婁玉健，蔡攀，王秀會(huì)，王明輝

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上?！?01318)

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內(nèi)固定治療復(fù)雜中足損傷的臨床分析

婁玉健，蔡攀，王秀會(huì)，王明輝*

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海201318)

摘要：目的回顧性分析復(fù)雜中足損傷的臨床治療，評(píng)價(jià)其臨床療效并總結(jié)治療要點(diǎn)。方法自2010年4月至2015年2月手術(shù)治療19 例復(fù)雜中足損傷患者，其中開(kāi)放性損傷5 例，閉合性損傷14 例，有3 例合并有跖骨、距骨或踝關(guān)節(jié)骨折，手術(shù)方式采用切開(kāi)復(fù)位克氏針、螺釘及接骨板固定。結(jié)果19 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均11.5個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為8～14周，平均約為12周，按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，患足功能平均82分，優(yōu)6 例，良8 例，中4 例，差1 例，優(yōu)良率73.7%。結(jié)論復(fù)雜中足損傷的手術(shù)治療應(yīng)充分了解其功能解剖和創(chuàng)傷病理，而足弓負(fù)重結(jié)構(gòu)重建和軟組織處理是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：中足損傷；內(nèi)固定治療；療效

隨著各種高能量創(chuàng)傷日益增多，復(fù)雜中足損傷在臨床越來(lái)越常見(jiàn)，每年中足損傷發(fā)生率約為1/30 000，占全身骨折的0.4%[1]，中足作為足弓的重要組成部分，在結(jié)構(gòu)上維持足弓形態(tài)，功能上發(fā)揮應(yīng)力傳導(dǎo)和負(fù)重緩沖重要作用。復(fù)雜中足損傷多為復(fù)合損傷，可涉及多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)從而對(duì)足弓的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，預(yù)后往往欠滿意。目前復(fù)雜中足損傷的手術(shù)技術(shù)處理依然具有挑戰(zhàn)性，且臨床報(bào)道的病例數(shù)較少，筆者自2010年4月至2015年2月采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜的中足損傷19 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組19 例，男13 例，女6 例；年齡23～55 歲，平均31.8 歲。開(kāi)放性損傷5 例，閉合性損傷14 例。致傷原因：交通事故傷10 例，高處墜落傷2 例，重物砸傷6 例，運(yùn)動(dòng)傷1 例。有1 例合并距骨骨折，1 例合并多發(fā)跖骨頸骨折，1 例合并踝關(guān)節(jié)骨折。所有患者均行足部正、側(cè)、斜位X線檢查及CT平掃，并進(jìn)行數(shù)字化二維、三維重建。

1.2治療方法本組所有患者均行手術(shù)治療。閉合性損傷急診手法復(fù)位石膏固定，予藥物消腫后行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間為7～12 d，平均9.5 d。

連續(xù)硬膜外麻醉后，首先處理“Lisfranc損傷”，取第1、2跖骨間縱行切口，首先復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)，恢復(fù)其基底部榫樣結(jié)構(gòu)，復(fù)位鉗夾持第2跖骨基底外側(cè)緣和內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣，然后依次復(fù)位第1、3跖跗關(guān)節(jié)，分別行克氏針臨時(shí)固定，透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，依次選用空心螺釘或跨關(guān)節(jié)接骨板進(jìn)行固定，外側(cè)柱無(wú)法自行復(fù)位者行第4、5跖骨間縱行切口，切開(kāi)復(fù)位后行克氏針固定于骰骨。對(duì)于合并楔骨骨折脫位者，向近端延長(zhǎng)背內(nèi)側(cè)切口，復(fù)位后用克氏針、空心螺釘或跨關(guān)節(jié)鋼板固定。舟骨骨折取前內(nèi)側(cè)切口，直視下復(fù)位后用加壓螺釘或跨關(guān)節(jié)鋼板固定。合并骰骨骨折者可延長(zhǎng)背外側(cè)切口，對(duì)于簡(jiǎn)單的移位骰骨骨折用空心螺釘或克氏針固定，明顯短縮的粉碎性骰骨骨折伴脫位者，使用牽開(kāi)器撐開(kāi)間隙，恢復(fù)外側(cè)柱長(zhǎng)度后再行克氏針及鋼板固定。有壓縮缺損的楔骨、舟骨或骰骨骨折均需植骨復(fù)位關(guān)節(jié)面，最大限度地恢復(fù)其解剖形狀。

開(kāi)放性損傷行急診清創(chuàng)復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)，Ⅰ期閉合切口；具體內(nèi)固定手術(shù)方法同上，材料盡量選用克氏針。

1.3術(shù)后處理術(shù)后予石膏托固定踝關(guān)節(jié)于中立位2周保護(hù)軟組織，常規(guī)予抗感染、消腫治療。抬高患肢，鼓勵(lì)患者早期主動(dòng)足趾活動(dòng)功能鍛煉，內(nèi)固定牢固患者術(shù)后2～3周非負(fù)重下關(guān)節(jié)活動(dòng)，6～8周后支具保護(hù)下逐步開(kāi)始部分負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后定期攝片隨訪，根據(jù)X線上骨愈合的情況指導(dǎo)患者負(fù)重訓(xùn)練。內(nèi)固定螺釘及接骨板分別在術(shù)后4～6個(gè)月取出，外側(cè)柱克氏針于術(shù)后6～8周取出。

1.4評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)觀察患足術(shù)后的功能恢復(fù)情況，按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(小于50分)。攝X線片按Myerson標(biāo)準(zhǔn)，第1、2跖骨間內(nèi)側(cè)楔骨和中間楔骨之間的距離小于1 mm，距骨跖骨角小于15°，跖骨在跖背側(cè)面上無(wú)移位，對(duì)是否解剖復(fù)位進(jìn)行評(píng)估。并記錄術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(包括傷口感染、皮膚壞死，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等)。

2結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均11.5個(gè)月。所有病例術(shù)后傷口愈合良好，未發(fā)生傷口感染、皮膚壞死，也未發(fā)現(xiàn)鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間為8～14周，平均約為12周，術(shù)后6個(gè)月，2 例患者行走時(shí)仍有足部酸脹不適感，1 例發(fā)生輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，患足功能評(píng)分平均為82分，其中優(yōu)6 例，良8 例，中4 例，差1 例，優(yōu)良率73.7%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1中足損傷(合并跖骨頸骨折)圖2中足損傷內(nèi)固定術(shù)后圖3術(shù)后8個(gè)月內(nèi)固定取出

術(shù)前正位X線片正位X線片后正位X線片

3討論

中足是一高度適配的關(guān)節(jié)系統(tǒng)，在人類(lèi)站立、行走、奔跑、跳躍等生理活動(dòng)中具有重要的意義。中足重要的韌帶結(jié)構(gòu)多位于跖側(cè)，無(wú)法手術(shù)直視下修復(fù)，因此，對(duì)損傷的骨和韌帶精確地解剖復(fù)位及穩(wěn)定的固定以便讓其在正常的位置上愈合是獲得良好療效的關(guān)鍵。Chiodo根據(jù)中足解剖與負(fù)重特點(diǎn)提出了“三柱理論”[2]，由于堅(jiān)韌的Lisfranc韌帶和第2跖骨基底部榫樣結(jié)構(gòu)的存在，使得中間柱活動(dòng)度最小并且對(duì)維持整個(gè)跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起主要作用，而外側(cè)柱由于限定韌帶較少具有較大活動(dòng)度。

3.1復(fù)雜中足損傷的診斷懷疑中足損傷的患者除了應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的足正位、側(cè)位及斜位X線檢查，必要時(shí)還需行雙側(cè)負(fù)重位X線進(jìn)行對(duì)照。但由于中足諸骨形態(tài)不規(guī)則，解剖關(guān)系復(fù)雜及相互重疊，X線檢查容易造成漏診、誤診，文獻(xiàn)報(bào)道Lisfranc損傷的漏診率可達(dá)15.4%[3]，而Chopart關(guān)節(jié)區(qū)損傷誤診率達(dá)到驚人的41%[4]。多排螺旋CT可多平面多角度評(píng)估骨折塊數(shù)量、骨折移位程度及方向等，從而明顯提高診斷準(zhǔn)確率，這對(duì)制定治療方案及預(yù)后判斷極為重要。本組19 例病例中，行CT掃描發(fā)現(xiàn)了2 例常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)的骰骨骨折，5 例跖骨基底撕脫骨折，3 例楔骨壓縮性骨折及撕脫性骨折。因此，筆者認(rèn)為復(fù)雜中足損傷的診斷應(yīng)充分重視術(shù)前CT掃描和三維重建。

3.2術(shù)前軟組織處理及手術(shù)時(shí)機(jī)復(fù)雜的中足損傷多由相對(duì)高能量暴力所致，軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后感染、皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)較高，因此術(shù)前需要仔細(xì)對(duì)軟組織進(jìn)行評(píng)估和處理。而手術(shù)時(shí)機(jī)主要取決于軟組織損傷程度，閉合損傷者應(yīng)早期手法復(fù)位石膏固定，抬高患肢冷敷并予以脫水消腫藥物治療，待腫脹消退出現(xiàn)皮膚皺褶，一般7～14 d后再考慮手術(shù)。研究證明對(duì)新鮮的跖跗關(guān)節(jié)損傷一般都能獲得比陳舊損傷更為滿意的效果[5]，因此盡量選擇在3周以?xún)?nèi)進(jìn)行手術(shù)。而開(kāi)放性損傷的患者，可急診行清創(chuàng)內(nèi)固定，并爭(zhēng)?、衿诳p合傷口，存在嚴(yán)重軟組織缺損者可用VSD覆蓋創(chuàng)面。本組5 例開(kāi)放性骨折均急診行清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，均Ⅰ期閉合創(chuàng)面，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。

3.3復(fù)雜中足損傷的治療要點(diǎn)復(fù)雜中足損傷常存在“Lisfranc損傷”，而跖跗關(guān)節(jié)是否解剖復(fù)位是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵。根據(jù)三柱損傷理論，中間柱和內(nèi)側(cè)柱的損傷要達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，外側(cè)柱可選擇彈性固定[6-7]。筆者認(rèn)為對(duì)第2跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的處理是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵，通常第2跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后，外側(cè)其他跖骨因韌帶的牽拉也會(huì)隨之復(fù)位，因此我們對(duì)Lisfranc損傷復(fù)位固定的順序建議依次為中間柱、內(nèi)側(cè)柱及外側(cè)柱。具體的內(nèi)固定策略為：首先由內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底部沿Lisfranc韌帶的走行方向置人1枚“Lisfranc螺釘”，然后第1～3跖跗關(guān)節(jié)單純脫位者選擇螺釘固定，單純基底部骨折選擇跨關(guān)節(jié)或不跨關(guān)節(jié)鋼板固定，骨折合并脫位者采用跨關(guān)節(jié)鋼板固定；第4、5跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位通常采用克氏針固定。對(duì)于Lisfranc韌帶損傷的修復(fù)，近年來(lái)有關(guān)于Tightrope和雙Endobutton重建技術(shù)的報(bào)道[8-9]，認(rèn)為該技術(shù)具有符合人體正常生物力學(xué)、適合早期活動(dòng)及無(wú)需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)，然而由于在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，目前尚缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持。

嚴(yán)重的骰骨壓縮骨折及脫位需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，以恢復(fù)骰骨長(zhǎng)度和外形，重建外側(cè)柱結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。由于骰骨脫位后跟骨與第4、5跖骨間距變小，復(fù)位較困難，筆者手術(shù)中使用2根鋼針?lè)謩e穿入第5跖骨和跟骨，通過(guò)牽拔撐開(kāi)其間間隙并用1根鋼針穿過(guò)骰骨中點(diǎn)協(xié)助骰骨復(fù)位，單純的脫位使用螺釘或克氏針跨關(guān)節(jié)固定，縱向骨折使用皮質(zhì)拉力螺釘穿過(guò)骨折面固定。而對(duì)于縱軸方向的壓縮性骨折，骰骨位置及外側(cè)柱長(zhǎng)度恢復(fù)后，取自體或同種異體松質(zhì)骨填充骨缺損，再選用克氏針、螺釘或鋼板固定。

舟骨結(jié)節(jié)撕脫骨塊較大或移位明顯時(shí)需手術(shù)處理，可將足內(nèi)收內(nèi)翻閉合復(fù)位后用克氏針或拉力螺釘進(jìn)行固定。關(guān)節(jié)面移位大于2 mm，短縮超過(guò)3 mm的舟骨體骨折及合并舟骨脫位均應(yīng)手術(shù)治療以恢復(fù)并穩(wěn)定距舟和舟楔關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系。Sangeorzan Ⅰ型和Ⅱ型骨折處理相對(duì)簡(jiǎn)單，通過(guò)對(duì)前足進(jìn)行軸向牽引、跖屈或外展并自背側(cè)擠壓骨塊復(fù)位后根據(jù)骨折特點(diǎn)和粉碎程度選擇克氏針、螺釘或鋼板固定。Ⅲ型骨折因多存在跖外側(cè)骨塊的粉碎，治療較困難，尤其需要注意。筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前通過(guò)三維CT明確“關(guān)鍵骨塊”的大小及位置以決定切口選擇，復(fù)位時(shí)應(yīng)先處理較大的內(nèi)側(cè)關(guān)鍵骨塊并將其固定于楔骨，隨后復(fù)位外側(cè)骨塊，并采用克氏針或跨關(guān)節(jié)鋼板固定。對(duì)于存在明顯骨缺損者，取自體或同種異體骨進(jìn)行骨移植。有研究認(rèn)為，距舟關(guān)節(jié)面的正常解剖對(duì)位無(wú)法恢復(fù)到60%以上，則需行距舟關(guān)節(jié)融合[10]。因此對(duì)某些特別嚴(yán)重的粉碎骨折，也可采用閉合復(fù)位外支架固定維持內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度及力線，為二期行關(guān)節(jié)融合打下基礎(chǔ)。

關(guān)于內(nèi)固定物的選擇一直存在爭(zhēng)議：克氏針固定對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷小，但固定不夠牢固，易松動(dòng)及斷針，適合作為彈性固定；螺釘固定可靠，但會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成一定程度破壞，且對(duì)較粉碎的骨折無(wú)法實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定；跨關(guān)節(jié)鋼板固定不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面造成損傷，且固定堅(jiān)強(qiáng)，但往往軟組織損傷較大[11]。我們的做法是對(duì)于單純關(guān)節(jié)脫位多選擇螺釘固定，而活動(dòng)度相對(duì)較大的如第4、5跖跗關(guān)節(jié)選擇克氏針固定，合并粉碎骨折的關(guān)節(jié)脫位則傾向于跨關(guān)節(jié)鋼板固定，對(duì)于Lisfranc韌帶損傷的修復(fù)仍采用傳統(tǒng)的位置螺釘。根據(jù)骨折脫位的具體特點(diǎn)我們選擇合適的內(nèi)固定物從而取得了良好的療效。

總之，通過(guò)回顧分析我們認(rèn)為復(fù)雜中足損傷的治療仍然具有挑戰(zhàn)性，其手術(shù)治療應(yīng)在充分了解中足功能解剖和創(chuàng)傷病理基礎(chǔ)上適時(shí)進(jìn)行，而足弓負(fù)重結(jié)構(gòu)重建和軟組織處理是手術(shù)治療的關(guān)鍵。由于本組報(bào)道的臨床病例數(shù)較少，仍需長(zhǎng)時(shí)間觀察結(jié)果和進(jìn)一步臨床資料積累。

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收稿日期：2015-03-21

基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委科技項(xiàng)目(PW2014B-26)；*本文

通訊作者：王明輝

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2015)12-1126-04