目的探討Ludloff截骨聯(lián)合第1跖骨遠端軟組織手術(shù)治療重度足母外翻的臨床療效。方法2013年1月至2015年1月對23 例(26 足)重度足母外翻患者采用Ludloff截骨聯(lián)合第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)囊松解、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮、足母收肌腱切斷治療。測量患足負重X線，采用美國足踝外科協(xié)會Maryland評分方法對患足進行手術(shù)前后評定。結(jié)果本組患者23 例(26 足)，術(shù)后隨訪3～24個月，無截骨不愈合及延遲愈合現(xiàn)象。25 足無疼痛，1足偶有輕微疼痛。術(shù)后Maryland評分，90～100分20 足，80～89分5 足，70～79分1 足，優(yōu)良率95%。結(jié)論Ludloff截骨聯(lián)合第1跖骨遠端軟組織手術(shù)治療重度足母外翻效果顯著，值得推廣。

關(guān)鍵詞：足母外翻；Ludloff截骨；軟組織手術(shù)

足母外翻是一種足部常見畸形，成年女性多見，據(jù)統(tǒng)計，大約有130種手術(shù)方式治療足母外翻[1]。對于重度足母外翻(第1、2跖間角大于等于15°)軟組織重建效果不佳[2-5]需行跖骨的截骨手術(shù)。我們自2013年1月至2015年1月，通過行Ludloff截骨聯(lián)合第1跖骨遠端軟組織手術(shù)治療23 例(26 足)重度足母外翻患者，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共23 例(26 足)，其中男2 例(2 足)，女21 例(24 足)；年齡19～67 歲，平均年齡53.2 歲。左足15 例，右足11 例，其中雙足畸形3 例。合并第2、3跖骨頭壞死或關(guān)節(jié)炎3 例(3 足)，伴有第2、3趾仰趾畸形4 例(5 足)。術(shù)前根據(jù)足負重正位X線片測量足母外翻角(hallux valgus angle ，HVA)26°～52°，平均35.6°，第1、2跖間角(intermetatarsal angl，IMA)16°～24°，平均為18.3°。23 例(26 足)患者均為初次手術(shù)，無類風濕，無疼痛性跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，無明顯的跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

1.2手術(shù)方法所有患者均采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患肢上止血帶，于第1、2跖骨頭間背側(cè)縱行切口，長約3 cm，鈍性分離后，牽開器牽開暴露第1趾蹼間隙。切除足母收肌腱止點0.5～1.0 cm，縱行切開籽骨韌帶，沿第1跖趾關(guān)節(jié)囊縱向用尖刀穿孔多處后，術(shù)者強力內(nèi)翻足母趾至內(nèi)翻20°位置。在外側(cè)軟組織松解術(shù)完成后，將患肢外旋，取第1跖趾關(guān)節(jié)及第l跖骨內(nèi)側(cè)切口，切口向近端延伸到第l跖楔關(guān)節(jié)，長約8 cm。切開皮膚皮下直達關(guān)節(jié)囊，在分離時應(yīng)注意保護位于切口上緣的背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。切除跖趾滑囊，“V”形切開關(guān)節(jié)囊并翻開顯露增生滑囊及跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，切除增生滑囊，除去增生骨贅。觀察跖骨頭關(guān)節(jié)面的退變情況及第1跖楔關(guān)節(jié)活動度。切開跖骨干骨膜，骨膜下剝離顯露跖骨干，用2 個Hohmann拉鉤分別置于第1跖骨干的近端背側(cè)及遠端跖側(cè)，背側(cè)的Hohmann拉鉤可以保護位于背側(cè)的足母長伸肌腱和足背動脈的骨間穿支，而跖側(cè)的Hohmann則對營養(yǎng)跖骨頭的跖動脈起保護作用。從跖骨基底背側(cè)向跖骨干中部跖側(cè)由內(nèi)向外截骨，在未完全截斷時，先用第1枚螺釘固定截骨面，然后完全截斷，再以第1枚螺釘為軸推擠截骨遠端向外旋轉(zhuǎn)糾正增大的第1、2跖骨間角。透視位置滿意后，再用另1枚螺釘行拉力固定。如果仍舊存在不穩(wěn)定，可在兩枚螺釘之間加用1 枚螺釘固定，切除多余骨質(zhì)。沖洗創(chuàng)口，將足母趾輕度內(nèi)翻，切除多余關(guān)節(jié)囊后褥式緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉創(chuàng)口，繃帶包扎，石膏托固定。

本組中4 例(5 足)因第2、3趾為仰趾畸形及跖趾關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中根據(jù)畸形程度行患趾的伸肌腱延長、軟組織松解、屈肌腱移位和跖骨頭頸部截骨(Weil截骨)；3 例(3 足)因第2、3跖骨頭壞死及骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)成形術(shù)(Keller術(shù))；2 例(2 足)因第1跖骨遠端關(guān)節(jié)固角及第1近節(jié)趾骨近端關(guān)節(jié)固角明顯大于正常者，在行改良Ludloff截骨術(shù)后使跖趾關(guān)節(jié)匹配性變差，形成新的畸形，術(shù)中加行Akin截骨術(shù)進行矯正，并用螺釘斜形固定。

1.3術(shù)后處理本組病例平均手術(shù)時間85 min(60～100 min)，平均出血量約30 mL。術(shù)后傷口用多層紗布和繃帶包扎，將足母趾保持在輕度內(nèi)翻位，適當加壓，石膏托固定，術(shù)后2周去除敷料，術(shù)后6周后可用足跟行走，前足不負重。定期拍片復(fù)查，8周后可去除石膏托，逐漸恢復(fù)正?；顒?，恢復(fù)期可讓患者穿舒適較軟的鞋。

2結(jié)果

本組23 例(26 足)均獲得隨訪，隨訪時間3～24個月，所有患者術(shù)后切口均甲級愈合，未發(fā)生截骨不愈合、轉(zhuǎn)移性跖骨痛、足母內(nèi)翻、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。術(shù)后患足負重位X線片外翻角為7°～10°，平均8.5°，較術(shù)前改善24.2°。第1、2跖間角6°～9°，平均7.6，較術(shù)前改善12.5°?；甲阈g(shù)前及術(shù)后功能按美國足踝外科協(xié)會Maryland評分標準評分[6]，90～100分20 足，80～89分5 足，70～79分1 足，優(yōu)良率95%。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1左足應(yīng)力位X線片示圖2術(shù)前左足外觀示左足圖3術(shù)后3個月左足應(yīng)力位圖4術(shù)后3個月左足外觀示

HVA 48°，IMA 17°足母外翻明顯X線片示HVA 13°，IMA 4°切口愈合良好，足外觀滿意

3討論

3.1足母外翻的手術(shù)治療足母外翻畸形是足踝外科常見的疾病，在流行病學上表現(xiàn)出高發(fā)性，其在病因?qū)W上又呈現(xiàn)出多元性[7]保守治療效果不佳，常需手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是矯正畸形，緩解疼痛，重獲關(guān)節(jié)正常功能。手術(shù)治療目前主要有軟組織矯形術(shù)、骨性矯形術(shù)和軟組織矯形結(jié)合截骨術(shù)[8]。目前臨床常用的跖骨截骨術(shù)可分為三類：a)跖骨遠端截骨術(shù)，如開放或閉合Wedge截骨術(shù)、Chevron截骨術(shù)、Mitchel截骨術(shù)等；b)跖骨干截骨術(shù)，如Ludloff截骨術(shù)，Scarf截骨術(shù)等；c)跖骨近端截骨術(shù)，如開放或閉合楔形截骨術(shù)，基底弧形截骨術(shù)等[9]。以上各種截骨術(shù)均有各自的優(yōu)缺點，最終的選擇取決于以下幾個方面，包括手術(shù)操作的復(fù)雜性、術(shù)后恢復(fù)期的長短、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及后遺癥。跖骨遠端截骨術(shù)在跖骨頸的松質(zhì)骨內(nèi)截骨，具有穩(wěn)定性好、愈合迅速、療程短等優(yōu)點，但是具有跖骨短縮的缺點，一般短縮1～2 mm，而Mitchel術(shù)式最為顯著，至少3 mm。并且此術(shù)式矯正畸形能力有限，只適用于輕、中度IMA增大的患者。對于IMA大于15°的重度的足母外翻，多建議選擇遠端軟組織重建同時加跖骨干截骨或跖骨基底截骨的手術(shù)方式[10-11]。跖骨近端截骨術(shù)如各種開放或閉合楔形截骨術(shù)，基底弧形截骨術(shù)雖然矯形能力強，但是操作復(fù)雜，內(nèi)固定困難。

Ludloff截骨術(shù)可以通過調(diào)整截骨面的方向使跖骨頭降低，恢復(fù)足母趾的負重功能，減輕術(shù)前第2、3跖骨頭過度負重后所引起的疼痛，又不致于造成跖骨短縮。而矯形及固定容易、跖骨短縮少被認為是矯正畸形和防止繼發(fā)性損傷的重要因素。從生物力學來講，Ludloff截骨具有較大的矯形能力，可矯正重度的足母外翻，并且一般不造成跖骨短縮[12]。從幾何形態(tài)來看，雖然Ludloff截骨不具有內(nèi)在的穩(wěn)定性，但使用內(nèi)固定之后，其穩(wěn)定性非常好。有研究顯示Ludloff截骨使用2枚螺釘固定可以比新月形截骨使用1 枚螺釘固定力學強度提高82%。Trnka等[13]進行的尸體試驗顯示與其他常用的5種截骨方式比較，Ludloff截骨具有非常好的穩(wěn)定性和堅固程度。在實際操作中Ludolff截骨便于醫(yī)生術(shù)中控制截骨的方向，可重復(fù)性好，同時輔以現(xiàn)代內(nèi)固定技術(shù)，提高了術(shù)后的穩(wěn)定性。

3.2足母外翻的病理變化目前很多學者認為，凡發(fā)生足足母外翻者，在足的解剖上必然有某些缺陷，如足母趾外偏及第1跖骨內(nèi)翻[14]。主要病理變化為足母指外翻、跖趾關(guān)節(jié)半脫位合并骨關(guān)節(jié)炎，第1跖骨內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅形成和足母囊炎，足母內(nèi)收肌及外側(cè)關(guān)節(jié)囊過分緊張，前足橫弓減弱或消失，前足增寬等。桑志成等[15]認為足母外翻足負重時第2、3跖骨頭下壓力增大，第1跖骨頭下壓力明顯外移。張建中等[16]試驗證明Ludloff截骨術(shù)治療足母外翻的結(jié)果是使截骨遠端呈內(nèi)旋，矯正角度越大，內(nèi)旋程度越大。所以當我們把外翻足矯正至正常解剖結(jié)構(gòu)后，第1跖骨頭下壓力增大。本組患者均采用第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)囊松解、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮、足母收肌腱切斷等軟組織手術(shù)，改善了第1趾骨的外翻狀態(tài)[17]并通過Ludloff截骨術(shù)使第1跖骨頭向外向跖側(cè)移位以增加其負重能力，既糾正HVA角、IMA角和跖趾關(guān)節(jié)半脫位又解決了引起足母外翻的骨性和軟組織因素，恢復(fù)前足橫弓，從而降低了第2、3跖骨轉(zhuǎn)移性跖痛的發(fā)生率。術(shù)后2枚螺釘內(nèi)固定增加了截骨面固定的穩(wěn)定性，有助于維持矯形的效果，促使截骨處愈合，這符合足部解剖及力學原理。

3.3Ludloff截骨術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證由于Ludloff截骨聯(lián)合遠端軟組織手術(shù)創(chuàng)傷較大，原則上Ludloff截骨術(shù)適合于糾正重度足母外翻畸形[13]。第1跖骨過小，足部活動性感染，嚴重的神經(jīng)損害或末梢循環(huán)差，嚴重骨質(zhì)疏松，伴有疼痛性跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或明顯的跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者是本截骨術(shù)的禁忌證[19]。

3.4術(shù)中及術(shù)后康復(fù)注意的問題Ludloff截骨術(shù)在臨床運用中需要有較高的手術(shù)技巧和準確性，正確地把握截骨角度和牢固的固定是手術(shù)的關(guān)鍵，一旦失敗，難以補救。所以術(shù)中及術(shù)后康復(fù)中必須注意以下幾點：a)切口稍偏內(nèi)側(cè)注意保護局部皮膚及皮下跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)；b)取除跖骨遠端骨贅時沿矢狀溝以內(nèi)截骨，避免籽骨脫位形成足母內(nèi)翻；c)截骨盡量靠近第1跖骨基底部，較大的松質(zhì)截骨面有利于骨折愈合，更有利于足母外翻畸形的矯正；d)截骨面一定要長，有利于固定和骨愈合；e)術(shù)中牢固固定截骨面，根據(jù)跖骨大小選用合適螺釘，避免跖骨干骨折，必要時可在兩枚螺釘之間加用1 枚螺釘；f)固定術(shù)后用石膏固定，避免引起第1跖骨頭抬高、假關(guān)節(jié)及骨折不愈合導(dǎo)致的矯形失?。籫)術(shù)后定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況，避免過早下床負重；h)在縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊時，不能縫合過緊，應(yīng)足母趾輕度內(nèi)翻的基礎(chǔ)上褥式縫合關(guān)節(jié)囊，并注意足母趾是否存在旋前或旋后畸形，避免因縫合過緊或過度矯正IMA角而引起的醫(yī)源性足母內(nèi)翻。

重度足母外翻是一種非常復(fù)雜的足部疾患，常合并有足部其他畸形，對于其他的畸形，還需要其他的處理才能取得更好的效果。a)對于因第2、3趾為仰趾畸形及跖趾關(guān)節(jié)脫位的患者，術(shù)中應(yīng)根據(jù)畸形程度行患趾的伸肌腱延長、軟組織松解、屈肌腱移位和跖骨頭頸部截骨(Weil截骨)；b)對于因第2、3跖骨頭壞死及嚴重骨性關(guān)節(jié)炎的患者，術(shù)中應(yīng)行關(guān)節(jié)成形術(shù)(Keller術(shù))；c)對于近端或遠端關(guān)節(jié)固角明顯增大的患者，在行Ludloff截骨旋轉(zhuǎn)術(shù)后使跖趾關(guān)節(jié)匹配性變差，形成新的畸形，術(shù)中應(yīng)加行Akin截骨術(shù)進行矯正，并用螺釘斜行固定。

通過對本組患者的隨訪研究，對于重度足母外翻患者，選擇Ludloff截骨配合跖骨遠端軟組織手術(shù)具有愈合快、跖骨短縮少、糾正畸形能力強的優(yōu)點，可以明顯減輕前足的疼痛，恢復(fù)足部的功能。我們認為Ludloff截骨術(shù)配合跖骨遠端軟組織手術(shù)治療重度足母外翻，臨床結(jié)果令人滿意，值得推廣。

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收稿日期：2015-06-26

作者簡介：婁玉健(1981- )，男，主治醫(yī)師，上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，201318。 陳長春(1978- )，男，主治醫(yī)師，寶雞市中心醫(yī)院骨二科，721008。

中圖分類號：R682.1+6

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1129-04